分娩期妇女的护理（二）课件

分娩期妇女的护理（二）湖南中医药大学

外妇护教研室分娩期妇女的护理（二）湖南中医药大学外妇护教研室1鉴别真假临产产程的分期各产程的护理鉴别真假临产2鉴别真假临产

先兆临产临产鉴别真假临产

先兆临产3先兆临产(threatenedlabor)假临产胎儿下降感见红先兆临产(threatenedlabor)假临产4临产(inlabor)

有规律、逐渐增强的宫缩，持续30s，间歇期由5－6min，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。临产(inlabor)

有规律、逐渐增强的宫缩，持续30s5产程的分期

第一产程第二产程第三产程第四产程总产程(totalstageoflabor)

>24h滞产<3h急产产程的分期

第一产程总产程6第一产程（宫颈扩张期）

定义：从出现规律性宫缩到宫口开全。初产妇

11－12h

经产妇

6－8h第一产程（宫颈扩张期）

定义：从出现规律性宫缩到宫口开全。7临床表现规律宫缩：宫缩由持续约30s，间歇期5－6min，直至宫口开全，持续约1min，间歇约1-2min。宫口扩张：初产妇从仅容纳一指到开全近10cm。胎头下降：胎儿先露部逐渐下降。胎膜破裂（破膜）：胎儿先露部衔接，前羊水囊达到一定压力胎膜自然破裂。疼痛：与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。

临床表现规律宫缩：宫缩由持续约30s，间歇期5－6min，直8第二产程（胎儿娩出期）

定义：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇

1－2h

经产妇

<1h第二产程（胎儿娩出期）

定义：从宫口开全到胎儿娩出。9临床表现宫缩加强：宫缩的强度及频率都达到高峰。胎儿下降及娩出临床表现宫缩加强：宫缩的强度及频率都达到高峰。10胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)：

胎头在宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩

间歇胎头又缩回阴道内。胎头着冠(crowingofhead)：

胎头双顶径越过骨盆出口，

宫缩间歇胎头也不再回缩。

胎头拨露(headvisibleonvulvalga11第三产程（胎盘娩出期）定义：从胎儿娩出到胎盘娩出。约5－15min，不超过30min。

第三产程（胎盘娩出期）定义：从胎儿娩出到胎盘娩出。12临床表现

子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，数分钟后再现宫缩。胎盘娩出及阴道流血：胎盘与子宫壁错位剥离，直至胎盘完全剥离排出。临床表现

子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，数分钟后再现宫13胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向上，宫底上升至脐上；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升，但外露脐带不回缩。胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向14排出方式：胎儿面娩出式母体面娩出式排出方式：胎儿面娩出式15第四产程(产后2小时)学者认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入病房。第四产程(产后2小时)学者认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负16各产程的护理护理评估

可能的护理诊断

预期目标

护理措施

结果评价

各产程的护理护理评估

17护理评估

病史身心状况辅助检查护理评估

病史18病史

一般资料：年龄、身高、体重、营养状况本次妊娠经过：有无高危因素、异常状况及处理既往不良孕产史各产程进展情况、临床表现、有无异常及相关处理。病史

一般资料：年龄、身高、体重、营养状况19身心状况一般情况

产程进展情况

胎儿情况产妇心理状态

疼痛

新生儿评估

身心状况一般情况

产妇心理状态

20一般情况

产妇T、R、P、Bp、身高、体重。一般情况

产妇T、R、P、Bp、身高、体重。21产程进展情况子宫收缩宫口扩张及胎头下降破膜

产程进展情况子宫收缩22子宫收缩

了解宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间，并记录。随产程进展变化。在第三产程，观察宫底下降及宫缩情况。产后1－2h，注意有无宫缩乏力。子宫收缩

了解宫缩频率、强23宫口扩张及胎头下降第一产程宫口扩张分为：

潜伏期（从规律宫缩到宫口扩张3cm）

8h

加速期

（3－4cm）

1.5h

活跃期

最大加速期（4－9cm）2h（3cm－开全）

减速期

（9－10cm）0.5h

4h

宫口扩张及胎头下降第一产程宫口扩张分为：24胎头下降：坐骨棘水平标志为“0”，“－”表示在平面以上，“＋”表示在平面以下。将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。破膜：多在宫口近开全时自然破裂。观察羊水并记录。胎头下降：坐骨棘水平标志为“0”，“－”表示在平面以上，“25胎儿情况动态观察胎心。注意评估胎心率及其变化，与宫缩关系。胎儿情况动态观察胎心。注意评估胎心率及其变化，与宫缩关系。26疼痛询问产妇对分娩时疼痛有无心理准备，是否知道如何应对，目前疼痛部位、程度。评估对疼痛的耐受性。新生儿评估评估新生儿全身状况，测体重、身高、头径，胎头有无产瘤，有无产伤，有无畸形等。全身体格检查Apgar评分疼痛询问产妇对分娩时疼痛有无心理准备，是否知道如何应对，目前27可能的护理诊断焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关。疼痛：与逐渐加强的宫缩有关。有受伤的危险：与分娩可能的软产道损伤如会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。可能的护理诊断焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关。28预期目标1.产妇表示获得有效支持，舒适感增加。2.产妇能积极参与配合分娩过程。3.产妇及新生儿没有产伤。4.产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要

及相应的照顾行为。预期目标1.产妇表示获得有效支持，舒适感增加。29护理措施第一产程第二产程第三产程第四产程护理措施第一产程30第一产程

入院护理心理护理观察生命体征观察产程进展促进舒适第一产程

入院护理31入院护理介绍待产室、产房环境全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中可能发生的问题。外阴剃毛，温开水清洗心理护理入院护理介绍待产室、产房环境心理护理32观察生命体征每4－6h测一次。对血压异常或妊高征病人，酌情增加测量次数，给予相应处理。观察生命体征每4－6h测一次。33观察产程进展

宫缩：用手在腹壁宫底部触诊或胎儿监护仪，连续观察并记录。胎心监护：用胎心听诊器、多普勒或胎儿监护仪。每1－2h听1次胎心，进入活跃期每15－30min听1次，每次达1min,并记录。观察产程进展

宫缩：用手在腹壁宫底部触诊或胎儿监护仪，连续观34常用外电子监护。适用于未破膜、宫口未开者。作用：描记宫缩曲线；描记胎心曲线；显示胎心率及其与宫缩关系。胎儿监护仪

常用外电子监护。适用于未破膜、宫口未开者。胎儿监护仪

35肛查及产程图：宫口开大<3cm，每2－4h一次；>3cm，每1－2h一次。作好记录并绘制产程图。破膜及羊水观察：立即听取胎心并记录破膜时间。观察羊水性状、颜色及流出量。破膜>12h未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。肛查及产程图：宫口开大<3cm，每2－4h一次；>3cm，每36肛查可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、宫颈厚薄、软硬程度。阴道检查肛查可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、宫颈厚薄、软硬37促进舒适环境：安静、舒适饮食：宫缩间歇期摄取清淡营养饮食，以流质或液体为宜。活动与休息：产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室内适当活动。进入活跃期后应在床上休息为主，鼓励左侧卧位。

促进舒适环境：安静、舒适38清洁卫生：协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。排尿：鼓励产妇每2－4h排尿一次。灌肠：初产妇宫口扩张<4cm，经产妇<2cm，利用宫缩间歇期插管。

清洁卫生：协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。39减轻疼痛：鼓励诉说疼痛；告知要有应对准备；采取有效措施如深呼吸、按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时遵医嘱用镇静剂、麻醉药减轻疼痛：鼓励诉说疼痛；告知要有应对准备；采取有效措施如深呼40第二产程

心理护理监测产程指导产妇屏气接产准备接产第二产程

心理护理41心理护理心理护理42监测产程勤听胎心，每5－10min听1次，必要时用胎心监护仪。如胎心确有变异，反应胎儿宫内缺氧严重，应行阴道检查尽快结束分娩。监测产程勤听胎心，每5－10min听1次，必要时用胎心监护仪43指导产妇屏气宫缩时，深吸气屏住，随宫缩如排便样向下屏气用力；宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息。及时反馈，不断纠正。指导产妇屏气宫缩时，深吸气屏住，随宫缩如排便样向下屏气用力；44接产准备初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生准备。待产妇准备物品准备接产者准备接产准备初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生45接产准备初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生准备。待产妇准备物品准备接产者准备接产准备初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张4cm，送至产房作接生46会阴清洁消毒：先用消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部,顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3，会阴及肛门周围；再用温开水冲掉肥皂水；最后用0.1％的苯扎溴铵冲洗。会阴清洁消毒：先用消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部,顺序：大阴唇、47物品准备打开产包，检查用物，按需添加物品，如麻醉用物，新生儿吸痰管、产钳等。新生儿睡床或暖箱。物品准备打开产包，检查用物，按需添加物品，如麻醉用物，新生儿48接产者准备刷手消毒，穿手术衣，戴消毒手套，并给已完成外阴部消毒的待产妇铺消毒单，肛门处用双层无菌巾遮挡。接产者准备刷手消毒，穿手术衣，戴消毒手套，并给已完成外阴部消49接产

人工破膜接产要领接产步骤会阴切开指征脐带绕颈处理接产

人工破膜50人工破膜部分产妇需在接产时人工破膜。注意避免羊水喷至接产者面部。大量羊水湿透无菌区，需更换无菌巾。

人工破膜部分产妇需在接产时人工破膜。注意避免羊水喷至接产者面51接产要领保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕裂的关键。

接产要领保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间52接产步骤当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。步骤：会阴部盖一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩向上内方托压，同时左手向下轻压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇，右手稍放松以免压迫过久造成会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出，接产步骤当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。53左手协助胎头仰伸，此时若宫缩强，嘱产妇哈气解除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头慢慢娩出。以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径一致。然后左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出；继而再上托胎颈，使后肩从会阴前缘娩出。双肩娩出后，方可放松右手，双手协助胎体及下肢娩出。记录胎儿娩出时间。在产妇臀下置一弯盘接血，以计测出血量。

左手协助胎头仰伸，此时若宫缩强，嘱产妇哈气解除腹压，让产妇在54会阴切开指征识别有无会阴撕裂诱因：会阴过紧、水肿、疤痕、胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。术式包括：会阴侧切术、会阴正中切开术会阴切开指征识别有无会阴撕裂诱因：会阴过紧、水肿、疤痕、胎儿55脐带绕颈处理

胎儿娩出有脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带沿肩推下或沿胎头滑出；如绕颈较紧或缠绕2周以上，则用两把止血钳将其一段夹住，从中剪断，松解脐带后再协助胎肩娩出。脐带绕颈处理

胎儿娩出有脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带沿肩56第三产程新生儿护理协助胎盘胎膜娩出并检查检查软产道预防产后出血第三产程新生儿护理57新生儿护理

清理呼吸道：用新生儿吸痰管吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，清理干净后如果新生儿仍未啼哭，可轻拍足底刺激啼哭。Apgar评分：可判断有无新生儿窒息及窒息轻重。出生后1min评分，有缺氧的新生儿应在5min再次评分。新生儿护理

清理呼吸道：用新生儿吸痰管吸除新生儿咽部及鼻腔粘58分娩期妇女的护理（二）课件59脐带处理：胎儿娩出后1－2min断扎。距脐带根部15－20cm处断脐，母体端放入弯盘。用75％酒精擦脐根周围，在距脐根0.5cm处用粗线结扎第一道，再在距脐根1－1.5cm处结扎第二道。在第二道线外0.5cm处剪断，挤净残余血，用2.5%碘酒及75％酒精消毒。再以无菌纱布覆盖包扎。其他方法：气门芯、脐带夹、血管钳。

脐带处理：胎儿娩出后1－2min断扎。距脐带根部15－20c60

一般护理：打足印及拇指印于新生儿病历上；体格检查后系腕带；将新生儿抱给产妇看，让其看清男婴或女婴，尽早接触。一般护理：打足印及拇指印于新生儿病历上；体格检查后系61协助胎盘胎膜娩出并检查

当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并按压，右手轻轻拉脐带，协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口，双手接住胎盘向一个方向旋转并向外