卒中相关性肺炎的诊疗方案

卒中相关性肺炎的诊疗方案卒中相关性肺炎的诊疗方案1目录卒中相关性肺炎的概述卒中相关性肺炎的发生率及病死率卒中相关性肺炎的抗菌治疗目录卒中相关性肺炎的概述2脑卒中为人类三大死亡原因之一脑卒中是神经系统常见和多发病，全世界每年平均脑卒中发病率约200/10万，大约导致550万人死亡1。卒中患者一般由于卧床时间久、住院时间长、年龄偏大等原因，容易并发医院感染、而在所有医院感染中肺部感染最常见且最严重1急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%3卒中相关性肺炎是脑卒中死亡原因之一，发生率为7%-33%1,21.EmsleyHC,HopkinsSJ.2008,7:341-353.2.KatzanIL,CabulRD,HusakSH,etal.Neurology,2003,60:620-625.3.Heuschmann,P.U.etal.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).脑卒中为人类三大死亡原因之一脑卒中是神经系统常见和多发病，全3卒中患者发生呼吸道感染情况更为常见卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection:recentandemergingcocepts.LancetNeurol,2008,7:341-353.卒中患者发生呼吸道感染情况更为常见卒中后呼吸道感染是急性卒中4卒中相关性肺炎的概述卒中相关性肺炎的概述5卒中相关性肺炎的进展2003年德国科隆大学附属医院Hiker教授等首次提出卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识提出SAP指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。2015年英国卒中与血管研究中心制定了最新一版SAP定义和诊断标准共识。建议将卒中急性期所并发的下呼吸道感染统称为SAP，并将SAP的发病时间限定在卒中起病7d之内。HilkerR,etal.Stroke,2003,34:975-981.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志，2010，49：1075-1078.SmithCJ,etal.Stroke,2015,46:2335-2340.卒中相关性肺炎的进展2003年德国科隆大学附属医院Hiker6SAP临床特点表现形式多样：常以吸入肺炎或坠积性肺炎方式起病病原菌多样：G-杆菌为主的混合感染多见，常见的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等临床表现不典型：高龄和隐形误吸者，常为隐蔽的无反应性肺炎或坠积性肺炎病情变化快，易并发肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭病情易反复郭伟等，中华内科杂志，2011，50（3）：191-192.SAP临床特点表现形式多样：常以吸入肺炎或坠积性肺炎方式起病7SAP的危险因素卒中诱导免疫抑制是SAP的重要危险因素。吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，发生率为37%-78%年龄是SAP的独立预测因素，SAP年龄越大，越易发生肺炎基础疾病，如糖尿病是SAP的独立危险因素其他危险因素：性别、卒中严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、以及是否机械通气卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志，2010，49：1075-1078.SAP的危险因素卒中诱导免疫抑制是SAP的重要危险因素。卒中8SAP的病理生理机制误吸理论：卒中患者通常伴有不同程度的意识障碍和吞咽功能障碍，两者是导致误吸的重要因素。卒中后免疫功能障碍：其在SAP的发生中所起到的作用日益受到重视郭伟等，中国卒中杂志，2016，11（4）：324-330.SAP的病理生理机制误吸理论：郭伟等，中国卒中杂志，20169卒中后的吞咽障碍误吸卒中患者吞咽障碍的发生率为37%-78%误吸物不仅为口咽部分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌

物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流的消化液，含有大量病原微生物，引发肺炎隐性吸入这些患者虽然没有剧烈的咳嗽表现，依然存在误吸，需要临床医生高度重视。

郭伟等，中国卒中杂志，2016，11（4）：324-330.卒中后的吞咽障碍误吸郭伟等，中国卒中杂志，2016，11（410荟萃分析显示：

吞咽困难显著增加卒中后肺炎发生率检索Medline,Embase,Pascal及相关的医学网站，1966-2005年关于心血管意外、吞咽困难及肺炎的相关文献，共收集到277篇文献MartinoR,etal.Stroke.2005,36:2756-2763无吞咽障碍有吞咽障碍荟萃分析显示：

吞咽困难显著增加卒中后肺炎发生率检索Medl11MeiselC,etal.NatRevNeurosci，2005，6:775一786通过神经内分泌免疫网络卒中后免疫抑制促发感染MeiselC,etal.NatRevNeuro12SAP的诊断—临床诊断卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：发热≥38℃新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛肺实质体征，和（或）湿罗音外周白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移

卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志，2010,49:1075-1078.SAP的诊断—临床诊断卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进13SAP的诊断—病原学诊断临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养。3种标本分别采用106、104、103CFU／ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志，2010,49:1075-1078.SAP的诊断—病原学诊断临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保14卒中相关性肺炎的发病率及病死率卒中相关性肺炎的发病率及病死率15卒中相关性肺炎(SAP)发病率绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志，2010，49：1075-1078LancetNeurol2008;7:341–53卒中相关性肺炎(SAP)发病率绝大部分患者肺炎发生在卒中1周16我国资料显示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等，中华医院感染学杂志，2007；17:803-804.2004年7月-2006年6月656例急性脑血管意外患者，213例医院感染类型分析，SAP在卒中后感染中占59.2%。感染率(%)我国资料显示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等，17卒中相关性肺炎导致患者死亡率增加卒中相关性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍（26.9%vs.4.4%，P<0.001）Katan

II,etal.Neurology.2003Feb25;60(4):620-5.1991年至1997年，美国一项对纳入14293例卒中相关性肺炎住院患者的死亡率情况分析研究。30天死亡率N=1429330d病死率（%）4.4%vs26.9%，P<0.001卒中相关性肺炎导致患者死亡率增加卒中相关性肺炎的死亡率是未合18急性缺血性卒中患者中肺炎导致死亡率增加Y.-J.Yuetal.

JournalofClinicalNeuroscience33(2016)124–128一项关于934例首次出现急性缺血性卒中的患者的研究，将患者按照有无肺炎出现分成2组，随访3年观察患者的死亡率，结果显示：肺炎增加患者死亡率急性缺血性卒中患者中肺炎导致死亡率增加Y.-J.Yuet19KwanJ,etal.ActaNeurolScand2007:115:331–338卒中后感染患者出院比例远低于未感染患者卒中后感染严重影响患者预后患者比例（%）KwanJ,etal.ActaNeurolScand20卒中相关性肺炎的社会负担Δ=

﹩14836平均住院费用（﹩）﹩6206vs﹩21043卒中后肺炎的发生率为7%-22%是卒中死亡和预后不良的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加Neurology,2007,68(22):1938-43.卒中相关性肺炎的社会负担Δ=﹩14836平均住院费用（﹩）21正确处理卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)可更有效的降低脑卒中并发症的死亡率正确处理卒中相关性肺炎22卒中相关性肺炎的抗菌治疗建议卒中相关性肺炎的抗菌治疗建议23SAP抗菌治疗临床上一旦怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学当地流行病学特点等因素SAP抗菌治疗临床上一旦怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗24SAP病原学特点（1）372份痰液中共分离出：革兰阴性杆菌223例革兰阳性球菌95例真菌54例关于神经外科372名感染SAP的老年患者的研究，收集患者痰液并进行痰培养及药敏试验，分析SAP的病原菌分布及细菌耐药情况。LiuYan,etal.CellBiochemBiophys(2015)71:731–734.细菌分离率（%）SAP病原学特点（1）372份痰液中共分离出：关于神经外科325SAP病原学特点（2）LiuYan,etal.CellBiochemBiophys(2015)71:731–734.检出率（%）SAP主要致病菌为革兰氏阴性菌，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为常见致病菌SAP病原学特点（2）LiuYan,etal.Cel26卒中相关性肺炎常见致病菌对常见抗菌药物的耐药率卒中相关性肺炎常见致病菌对常见抗菌药物的耐药率27铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)汪复等，中国感染与化疗杂志，2015;15(5):401-410.2014年CHINET铜绿假单胞菌的耐药率（%）铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)汪复等，中国感28大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率2014年CHINET大肠埃希菌耐药率（%）耐药率＜8%汪复等，中国感染与化疗杂志，2015;15(5):401-410.大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率2014年CHINET耐29克雷伯菌属对常见抗菌药物的耐药率2014年CHINET克雷伯菌属耐药率（%）耐药率＜17%汪复等，中国感染与化疗杂志，2015;15(5):401-410.克雷伯菌属对常见抗菌药物的耐药率2014年CHINET30耐药率均>50%不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率2014年CHINET中，不动杆菌属(鲍曼占93.0%)对碳青霉烯和三代头孢菌素的耐药率均超过50%汪复等，中国感染与化疗杂志，2015;15(5):401-410.耐药率均>50%不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率2014年CH31头孢哌酮/舒巴坦是唯一总体耐药率低于40%的抗菌药物细菌(株)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南头孢吡肟头孢他啶大肠埃希菌(16511)5.43.40.928.128.8克雷伯菌属(11308)16.113.910.522.629.1肠杆菌属(3418)8.99.54.512.832.8变形杆菌属（1732）2.91.611.49.17.3沙雷菌属（1010）6.84.76.711.38.5柠檬酸杆菌属（644）13.39.28.315.632.9摩根菌属（353）3.22.324.93.411.5铜绿假单胞菌(7471)15.514.426.616.022.9不动杆菌属(8769)37.762.463.464.370.82014年中国CHINET细菌耐药监测：头孢哌酮舒巴坦是唯一对所有常见革兰阴性菌耐药率均低于40%的抗菌药物CHINET2014耐药监测数据头孢哌酮/舒巴坦是唯一总体耐药率低于40%的抗菌药物细菌(株32指南推荐：

SAP经验性抗感染治疗方案可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合治疗甲氧西林敏感的金葡菌广谱青霉素+β-内酰胺酶抑制剂或莫西沙星头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷肺炎链球菌同上流感嗜血杆菌同上抗生素敏感的G-肠杆菌

大肠埃希菌

肺炎克雷伯菌同上同上多耐药病原体

铜绿假单胞菌广谱青霉素+β-内酰胺酶抑制剂或抗假单胞菌头孢类或抗假单胞菌碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（ESBL）同上

不动杆菌舒巴坦制剂MRSA万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺厌氧菌

普雷沃菌、梭状杆菌甲硝唑病情严重或者有脓毒症者抗假单胞菌碳青霉烯类推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略指南推荐：

SAP经验性抗感染治疗方案可能的病原体推荐的抗生33主要β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂对致病菌的抗菌强度比较2015年β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识中对主要酶抑制剂的抗菌作用比较β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识专家组；中华医学杂志.2015,95(48):3887-3894.主要β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂对致病菌的抗菌34对抗SAP常见致病菌的抗菌药物推荐β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识专家组；中华医学杂志.2015,95(48):3887-3894.常见病原菌感染推荐抗菌药物铜绿假单胞