临床护理风险防范课件

临床护理风险防范目录◆何为风险？◆临床护理工作中常见的护理风险及防范？

●风险：即“可能发生的危险”。

——《现代汉语词典》

可理解为：遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性。

●护理风险事件：

是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造

成了伤害或被投诉的事件。++全球患者安全工作现状

根据WHO数据资料显示，住院患者中大约3.7%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%-50%的不良事件被研究者认为是可以通过系统的介入加以避免的。全球患者安全工作现状WHO自上世代纪90年代开始，在全球搜集了大量有关患者的信息，这些数据主要来自于英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家。统计分析显示：美国：3.7%的住院病人导致伤害澳大利亚：16.6%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免英国：10%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免新西兰：12.9%的住院病人导致伤害，其中35%可以避免加拿大：7.5%的住院病人导致伤害，其中约36.9%可以避免

1995年1月至2005年12月最严重的差错事件分类

——美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO)例数差错事件464住院病人自杀455手术部位差错444手术/术后并发症358用药差错269与治疗不及时有关的死亡189病人跌倒138约束状态下病人的死亡121殴打/强奸/杀人109围生期死亡/损伤94输血相关事件67感染相关事件66出走后死亡65失火58麻醉相关事件为什么发生人为错误？●临床护理中常见的护理风险用药风险

医嘱风险

各种管路风险

护理文件书写风险急诊急救风险

标本采集风险

职业暴露风险

风险无处不在一、用药风险

1药物的质量，如瓶口松动、瓶身裂隙、药物浑浊变质等。2药物未在有效期内使用。

3药剂量错误。错误执行医嘱或医嘱有错误而致用药剂量过小或过大；摆药时未认真核对致剂量错误；短时间内输注速度过快导致进入体内的药量过大。

一、用药风险

4药物保存、使用不当。应避光放置使用的药物暴露在日光下，导致变色、药效降低，如硝普钠、对氨基水杨酸钠，要求低温保存的在常温下保存，胰岛素、破伤风血清。

5用错药物。同一病人摆错药、如头孢硫米摆成头孢哌酮；不同病人之间药物用错，如应给甲的药物错给乙用上。

6用药时间错误。延迟用药或提前用药使药效受到影响。如医嘱为地塞米松5毫克输血前静滴，护士在输血后才给。

一、用药风险

7用药途径错误。

8细节重视不足。如甘露醇破损后导致瓶壁有白色污物、一瓶液体多个医嘱标签，易导致病人的疑虑。

9用药过程中观察巡视不及时。药物外渗、续瓶不及时等10药物与医疗用具之间相互作用，如PVC的营养袋对胰岛素的吸附作用，使输入体内的胰岛素的量减少。

用药风险防范

1药品归类管理

药物应归类放置、固定位置、标签明确、定期检查。毒麻限剧药物单独存放并加锁保管。具有高风险的药物如10％氯化钾应小盒放置，再存放于贴有红色醒目标签的大盒内，不单支存放。这样，取用时增加核对次数。各种液体放置的橱柜上分别贴好标签，分别放置。为了保证药物在有效期内使用，病房内备用药物数量应合适；在放置药物时应将新领的药物放在药橱的里侧或原药物的下面，应定期清理。

高危险药物外形相似太危险同品种差异化包装减少差错用药风险防范2严格执行三查七对制度50年代，由我国护理前辈黎秀芳老师经过临床实践总结出的“三查七对”制度和程序在全国推广沿用至今，多年来一直是我国医院的核心制度。这一制度的实行，可以有效的控制用药的风险，很大程度上减少了护理差错的发生，保证了护理质量。

给药五准确

▲药物准确▲剂量准确

▲途径准确

▲时间准确

▲患者准确

用药风险防范3输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅、输液速度是否符合要求，输液部位皮肤组织是否正常。观察患者用药后反应，倾听患者主诉，加强病情观察。

4特殊药物应在瓶身标签上用彩色记号笔注明滴速、时间、剂量等，一目了然，避免出现用药错误。

5加强用药指导，注重病人的感受，做好用药指导。用药风险防范6新药首位护士负责制

护士在处理医嘱时发现为新药医嘱即为首位护士，负责阅读药品说明书，对主要不良反应、配伍禁忌用红笔标出，根据说明书核实医嘱是否准确，必要时与医生联系，负责配伍禁忌，负责新药的使用、观察、记录及不良反应上报，负责组织科内人员学习，避免盲目使用。

新药的概念：凡指本院或本科未使用过的药品。二、医嘱风险

在美国，住院病人所受到的医疗伤害占3.5%，其中用药疏忽或错误占7%，用药错误一般发生在医嘱开立与转录、药品分发、使用过程和病人教育，因此正确执行医嘱是减少差错和医疗纠纷的一个重要环节。二、医嘱风险1医嘱错误

错开医嘱:医生把张三的医嘱给李四开上。非常危险，护士不容易发现。

药名错误：将环磷酰胺开成环磷腺苷剂量错误：西地兰0.4mg误开成0.4，静脉注射；低分子肝素4000单位开成400单位皮下注射。用法错误：静脉滴注误开成肌肉注射，现在电脑医嘱，弹出的对话框选择，错误机会很大。

时间错误：SOS误开成ST。

药名如此相似，前者是抗肿瘤药物，后者是营养心肌类药物。二、医嘱风险2、医嘱缺如

药物治疗缺如：需要进行皮试的药物，未开皮试医嘱，

直接开用药医嘱。治疗措施缺如：导尿不开医嘱，胃肠减压不开医嘱；

3、辅助检查医嘱错误：B超、CT、MR部位错误，检验单项目错误，检验单病人错误。医嘱风险防范

1准确执行医嘱，医嘱不明时要问清，随意篡改或无故不执行医嘱都属于违规行为，发现医嘱有明显的错误，护理人员有权拒绝执行，并向医生提出质疑和申辩。医嘱不明或有疑问时，必须与医生进行沟通。护士在执行医嘱过程中精神要集中，要减少外界的干扰。2及时执行医嘱

先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，以免延误治疗。

3执行需要皮试的药物时，先看皮试结果，有药物过敏试验阳性时，做好标识并严格交接班。

皮试（+）医嘱风险防范4在日常护理行为中不执行口头医嘱，急救时执行口头医嘱，必须复述一遍，医生确认后执行，保留用过的安瓶等，备事后查证，并补记医嘱。

5严格执行医嘱查对制度，各班次及时查对医嘱，及时发现执行医嘱差错或漏执行的医嘱。三、管道的风险

临床上许多病人因治疗需要留置多种管道，护理人员会因识别不清，出现风险。

管道分为：入路管道：

静脉滴注类管:外周静脉管道，锁骨下穿刺留置管，PICC管

其他部位静脉留置针

经口鼻营养管:包括鼻饲管、胃肠营养管、气管插管出路管道：

各种引流管：包括脑室引流管、胸腹腔引流管、盆腔引流管切口部位引流管、胆道引流管，胰腺引流管等，各种尿管各种造瘘管，胃肠减压管等。

管道风险：

管道堵塞、脱出、扭曲、打折、管道折断、引流液倒流。管道风险防范1在管道显著位置粘贴管道标签，便于护士分辨各种管道，进行相应的管理。

2保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位脱出。

3应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液应及时倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。

4注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。

5做好引流液颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。四、护理文件书写风险

1护理记录内容出现粘帖、涂改现象，特别是涉及到数字。2记录不及时、回顾性记录、总结性记录，难免有漏记或错记的情况发生，甚至关键的内容漏写。3记录内容过于简单，千篇一律，不能体现病人的个体差异和疾病的专科特点。

4记录不规范、连贯性差、缺乏科学性和实用性。5患者拒绝某项护理操作后，未能记录，临床上护理记录侧重“记你所做的”，实际上，患者拒绝的某项治疗或护理操作，更应记录，如果因此引发不良后果，护理记录完全可以证明并非医院没有采取措施，而是患者拒绝接受。

6护理记录与医疗记录不一致；特别是体温单的入院时间、入院天数、手术时间、死亡时间等。调查某医院记录单结果如下：表1380份临时医嘱记录单检查结果问题发生数百分比%药物剂量不准确5614.7使用方法错误102.6未签执行时间5614.7执行时间错误256.6药物过敏试验未填结果3810抢救医嘱与特护记录不符215.5表2380份体温单检查结果问题发生数百分比%未按规定时间测量体温脉搏6015.8体温与医生记录不相符30.8体温脉搏与特护记录不符205.3大便次数与特护记录不相符256.6表3245份病历中生命体征观察记录单检查结果问题发生数百分比%病历中无观察记录单3814.6观察项目不全2711未按时观测记录176.9日期错误3514.2表4160份特护记录检查结果问题发生数百分比%重要病情变化记录不详细3220病情观察缺乏连续性1710.6病情记录与医生记录不相符74.4抢救中缺乏病情观察记录1911.9缺乏明确的呼吸心跳停止时间3119.3病人死亡后特护记录未及时入病例53.1出入量总结不准确63.8无日期或日期错误1710.6护理文件书写风险防范病人的维权与我们的自我保护意识

《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、护理记录、化验单等客观病历资料，一旦发生医疗争议时病历将当场封存，无法返修，病历上的每一个字都意味着法律责任，我们要用法律的思维书写护理记录。护理文件书写风险防范1各种记录应及时、准确、真实、客观，不涂改，避免回顾性、总结性记录。

2与医疗记录和其他病历资料保持一致，使用词句不能模棱两可、主观臆断。

3抢救病人后的各种记录应按要求及时补记。4患者拒绝的治疗和护理操作有记录。

5重要的病情变化、阳性体征、重要的护理措施有记录。五、急诊急救风险

急诊的特点是病情复杂、抢救几率大、病情变化快、，变化中交织着多种因素、护理操作频繁，工作预见性难，风险大。

五、急诊急救风险

1延误抢救时间

护理人员缺乏工作经验，对危重病人的病情不能进行准确的评估，不能一次完成相关操作，不能熟练地应用抢救仪器。

2意外事件

坠床、撞伤、窒息，抽搐、酗酒病人由于躁动不安，可导致撞伤、坠床，喉头痉挛、大量咯血，呕吐可导致窒息，急重症病人在诊疗过程、转运过程中可突然出现心跳呼吸骤停。3抢救过程中，口头医嘱多，易出现听错医嘱，而用错药，或重复用药。

五、急诊急救风险

4抢救仪器设备的完好率直接影响抢救质量。抢救仪器故障

如吸引器无力吸引，监护仪测血压、氧饱和度测不出，氧气漏气，洗胃机进出水故障。

5护患关系冲突，急诊护患关系的特点是建立时间短、要求高、矛盾多，护理人员紧张忙乱，家属焦急，情绪激动，护士来不及与病人或家属进行有效的沟通，短时间内不能满足病人的所有需求，导致矛盾或纠纷的发生。

6护理记录中常见的缺陷，对重症病人的护理内容记录不及时、不准确，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。急诊急救风险防范

1对护士进行理论及技能培训，使其熟练掌握专业知识和技能。2妥善安置病人，躁动病人给予床档，大咯血、呕吐病人妥善安置体位，头偏向一侧，床旁备吸引器，保持呼吸道通畅。危重病人及有潜在生命危险的病人，在转运及检查过程中，一定要有医护人员陪同，并要随身携带急救物品。3抢救时，口头医嘱，护士必须复述一遍，特别是药名相似的要多次核对，核对无误后方可执行，并保留空安瓶备查抢救结束后，及时督促医生补开医嘱。

急诊急救风险防范4认真做好抢救药品、物品的管理工作，仪器有专人管理，每周检查一次，每班清点抢救设备和抢救药物，发现仪器有缺损或故障，尽快排除故障，使各种抢救设备100%处于完好备用状态。5提高护患沟通技巧，护士要善于捕捉病人的服务需求，树立以人为本的理念。6各种记录

一定要真实、客观、准确、及时完整，字迹工整，病人拒绝的治疗措施和用药更要记录，并且要病人或家属签字，形成可追溯性的法律证据。六、标本采集风险

血标本采集

1血标本溶血

真空采血管负压过大、抗凝血用力震荡，造成红细胞机械性破坏而溶血。护士采血技术不过硬、穿刺部位不佳等原因，导致组织损伤过多，引起溶血。

2抗凝血标本凝固或有血块

摇匀抗凝剂的方法不准确，抗凝剂比例不准确，采集血量过多或试管过期。

六、标本采集风险3血标本成分改变

血标本放置时间过长，可使血钾升高、血糖下降、血气分析中PH值下降。

采动脉血气误采静脉血送检，都会影响真实结果。

4血标本错误

血标本与检验单上的姓名、床号、住院号不符，护士没有严格执行查对制度。

5采血时间错误

未在病人发热最高时采集或病人应用抗生素时采集，采血量不够，采集后未及时送检，影响培养结果。

六、标本采集风险6操作不规范

长时间捆扎止血带对检验结果有影响，如BUN（尿素氮）在系上止血带80秒后浓度开始下降，120-200秒可下降4%，总胆固醇在系上止血带5分钟后可上升10-15%。

7运动对检验的结果影响

剧烈运动使胰岛素降低，使血清尿酸增高，使肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素等升高。可使ALT、AST、CK等增高。

8药物对检验的结果影响

肾上腺素可使血糖升高，血钙、血磷结果偏低。青霉素、磺胺类药使血清尿酸增高。

六、标本采集风险9饮食对检验的结果影响

高脂餐后甘油三酯是空腹的10多倍，甘油三酯检查最好素食3天，做糖耐量试验的前三天，嘱病人按正常饮食，切不可过量进食碳水化合物。

六、标本采集风险其他标本

痰培养：未指导病人正确漱口及有效咳嗽，导致未采集到痰液，采集的是过多的口水。标本采集风险防范1采血前要严格执行“查对”制度，按采血项目准备试管，检查试管是否破损，试管帽有无松动，要向患者交待采血注意事项，核对无误后进行穿刺。

2正确的采血方法

采集血液时穿刺针须从血管胶塞中心垂直穿刺后再将针头稍稍斜向采血管壁一方，让血流顺着试管壁流下，以防止血流冲击管底造成压力过大破坏血细胞。也不宜太快或剧烈振摇试管，抗凝管采血后须及时上下颠倒180度2-3次，颠倒动作轻缓，禁止用注射器带针将血液打入采血管内，以防溶血。

标本采集风险管防范3准确掌握各种试管的用途

临床常用的真空采血管分为：红头管（含有促凝剂，用于生化，免疫标本）；绿头管（含有肝素抗凝剂，用于检测血粘稠度，环孢素浓度等标本）；紫头管（含有抗凝剂EDTA二钾盐，用于血液常规检测）；蓝头管（含有枸掾酸钠抗凝剂，用于血液凝血功能检测）；黑头管（用于检测血液沉降率）。4指导病人，避免剧烈运动，严格空腹，根据检验内容要求正确控制饮食。七、职业暴露风险意外损伤风险：

由于职业性质和特殊的工作环境，护理人员在工作中有发生锐器损伤的危险，如掰安瓿时划破手指、抽药后回套针帽时刺伤手指；徒手分离针头、处理破碎的安瓿等；注射操作过程中将用过的针头与棉签、输液管混放，以致操作后分类处理时被锐器划伤。七、职业暴露风险生物因素损害的风险

：由于AIDS的蔓延、乙型肝炎和丙型肝炎的患病率明显提高，在物品回收处理以及基础护理和生活护理操作过程中，不可避免的直接或间接接触患者的血液、体液和各种分泌物，从而使临床护士被感染的危险性加大。

七、职业暴露风险化学污染的损害风险

：化疗药物对人体细胞具有一定的毒性。

化学消毒剂的损害：医院使用的消毒剂：甲醛、含氯消毒剂可引起皮炎、鼻炎、哮喘

紫外线照射：消毒时产生的臭氧是眼睛、皮肤和肺最危险的刺激之一；

水银是医院常见且易被忽视的毒性垃圾。医疗用品的水银具有一定的神经和肾毒性。

七、职业暴露风险自我防护意识淡漠

：护士自我防护意识淡薄，未形成良好的习惯和行为也增加各种伤害的危险性。手卫生意识淡薄，上班时戴手链、戒指，手接触到污物后不及时洗手或仅用清水冲洗，下班之前不认真洗手，不能掌握正确的洗手方法。职业暴露风险的防范

1意外伤的防护

各种穿刺针头、刀片、缝针等锐利器械在回收过程中，要小心处理，禁止用双手回套针帽，使用有安全性能的针具、器械，并按操作规程操作，放置在利器盒中，若不慎划破皮肤时，应用肥皂和流动水冲洗并尽量挤出伤口血液，对伤口进行消毒处理、包扎，必要时进行血源性传染病监测给予相应的免疫接种预防，报医院院感科登记备案。

职业暴露风险的防范

2生物因素污染的防护

对乙肝表面抗原阳性及其他传染病者要做好防护，严格终末消毒处理。护理人员进行物品回收、消毒过程中，要严格按照保护性隔离进行操作，患者的体液、血液被视为传染源，在进行可能接触患者血液、体液的各项护理操作时应戴手套，对血清HIV阳性的患者进行操作时应戴双层手套，必要时穿隔离衣做好自身防护。

职业暴露风险的防范3社会心理因素的防护

加强锻炼，增强体质，充分休息，应用六步洗手法勤洗手，增强对传染病的抵抗能力。建立完善的防护管理体系，制定一套包括组织、技术及措施的防护方案。六步洗手法案例分析案例1：

病人入院时医嘱：静脉滴注20%甘露醇125ml，q8h；术后第一天，护士甲按常规输注125ml，经家属提醒后改为250ml；术后第二天，护士乙犯了与护士甲同样的错误，经家属提醒后。当家属提出质疑时，护士回答是按常规剂量执行的，家属不满护士的回答遂投诉。思考为什么会发生如此低级的护理差错？原因分析：

思维定势？责任心不强？风险意识淡薄？根本原因：违反操作常规，没有严格执行查对制度。

案例2：

护士给某肿瘤患者输注一种贵重药物（约4500元/瓶），在插入输液器时，发生整个瓶塞全部挤入瓶中的意外情况，导致药液漏出约1/4。该护士在征得患者及家属同意后，将剩余药液抽出并注入刚输完的同种药瓶中输入（该药每次连续输4瓶）。事后数小时，患者其它家属获悉后，立即向院方提出质疑，继而并引发医疗纠纷。思考：1、为什么会发生这种意外？药品质量问题？护士操作不当？2、意外、纠纷是否可以避免？3、护士的处理方式是否对病人构成危险？4、如何采取恰当的应对措施？感染、药量不足(1)立即停药，并报告主管医生（必须是本院高年资权威医师）、护士长、药师，请示处理办法。（2）封存该药，备检。（3）保障病人安全、及时、准确的给药治疗。案例3

患者高秀英因言语不清、右侧肢体活动乏力到某医院住院，实习护士杜某独自操作，并冒签带教老师的