第二十二章医疗与护理文件的记录邵阳医专欢迎您课件

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第二十二章医疗与护理文件记录

了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。学习目标CompanyLogo学习目标CompanyLogo3第二十二章医疗与护理文件的记录邵阳医专欢迎您课件

基本知识1

基本技能2学习内容技术22-1技术22-2技术22-3技术22-4技术22-5技术22-6CompanyLogo基本知识1基本技能2学习内容技术22-1Compan5什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。CompanyLogo什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的护理文6医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。CompanyLogo医疗与护理文件的书写要求及医疗护理记录必须及时，更不能漏记。7记你所做的做你所写的没有做的不能记录㈡医疗文件的书写要求CompanyLogo记你所做的㈡医疗文件的书写要求CompanyLogo8住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单CompanyLogo住院.出院后病案排列顺序体温单病历首页CompanyLog9用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。技术22-1三测单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏以湖南省标为例CompanyLogo用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。技术22-1三测10填写眉栏项目邵阳医专附属张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2三测单绘制411CompanyLogo填写眉栏项目邵阳医专附属张三心内科5床2007-12-2961140℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制CompanyLogo40℃除手术不写时间外，其余均应写出一律用红墨水笔纵向顶格12体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制CompanyLogo体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“13体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三测单绘制CompanyLogo体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三14脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制CompanyLogo脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻15

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA三测单绘制CompanyLogo呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次16大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊﹢1，1/E三测单绘制CompanyLogo大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测17体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制CompanyLogo体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、用红笔记录药18体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘制CompanyLogo体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘19每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。课后练习CompanyLogo每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三20ThankYou!ThankYou!技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。

长期医嘱

临时医嘱

备用医嘱技术22-2医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容22护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578长期医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。CompanyLogo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1t23临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始临时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。CompanyLogo临时医嘱单姓名陈敏病区内科24

长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.sCompanyLogo长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h备用医嘱根据25护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30流质青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名CompanyLogo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1t26临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。CompanyLogo临时医嘱单姓名陈敏病区内科27

重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。

术后医嘱（转科）处理

当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。CompanyLogo重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时28第二十二章医疗与护理文件的记录邵阳医专欢迎您课件特别护理记录单姓名陈兰病区内科床号3床住院号20071020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉总24小时出入水量8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅CompanyLogo特别护理记录单姓名陈兰病区内科30病室报告………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0转入0手术0分娩0转入0手术0分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功能3级

“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0出院0转出0入院0出院0转出0入院1出院2转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区82007年10月18日第1页CompanyLogo病室报告………………28床孙晓出生0病危131神经系统X线诊断

一、脑血管疾病

的脑血管造影表现

CompanyLogo神经系统X线诊断

一、脑血管疾病

的脑血管造影表现Co32

脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸形、脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等。

其中脑血管意外包括脑出血，蛛网膜下腔出血。而脑血管意外目前主要采用CT、MRI诊断。

脑血管造影是介入治疗的基础。CompanyLogo脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸形、脑血管狭窄及闭塞和脑33㈠脑动脉瘤

颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类，以先天性多见，但在青少年期前很少见，是蛛网膜下腔出血原因之一。多发于颅底基底动脉环的血管分支处。CompanyLogo㈠脑动脉瘤

颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类，以34

病理：

动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增大、破裂、出血、形成血肿、偶尔钙化，血栓形成。CompanyLogo病理：

动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增大、破裂、出血、35

临床：

无症状。

破裂出血时出现脑膜刺激症状，颅内高压，癫痫和颅神经障碍等症状。CompanyLogo临床：

无症状。

破裂出血时出现脑膜刺激症状，颅36

造影表现：

○可显示动脉瘤本身及其位置，大小，形状与脑血管的联系和是否为多发性。

○了解脑血循环情况。

○还可用以判断手术效果和随诊现象。CompanyLogo造影表现：

○可显示动脉瘤本身及其位置，大小，形状与37

⒈瘤体表现：

动脉瘤表现为基底

动脉环分支处囊状造

影剂充填影。

较小、直径多在

１cm以内，有蒂与动

脉相连，轮廓光滑，

密度均匀。CompanyLogo⒈瘤体表现：

动脉瘤表现为基底

动脉环分支处囊状造38CompanyLogoCompanyLogo39CompanyLogoCompanyLogo40

⒉出血征象：

○直接征象：

表现是造影剂外溢，但不多见。

○间接征象：

动脉瘤轮廓

毛糙不平，瘤

体不规则，有

刺状突起。CompanyLogo⒉出血征象：

○直接征象：

表现是造影剂外溢，但41

⒊占位改变：

造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象，提示有出血血肿存在。CompanyLogo⒊占位改变：

造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象，42

⒋血栓形成：

瘤内充盈缺损，也可呈网状或密度不均。如瘤体完全为血栓占据，则不能显示瘤体。CompanyLogo⒋血栓形成：

瘤内充盈缺损，也可呈网状或密度不均。如43介入治疗CompanyLogo介入治疗CompanyLogo44

㈡脑血管畸形

脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或血管瘤。

病因：胚胎期血管丛形成动脉、静脉和毛细血管的正常发育发生障碍，则引起本症。CompanyLogo㈡脑血管畸形

脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或45

病理：

血管畸形是血管在生后仍维持胚胎期的状态。

按血管结构分为动脉、静脉和动静脉畸形几种，以动静脉畸形常见。CompanyLogo病理：

血管畸形是血管在生后仍维持胚胎期的状态。

46

病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血管，近似小动脉或毛细血管的血管团，又借一支或几支扩张迂曲的静脉从血管团导出，进入静脉窦。

病变多起自大脑的皮质血管，特别是大脑前动脉大脑中动脉供血区，以中央沟附近为多见，多在皮质表面。CompanyLogo病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血47

临床：

虽属先天性病变，但青少年期少见。可无症状。

由于病变血管破裂出血，可突然发生偏瘫、昏迷、呕吐。或者有持续性头疼，局限性癫痫等。CompanyLogo临床：

虽属先天性病变，但青少年期少见。可无症状。

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造影表现：

⒈导入动脉几支扩张迂曲的动脉，表现为排列不整的曲张或细小血管丛。

CompanyLogo造影表现：

⒈导入动脉几支扩张迂曲的动脉，表现为49

⒉血管团

①血管粗，纠集松，状如蚯蚓边缘清楚。

②血管细，密集，状如毛线团边缘欠清楚。

③血管更细，分不清血管，表现为斑片状，密度均匀轮廓不清。CompanyLogo⒉血管团

①血管粗，纠集松，状如蚯蚓边缘清楚。50CompanyLogoCompanyLogo51

⒊引流静脉→静脉窦

⒋动静脉同时出现

⒌一般无占位改变。CompanyLogo

⒊引流静脉→静脉窦

⒋动静脉同时出现

⒌一般52CompanyLogoCompanyLogo53CompanyLogoCompanyLogo54脑动静脉瘘CompanyLogo脑动静脉瘘CompanyLogo55

㈢脑血管狭窄和闭塞

●病因：

主要为血栓形成：

①动脉硬化；

②动脉炎（感染性、非感染性）。

其次为栓子：

①先天性心脏病

②风湿性心脏病

③细菌性心内膜炎

CompanyLogo㈢脑血管狭窄和闭塞

●病因：

主要为血栓形成：56●病理：

好发于大脑中动脉和颈段颈内动脉的狭窄和闭塞－－脑梗塞。

●临床：

突发偏瘫、感觉障碍和失语等。CompanyLogo●病理：

好发于大脑中动脉和颈段颈内动脉的狭窄和闭塞－－57

●造影：

大脑中动脉、颈内动脉颈段血管狭窄或中断，侧支循环形成，血流改道。

CompanyLogo●造影：

大脑中动脉、颈内动脉颈段血管狭窄或中断，侧58

○直接征象：

血管狭窄、中断呈笔尖状。CompanyLogo○直接征象：

血管狭窄、中断呈笔尖状。Company59大脑前动脉闭塞CompanyLogo大脑前动脉闭塞CompanyLogo60

○间接征象：

侧支循环

①基底动脉环之间（两侧大脑前交通支之间、前交通支与后交通支之间、椎动脉与颈动脉之间等）

②大脑前、中、后动脉皮质支末梢间交通

③同侧颈内、外动脉之间交通。CompanyLogo○间接征象：

侧支循环

①基底动脉环之间（两侧61

○血流改道：

①颈内动脉闭塞－－颈外动脉迂曲、扩张

②大脑中动脉闭塞－－大脑前动脉、后动脉扩张、迂曲CompanyLogo○血流改道：

①颈内动脉闭塞－－颈外动脉迂曲、扩张62CompanyLogoCompanyLogo63○脑梗塞：

CTMRI有特征性改变CompanyLogo○脑梗塞：

CTMRI有特征性改变CompanyLogo64

二、椎管造影和正常表现

脊髓造影是将造影剂引人脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，是椎管内占位性病变诊断的重要方法之一。CompanyLogo二、椎管造影和正常表现

脊髓造影是将造影剂引人脊65

对比剂：

⒈碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml）

流动慢

⒉非离子化有机碘造影剂如伊索显、欧乃派克、碘必乐等（用量：10-15ml）

流动快

30分钟即吸收CompanyLogo对比剂：

⒈碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml）

66

方法：上行性下行性

体位：不断改变体位达到显影目的

正常造影表现：

造影剂在蛛网膜下腔流动通畅，分布均匀，可以衬托出脊髓、马尾和神经鞘袖轮廓。CompanyLogo方法：上行性下行性

体位：不断改变体位达到显影目67CompanyLogoCompanyLogo68CompanyLogoCompanyLogo69CompanyLogoCompanyLogo70CompanyLogoCompanyLogo71CompanyLogoCompanyLogo72

椎管内外占位性病变的Ｘ线诊断

CompanyLogo椎管内外占位性病变的Ｘ线诊断CompanyLogo73

⒈髓外硬膜内占位性病变：

约占全部椎管肿瘤的70％。大多数为良性病变，以神经鞘瘤和神经纤维瘤最多。常位于蛛网膜下腔。CompanyLogo⒈髓外硬膜内占位性病变：

约占全部椎管肿瘤的70％74

●Ｘ线平片：一般无阳性表现。

●造影所见：

⑴肿瘤造成蛛网膜下腔完全性或不完全性梗阻。

⑵梗阻端呈杯口状或帽样征。

⑶脊髓推向健侧，健侧梗阻端造影剂窄而尖，且低于病侧。CompanyLogo●Ｘ线平片：一般无阳性表现。

●造影所见：

⑴肿75CompanyLogoCompanyLogo76CompanyLogoCompanyLogo77CompanyLogoCompanyLogo78

2.髓外硬膜外占位性病变：

约占全部椎管肿瘤的15%。大多为恶性肿瘤，其中50%为转移瘤。多位于椎管的后、侧方。CompanyLogo2.髓外硬膜外占位性病变：

约占全部椎管肿瘤的1579平片表现：

椎体和相邻骨骼侵蚀性破坏或压迫性萎缩。CompanyLogo平片表现：

椎体和相邻骨骼侵蚀性破坏或压迫性萎缩。Com80

造影所见：

1.病侧蛛网膜下腔造影剂于同侧椎管距离增大（大于2-3mm）。

2.阻塞端造影剂呈

梳齿状或水平截断

3.脊髓、蛛网膜受

压向健侧移位。CompanyLogo造影所见：

81CompanyLogoCompanyLogo82

椎间盘脱出：

1.椎间隙平面硬脊膜受压，可见压迹或充盈缺损。

2.神经鞘袖受压、中断。

3.造影剂流动受阻。CompanyLogo椎间盘脱出