神经外科医疗质量管理及持续改进方案

主题活动：神奇的工具神外医量理持进案医质和安是院命，量理持进是高疗、障疗的根是重的。因，室质小，医总质方和目标定室量理持进方。科质小员院控理组：组：国瑛成：超勇薛云滑廷崔涛晓兰司侠质小职：1、依据质管及管要定制标测标要施效果评、息及核惩等、录控的。、检、价目的情，全馈上，出进及奖办并于室控活记。科质管持改方：、目页脚内容1主题活动：神奇的工具1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切除；（）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU，有颅内压测；（8）高颈或干瘤除；（9）体向术（10）脑室镜的应用，每项一年完成10例以上。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；）坚持以人带科的原页脚内容2主题活动：神奇的工具则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。页脚内容3主题活动：神奇的工具、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。二、病历质量的控制1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙病。（2）病历档时完，在院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。、要达到病历质量目标要求，1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《安徽省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数。）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。4）住院病例严格按照《安徽省住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行页脚内容4主题活动：神奇的工具病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期（8）病历归与病续间。、科每书检评价科记钩。三于90分或出现一次丙受书写。三、认行安好节质质。1、医练制度级医难会抢救制度、、查对基度、临床技级实在日中。页脚内容5主题活动：神奇的工具2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行房，访时应注查房量。（3）难病讨论度：院3天未确诊的病例科讨，全讨论未确的及组织院会，讨论结果以专记录病历。（4）会诊度：会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊4记（5）人，历（6范主（7）手Ⅱ全须页脚内容6主题活动：神奇的工具报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。11）病历写范和理度实客，病的情。断别诊依充检治方理书晰客、、准、时整要重有析整记各师查、救论意，虚假级师下师书的历检修。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。页脚内容7主题活动：神奇的工具（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：1）科室病人的满意率达到98%以上；）出入院诊断符合率95%以上，手术率95%以（3）成率84%以上；4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90以上；6）开展新技术项目1—2项。页脚内容8主题活动：神奇的工具、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜页脚内容9主题活动：神奇的工具病病⑤，（3合率于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配页脚内容10主题活动：神奇的工具，（5于%工。应格。（5），医。、及的。、生1、，3无1室定5。页脚内容11主题活动：神奇的工具、故医事。、（1责（2集住按（3：主病3查。（4并（5时抢（6）对术业（7严页脚内容12主题活动：神奇的工具（8烫（9沟通（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，1）时刻保临渊履”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。）按院感要求控制院内感染的发生率。4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。页脚内容13主题活动：神奇的工具5、信全或。、前