乳房疾病讲稿

乳房疾病1编辑ppt乳房疾病

本章所需掌握内容:乳房的检查方法**

乳房肿块的鉴别诊断要点***急性乳房炎的诊断***

急性乳房炎的预防**急性乳房炎的治疗***

乳腺囊性增生病的诊断***

乳腺囊性增生病的处理**

乳癌的病理分型**

乳癌的临床表现***

乳癌的转移途径***

乳癌的诊断方法***

乳癌的外科治疗原则***

乳癌的预后**2编辑ppt解剖生理概要乳腺有腺叶(15—20)，腺小叶，乳管和腺泡组成，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。乳管靠近开口的1／3段略为膨大。Cooper韧带。乳头，乳晕，外上象限，外下象限，内下象限，内上象限，腋尾部。乳腺是许多内分泌腺的靶器官。

3编辑ppt淋巴结引流：乳房大部份淋巴

腋窝淋巴结

锁骨下淋巴结部份乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴结

锁骨下淋巴结两侧乳房间皮下交通内侧乳房

肋间淋巴管

胸骨旁淋巴结乳房深淋巴网

腹直肌鞘

肝镰状韧带4编辑ppt5编辑ppt腋区淋巴结的三个平面腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结6编辑ppt7编辑ppt8编辑ppt乳房的检查

一．视诊1．一般检查⑴不对称则常是有病变所在。⑵局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。⑷单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌或乳房肉瘤。2．乳头⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶。⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿。⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3．乳房皮肤⑴乳房皮肤红肿――乳房炎症。⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿――炎性乳癌。⑶乳房皮肤“桔皮样”外观――癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。9编辑ppt二．扪诊了解乳房有无肿块及性质。1．乳房检查的顺序：内上→外上→外下→内下→中央（乳头、乳晕）区。2．肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。3．腋窝淋巴结：四组：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。

记录位置、数字、大小、硬度及移动度。10编辑ppt三．特殊检查

1．乳头溢液⑴血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。⑶黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。⑷乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。⑸浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。11编辑ppt2．乳房的X线检查⑴钼靶摄片良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。⑵平板静电摄影：有边缘加强效应。⑶乳管造影：乳管内病变的性质。12编辑ppt3．活组织检查组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。⑴活切病检：有促进癌转移的可能。⑵针吸细胞学检查：80～90％。4．其它⑴液晶热图像：肿瘤的温度高于正常组织。⑵B-US：⑶同位素32P扫描：13编辑ppt急性乳房炎

一．病因除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：1．乳汁淤积①

乳头过小或内陷；②

乳汁过多或吸奶过少；③

乳管不通。2．细菌侵入细菌→沿淋巴管侵入/经乳管侵入。14编辑ppt临床表现可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、WBC十DC升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓。15编辑ppt16编辑ppt17编辑ppt18编辑ppt19编辑ppt切开引流示意20编辑ppt治疗1．停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚5mgTid。2．局部热敷或理疗。3．应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药物全身应用。4．脓肿切口引流：切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿。放射状切口：乳房浅脓肿引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；沟通间隔，充分引流；记清引流条数目。21编辑ppt预防①纠正乳头内陷；②养成良好哺乳牙慣；③尽量排空多余乳汁；④预防乳头损伤；⑤经常清洁乳头；⑥注意婴儿口腔卫生。22编辑ppt乳房囊性增生病

常见于25～40岁。增生发生于：腺管周围伴有大小不等的囊肿形成，腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩

张，小叶实质增生。病因与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。有较多是的流产率，症状与月经周期有关。临床表现1．乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。2．乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬。3．乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。4．有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。23编辑ppt治疗无特殊的方法，但多数在数月～1～2年间可以自行缓解，多不需特殊治疗。中药逍遥散。雄激素、三苯氧胺。上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。24编辑ppt乳房纤维腺瘤

一．病因与雌激素作用活跃有关。18～25岁多发；15％为多发性。

二．临床表现主要是乳房肿块，与月经周期无关。多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。质硬、光滑、活动。有恶变的可能。

三．手术切除，肿块应常规送病检。25编辑ppt乳管内乳头状瘤

一．病理可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。

二．临床表现1．乳头血性溢液：2．局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时。3．可以经乳管造影见有膨大的乳管。

三．处理因有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。1．在出血乳管内插入探针，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。2．年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。3．恶变时行乳癌根治术26编辑ppt乳癌

乳癌是女性最常见的恶性肿瘤。在我国占全身各种恶性肿瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。

一．病因1．发病二个高峰期：45～49岁（更年期）和60～64岁。45～49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。60～64岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。2．E1（雌酮）有明显的致癌作用。E2、E3则有抗癌作用。3．与生育和哺育的关系：未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。27编辑ppt二.病理类型乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。1．非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌润)，早期浸润性小叶癌。此型仍属早期，预后较好。3．浸润性特殊癌包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。4．浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。5．其他罕见癌。28编辑ppt三.转移途径1.局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。以前一途径为多数，根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，腋窝淋巴结转移率约为60％，胸骨旁淋巴结转移率为20％－30％。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。3．血运转移以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。29编辑ppt四.临床表现早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一例，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，皮肤呈“桔皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细跑侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。30编辑ppt乳腺癌橘皮样变31编辑ppt特殊类型乳癌1.炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

32编辑ppt2.乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有搔痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。33编辑ppt特殊形式乳腺癌湿疹样乳腺癌（乳头Paget’sdisease）34编辑ppt炎性乳癌乳房红、肿、增大，无肿块35编辑ppt五.诊断详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核。36编辑ppt乳癌的分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法(1988年修订)。0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0－1NlM0，T2N0－lM0，T3N0M0；Ⅲ期：T0－2N2M0，T3Nl－2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括Ml的任何TN。37编辑ppt六.预防乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防(一级预防)。但重视乳腺癌的早期发现(二级预防)，经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作，要有周密的设计、实施计划及随访，才能收到效果。目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。38编辑ppt七.治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗，后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、I、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。39编辑ppt(一)手术治疗1．乳腺癌根治术手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋下组、腋中组及腋上组三组淋巴结。2．乳腺癌扩大根治术即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。3．乳腺癌改良根治术有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。4．全乳房切除术手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5．保留乳房的乳腺癌切除术手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。