骨质疏松性骨折诊断与治疗课件

主讲人：吴春飞

骨质疏松性骨折诊断与治疗1.主讲人：吴春飞

骨质疏松性骨折1.骨质疏松性骨折诊断与治疗1.骨质疏松性骨折的定义2.流行病学及骨质疏松性骨折的特点3.骨质疏松性骨折的诊断4.骨质疏松性骨折的治疗原则5.

常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗6.骨质疏松性骨折药物治疗7.骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理8.骨质疏松性骨折康复与并发症预防目录目录2.骨质疏松性骨折诊断与治疗1.骨质疏松性骨折的定义目录目录

骨质疏松与骨质疏松性骨折的定义中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10定义1：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现2：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力骨质疏松症以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量(与2008版相比，简化概念)骨质疏松性骨折1低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力2”而发生的骨折，亦称“脆性骨折”(与2008版相比，明确概念)是骨质疏松症的最终结果3.骨质疏松与骨质疏松性骨折的定义中华医学会骨科分会骨骨质疏松性的患病率骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病我国是世界上老年人口绝对数最大的国家。目前60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5％)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1％)骨质疏松症(我国50岁以上人群)流行病学4.骨质疏松性的患病率骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病骨质疏骨质疏松性骨折的患病率骨质疏松性骨折流行病学5.骨质疏松性骨折的患病率骨质疏松性骨折流行病学5.骨质疏松性髋部骨折的患病率1.61倍2.76倍预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期流行病学6.骨质疏松性髋部骨折的患病率1.61倍2.76骨质疏松症整体诊疗率低我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异整体诊治率均较低即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4流行病学7.骨质疏松症整体诊疗率低我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还骨质疏松性骨折危害性极大医疗费用(亿元)12是老年患者致残和致死主要原因之一造成沉重的家庭和社会负担骨质疏松性骨折医疗费用死于各种并发症发生髋部骨折1年内20%致残50%流行病学8.骨质疏松性骨折危害性极大医疗费用(亿元骨质疏松松性骨折是老年患者最常见骨骼疾病2013年IOF报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折1.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102.CurtisJ,etal.JAmMedDirAssoc.2010October;11(8):584–591.流行病学骨折后时间(月)骨质疏松性骨折后易发生再发骨折死亡终身残疾无法独立行走无法独立进行至少一项日常活动9.骨质疏松松性骨折是老年患者最常见骨骼疾病20

骨质疏松性骨折特点中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10特点骨折特点2017年2008年1骨松性骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症1.同左2骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合2.同左第4点3同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大3.同左第5点4骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难4.同左第2点5内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收5.同左第3点6多见于老年人，易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性6.同左7--7.残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命

2017版与2008版指南关于“骨折特点”更新对比10.骨质疏松性骨折特点中华医学会骨科分会骨质疏松骨质疏松及其骨折的发生机制绝经和增龄骨基质胶原分子非酶促交联环境因素遗传因素氧化应激↑糖基化↑骨细胞骨形成↓骨吸收↑↑骨量减少成骨细胞破骨细胞性激素↓VitD缺乏、钙吸收↓PTH↑体力活动↓肌肉质量↓TNF-α、IL-1，6，7，17、PGE2↑GH-IGF轴↓RANKL/OPG↑破骨细胞凋亡↓寿命↑吸收↑骨细胞凋亡↑成骨细胞凋亡↑形成↓骨强度↓、骨脆性↑力学刺激↓跌倒↑骨折新增发生机制11.骨质疏松及其骨折的发生机制绝经和增龄环骨质疏松性骨折的临床表现3421腰背疼痛或全身骨痛，并可伴肌肉痉挛，甚至活动受限疼痛椎体压缩性骨折身高变矮、驼背等脊柱变形脆性骨折，常见部位为椎体，髋部，前臂远端和肱骨近端骨折应重视和关注骨质疏松患者的心理异常心理及生活质量更新中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10临床表现12.骨质疏松性骨折的临床表现3421腰背疼痛或全身骨痛，疼痛椎类型X线CTMRIECT特点&作用确定骨折部位、类型、移位方向和程度对骨折诊断和治疗具有重要价值判断：骨折程度和粉碎情况椎体压缩程度椎体周壁是否完整椎管内的压迫情况鉴别骨折是否愈合判断疼痛责任椎发现隐匿性骨折对鉴别诊断具有重要意义全身骨扫描，适用于：无法行MRI检查排除肿瘤骨转移等骨质疏松性骨折的影像学检查诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-1013.类型X线CTMRIECT确定骨折部位、类型、移位方向和程度判常用骨密度及骨测量方法0102DXA检测骨密度定量CT临床和科研最常用的骨密度测量方法，用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估流行病学研究常用的骨骼评估方法主要测量部位是中轴骨，包括:腰椎和股骨近端在CT设备上，应用已知密度的体模和相应测量分析软件测量骨密度的方法。用于骨质疏松药物疗效观察0304外周骨定量CT定量超声评估绝经后妇女髋部骨折的风险因目前无诊断标准，尚不能用于骨质疏松的诊断及临床药物疗效判断用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断诊断14.常用骨密度及骨测量方法0102DXA检测骨密度定量CT临床和

骨质疏松诊断的金标准：

DXA测量值

诊断标准分级WHO标准差诊断法正常T值≥－1.0SD骨量减少-2.5SD<T值<-1.0SD骨质疏松T值≤-2.5SD严重骨质疏松T值≤-2.5SD，并发生一处或多处骨折

WHO

推荐骨密度诊断标准中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10诊断SD：标准偏差发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症DXA测量骨密度的部位：中轴骨（临床常用L1~L4及髋部）四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标15.骨质疏松诊断的金标准：DXA测量值

骨质疏松性骨折的实验室检查诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、24小时尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析血尿轻链、肿瘤标志物放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等血尿常规肝肾功能血钙血磷碱性磷酸酶等IOF推荐：Ⅰ型骨胶原氨基末端肽（P1NP）Ⅰ型胶原羧基末端肽（S⁃CTX）选择性

检查项目骨转换生化标志物基本检查项目16.骨质疏松性骨折的实验室检查诊断中华医学

骨质疏松性骨折诊疗原则及流程中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10诊断骨折处理疑似骨质疏松性骨折血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶正常确诊为骨质疏松性骨折排除继发性骨质疏松、肿瘤等再骨折预防骨折愈合评估影像学+骨密度等酌情项目异常异常基础措施+药物治疗药效评估17.骨质疏松性骨折诊疗原则及流程中华医学

骨质疏松性骨折治疗原则中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10治疗原则基本原则复位抗骨松治疗固定功能锻炼具体治疗原则如下：治疗强调个体化，可采用非手术或手术治疗具体治疗应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况而定，权衡手术/非手术利弊，做出合理选择多见于老年人，整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重于功能恢复和组织修复18.骨质疏松性骨折治疗原则中华医学会骨科分会骨

常见骨质疏松性骨折的特点及诊断常见骨折诊断类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折特点骨折中最为常见包括股骨颈、股骨转子间骨折最严重、致畸、致残、病死率高、恢复缓慢多为粉碎性骨折愈合后残留畸形&疼痛因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难肱骨头坏死、肩关节脱位/半脱位，诊断临床表现：骨折局部疼痛、身高缩短、驼背、脊柱变形影像学检查：MRI和ECT结合临床表现和影像学可确诊病史体检X线X线CTMRI中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10常见骨折类型：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端19.常见骨质疏松性骨折的特点及诊断常见骨折诊断

常见骨质疏松性骨折的治疗建议常见骨折治疗类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折治疗非手术治疗：卧床、支具手术治疗：PVP、PKP开放手术治疗股骨颈骨折：尽早手术。内固定、人工关节置换术、外固定股骨转子间骨折：闭合/切开复位内固定非手术治疗：手法复位、石膏或小夹板外固定等手术治疗：内固定术/外固定非手术治疗：适用于无移位骨折手术治疗：适用于移位骨折中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10PVP：椎体成形术；PKP：椎体后凸成形术几种常见骨折类型的治疗：手术治疗和非手术治疗20.常见骨质疏松性骨折的治疗建议常见骨折治疗髓外固定：锁定钢板DHS髓内固定：Gamma钉、PFN、PFNA骨质疏松髋部骨折内固定方法常见骨折治疗21.髓外固定：锁定钢板DHSA2.3外侧壁存在，内侧壁可完成较好的支撑经过适当的加压和滑动后骨折稳定，骨折愈合常见骨折治疗22.A2.3外侧壁存在，内侧壁可完成较好的支撑经过适当的加压和同时应用了骨水泥加内侧有支撑，外侧壁虽然有骨折，但是应用了外侧壁保护钢板强技术注入了股骨头内部增加了稳定，避免了切出和钻凿常见骨折治疗23.同时应用了骨水泥加内侧有支撑，外侧壁虽然有骨折，但是应用了外第四代PFNA常见骨折治疗24.第四代PFNA常见骨折治疗24.专家给出了推荐的适应症意见1.骨质疏松严重患者！2.年龄>80岁3.复杂粉碎骨折(内外侧缺失等）4.当你出现复位不良时，预防失败常见骨折治疗25.专家给出了推荐的适应症意见常见骨折治疗25.骨质疏松性骨折诊断与治疗1.骨质疏松性骨折的定义2.流行病学及骨质疏松性骨折的特点3.骨质疏松性骨折的诊断4.骨质疏松性骨折的治疗原则5.

常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗6.骨质疏松性骨折药物治疗7.骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理8.骨质疏松性骨折康复与并发症预防目录目录26.骨质疏松性骨折诊断与治疗1.骨质疏松性骨折的定义目录目录

骨质疏松性骨折药物治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102.中华医学会骨科分会.中华骨科杂志.2008,10(28):875-878更新点2017年2008年1.抗骨质疏松药物按照作用机制分为5大类，且增加维生素K2和中药，去掉锶盐未分类2.新增：干预治疗原则(8点)骨折后抗骨质疏松用药建议3.新增：干预对骨折愈合和内植物影响无4.新增：干预注意事项无2017版与2008版指南“药物治疗”更新对比药物治疗27.骨质疏松性骨折药物治疗中华医学会骨科分会骨防治骨质疏松症主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制药物中药双膦酸盐降钙素雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERMs)RANKL抑制剂(国内尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D及其类似物维生素K2锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂药物治疗药物治疗28.防治骨质疏松症主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制药物中药物降低椎体骨折风险降低非椎体骨折风险降低髋部骨折风险阿仑膦酸钠√√√唑来膦酸√√√利塞膦酸钠√√√RANKL抑制剂√√√降钙素√绝经激素替代治疗√√√雷洛昔芬√√特立帕肽√√活性维生素D√锶盐(雷奈酸锶)√√抗骨质疏松症药物循证医学证据BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.BlackDM，etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.TilyardMW，etal.，NEnglJMed.1992;326(6):357-362通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物新增药物治疗药物治疗29.药物降低椎体降低非椎体降低髋部阿仑膦酸钠√√√唑来膦酸√√√在骨质疏松治疗中

多国指南推荐双膦酸盐为一线治疗2013香港OSHK(香港骨质疏松学会)32012法国HAS(法国国家卫生管理局)22014加拿大SOGC(加拿大妇产科医生协会)42016美国AACE(美国临床内分泌医师学会)12015中国骨质疏松性骨折诊疗指南51.AACE/ACEPostmenopausalOsteoporosisCPG,EndocrPract.2016;22(Suppl4).2.BriotK,etal.JointBoneSpine.2012May;79(3):304-13.3.IpI,etal.HongKongMedJ.2013Apr;19Suppl21-40.4.KhanA,etal.JObstetGynaecolCan.2014Sep;36(9)839-43.5.中国骨科相关专家小组.中华骨与关节外科杂志.2015;8(5):371-375.推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎体、非椎体及髋部骨折的一线药物选择骨质疏松患者一线或优选药物有双膦酸盐(如口服阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐或静脉给药唑来膦酸等)推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸或地诺单抗为高骨折风险患者的初始治疗药物近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物：唑来膦酸5mg一年一次静脉输注唑来膦酸可减少椎体、非椎体及髋部骨折，推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物药物治疗30.在骨质疏松治疗中

临床常用双膦酸盐药物阿仑膦酸钠唑来膦酸利塞膦酸钠伊班膦酸钠依替膦酸二钠氯膦酸二钠适应证绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症增龄性骨质疏松症各种类型骨质疏松症用法口服70mg/周或10mg/日空腹静脉滴注5mg/年口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射2mg/3月口服0.2g/次，每日二次两餐间服用400mg或800mg/次，每日1~2次空腹服用注意及禁忌胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用。不能站立或坐直30min者、肌酐清除率<35ml/min禁用低钙血症者慎用肌酐清除率<35ml/min禁用胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用。不能站立或坐直30min者、肌酐清除率<35ml/min禁用肌酐清除率<35ml/min或血肌酐>5mg/dL(或>442

μmol/L)者禁用肌酐清除率小于35ml/min者、骨软化者禁用肌酐清除率小于35ml/min者、骨软化者禁用更新药物治疗药物治疗31.临床常用双膦酸盐药物阿仑膦酸钠唑来膦双膦酸盐类药物安全性问题双膦酸盐类药物总体安全性较好。但以下几点值得关注药物治疗药物治疗32.双膦酸盐类药物安全性问题双膦酸盐类药物总体安全性较好。但以其它抗骨质疏松症药物降钙素类(鳗鱼降钙素类似物、鲑降钙素)绝经激素治疗(雌/孕激素)选择性雌激素受体调节剂类(雷洛昔芬)甲状旁腺素类似物(特立帕肽)锶盐(雷奈酸锶)12345678抗骨质疏松症药物活性维生素Ｄ及其类似物(α-骨化醇，骨化三醇)维生素Ｋ类(四烯甲萘醌)RANKL抑制剂(迪诺塞麦)新增肿瘤风险警告连续使用不超过3个月定期监测患者血钙和尿钙静脉血栓风险、心脑血管严重不良反应警告。仅用于无法使用其他药物的严重骨质疏松症动物实验骨肉瘤发生治疗时间不超过24个月停药后序贯抗骨吸收药静脉栓塞风险子宫内膜癌、乳腺癌、心血管病疾病、血栓、体质量增加风险维生素K2同型物，提高骨量抑制RANKL与其受体RANK结合，降低骨吸收药物治疗药物治疗33.其它抗骨质疏松症药物绝经激素治疗选择性雌抗骨质疏松症药物的选择新增双膦酸盐(口服)双膦酸盐(静脉)迪诺塞麦特立帕肽雌激素/SERMs降钙素中药首选广抗骨折谱药物√√√

低/中度骨折风险（年轻的绝经后妇女、骨密度低但无骨折史）√口服不能耐受/禁忌/依从性欠佳√√√高骨折风险（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）√√√仅椎体骨折高风险√新发骨折伴疼痛√改善临床症候√药物治疗药物治疗34.抗骨质疏松症药物的选择新增双

药物治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10药物分类用药建议基础药物：钙剂、维生素D钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程抗骨质疏松药物药物：不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物抑制骨吸收类药物：双膦酸盐类SERMs降钙素类雌激素双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸钠SERMs：选择性雌激素受体调节剂降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用促骨形成类药物rhPTH1⁃34：促进骨形成活性维生素D类骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充维生素K类四烯甲萘醌中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等治疗药物的分类和用药建议药物治疗35.药物治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.

骨质疏松性骨折药物治疗原则药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10治疗原则骨折后，钙剂、维生素D使用早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加

钙剂：推荐1000mg/d(与2008版有区别)；维生素D：推荐800IU/d骨折前，药物使用2.已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药3.未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗骨折后，药物使用4.规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响5.骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议骨折的制动患者6.降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短时间(3个月)使用围绝经期骨折患者7.更年期症状(血管舒缩症状)明显者，可选用雌激素；无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs)长期干预，提高依从性8.抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药物依从性药物治疗36.骨质疏松性骨折药物治疗原则药物干预中华

双膦酸盐类和促骨形成类药物药物治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10双膦酸盐类药物双膦酸盐+钙+维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效口服药物禁用于反流性食管炎/卧床患者静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，因此建议同时选用非甾类抗炎药物5~7d肌酐清除率<35ml/min患者，禁用此类药物促骨形成药物符合以下条件推荐使用：已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨松性骨折患者，应停用原药，选用促骨形成类药物65岁以上女性骨松性椎体骨折且BMD低于-2.5SD绝经后女性多次发生椎体/髋部骨折患者运用双膦酸盐后仍发生骨松性骨折患者多发性骨质疏松性骨折患者药物治疗37.双膦酸盐类和促骨形成类药物药物治疗中

干预治疗对骨折愈合和内植物影响药物治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10双膦酸盐类BPs药物骨折后，使用BPs骨痂增大矿化增加，但未见骨折延迟愈合骨折内固定手术后，使用BPs抑制骨量进一步丢失提高内固定物稳定性降低内固定移位发生率髋部骨折人工关节置换术后，使用BPs提高髋部骨量减少假体周围骨丢失降低假体松动发生率促骨形成药物骨折后，使用PTH促进骨折区骨痂形成椎体骨折内固定手术后，使用PTH提高椎体骨量降低椎弓根螺钉松动的发生率药物治疗38.干预治疗对骨折愈合和内植物影响药物治疗

药物治疗的注意事项药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10用药后应定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合、临床症状改善以及再骨折预防实施情况等疗效评价：短期：骨转换指标长期：DXA测定BMD双膦酸盐类：3~5年后，根据BTMs、再骨折风险等决定“继续用药”或“停药观察”rhPTH1⁃34：不超过2年雌激素和生物制剂类药物：一旦停药，应序贯其它治疗确定治疗无效患者，IOF提出3点药物转换原则：转换为更强效的同类型抗骨吸收的药物口服转换为注射剂型药物抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物随访&评估药物转换干预疗程药物治疗39.