慢性病工作计划范文

慢性病工作计划年最新范文慢性病工作方案年最新范文7篇

如何预备慢性病工作方案年最新?快来看看吧。光阴快速，一刺眼就过去了，我们又将接触新的学问，学习新的技能，积累新的阅历，是时候开头写方案了。信任大家又在为写方案犯愁了吧?下面是我收集整理的慢性病工作方案年最新范文，盼望对大家有所关心。

慢性病工作方案年最新范文（篇1）

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的____，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造____性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，对本镇全部≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作____，由____分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，对本镇全部≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和____率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术____，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，____各种危急因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线____率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施方案

建立慢病工作____；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防____工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术____。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，（必要求临床会诊并填要会诊记录）准时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理____。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的`方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健____活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

根据《高血压防治基层有用规范》、《__高血压防治指南》、《__糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖____状况和药物规范治疗状况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。

２、各村卫生室要制定内部的工作____，工作流程和质量____等规章____，加强自我检查。

慢性病工作方案年最新范文（篇2）

一、同学防肥胖工作

（一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对同学家长，开展同学合理养分的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣扬掩盖面，提高肥胖危害知晓度。

（二）加强体育熬炼，关心肥胖同学增加体质。仔细上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导同学科学熬炼。仔细____做好广播操，上好体育活动课，提高同学对体育熬炼的爱好，培育同学养成良好的熬炼习惯。

（三）加强肥胖监测，把握同学肥胖发生状况。定期对同学进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解同学肥胖发生总体状况，建立超重或肥胖同学档案，作为肥胖干预的重点对象。

（四）加强家校沟通，指导家长落实协作工作。对肥胖同学或有肥胖趋势的同学要准时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为同学供应养分均衡的膳食，并督促同学适量运动。家长与学校相互协作，共同____同学体重。

（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖同学或有肥胖趋势的同学，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加同学活动量，合理膳食，乐观关心同学____体重，增加体质。

二、同学防龋齿工作

（一）提高熟悉，________儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生____列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6—14岁。龋病已严峻影响中学校生的身体健康，__已将中学校生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有方案地开展同学口腔疾病综合防治，加强同学口腔健康教育，培育良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防相宜技术，对改善中学校生口腔健康状况，提高同学口腔健康水__具有重要意义。

（二）仔细____，落实龋病防治措施。一是在学校开展集体刷牙培训，使同学把握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期____对同学进行龋齿检查，对查出的龋病患者准时进行填充治疗。三有条件的并在同学、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟爱护漆防龋工作。

（三）广泛开展教育宣扬，普及龋病防治学问。大力普及牙病防治学问，使学校老师、同学及家庭真正了解龋齿对同学身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，乐观主动参加防治工作。

慢性病工作方案年最新范文（篇3）

随着经济的进展，人们生活方式的转变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严峻影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。

为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺当完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。依据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20__年慢病管理工作方案：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施方案

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防掌握工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发觉高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集具体的病史，关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群实行群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治学问宣扬刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病学问讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

根据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时根据慢病建档动态管理状况、随访管理开展状况、双向转诊执行状况、35岁首诊血压开展状况、就诊者的满足度等，慢病学问知晓率、相关危急行为的转变率及慢性病的药物规范治疗状况，综合评估。

慢性病工作方案年最新范文（篇4）

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严峻耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际状况，特制定本方案：

一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压特别的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测状况及门诊病历、门诊日志登记状况进行日常督导，发觉问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋便利门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，便利就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：

1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）

2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、掌握、预后和预防掌握效果、卫生决策、科学讨论供应数据支持。

四、加强死亡报卡的管理

要求临床医生对发生我院院内的全部死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。

五、加强就诊患者的宣教

切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣扬日、11月14日国际糖尿病宣扬日等健康宣扬活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防学问健康讲座，向广阔居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治学问，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了爱护伞。

慢性病工作方案年最新范文（篇5）

随着生活方式的转变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。依据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定20__年糖尿病、高血压病防治管理工作方案。

一、工作目标

1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理学问，使村医能够娴熟把握糖尿病、高血压病的管理学问，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者准时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，准时录入。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。

3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。

4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和掌握率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。

5、高危人群防治学问知晓率达80%

6、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价。

7、依据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数乐观的开展慢病工作。

二、糖尿病、高血压病的管理

1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发觉糖尿病、高血压病患者。

2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将全部信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。

3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集具体的病史，并进行必要的体格和试验室检查，依据《国家基本公共卫生服务规范》20__版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。

(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危险状况，如消失血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为转变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发特别状况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊状况。

(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。

(4)询问患者疾病状况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。

(5)了解患者服药状况。

三、分类干预

1、对血糖、血压掌握满足,空腹血糖值7.0mmol/L、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。

2、对第一次消失空腹血糖掌握不满足，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从状况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。

3、对连续两次消失空腹血糖、血压掌握不满足或药物不良反应难以掌握以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊状况。

4、对全部的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者消失哪些特别时应马上就诊。

四、健康体检

1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。详细内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。

五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预

1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。根据糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。

2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关学问及危急因素的了解，赐予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

六、一般人群的健康促进

依据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞其转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减糖尿病、高血压病的发生。

1、在镇及各村设健康教育宣扬栏并有糖尿病、高血压病防治学问宣扬专栏。制作糖尿病、高血压病防治学问宣扬单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣扬日询问活动发放。

2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治学问的宣扬资料。开展免费测血压、血糖活动。

七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理

根据社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。

八、培训

根据《国家基本公共卫生服务规范》20__版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。

九、评估

过程评估

糖尿病、高血压病建档动态管理状况，糖尿病、高血压病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，就诊者的满足度等。

效果评估

糖尿病、高血压病防治学问知晓率，糖尿病、高血压病相关危急行为的转变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压掌握状况和药物规范治疗状况。

十、督导和考核

1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核看法准时反馈到被检村卫生站，以便准时改进工作。

2、考核指标

1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率

2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率

3、参与培训及培训合格率

4、辖区内糖尿病、高血压病防治学问知晓率

5、糖尿病患、高血压病者生活方式转变率

6、糖尿病、高血压病掌握率

7.各种活动的记录和归档状况

慢性病工作方案年最新范文（篇6）

为了落实镇乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。联系我村实际状况，特制定本方案：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测四次血压和血糖。

2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达100%，糖尿病发觉登记率应达100%以上。

4.高血压、糖尿病的上报资料精确     、完整、准时。

（二）详细措施

1、设专人负责社区各项慢病防治工作。

2、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测四次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。

3、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发觉登记率达100%，糖尿病达100%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。

4、把握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本状况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。

5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

6、根据慢性病防治要求，准时、精确     、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

7、根据各类慢病防治的需要，乐观开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

20__年1月1日

慢性病工作方案年最新范文（篇7）

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干估计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，