胸腔积液总论课件

胸腔积液总论Pleuraleffusion1编辑版ppt胸腔积液总论Pleuraleffusion1编辑版ppt胸膜腔功能减少肺与胸壁的摩擦肺的机械保护和支持负压调节心肺功能肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性肺水肿的25%由胸膜吸收)2编辑版ppt胸膜腔功能减少肺与胸壁的摩擦2编辑版ppt胸膜腔两层胸膜并不相互接触脏层胸膜无神经纤维3编辑版ppt胸膜腔两层胸膜并不相互接触3编辑版ppt胸腔内压胸腔内压肺弹性回缩力功能残气位–5CMH2O肺总量位-30CMH20肺顺应性下降,胸腔负压增加立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增加0.5,而两肺肺泡内压相同.肺内通气顺序上肺区先进后出,下肺区后进先出,4编辑版ppt胸腔内压胸腔内压肺弹性回缩力4编辑版ppt胸水形成传统正常人胸腔内有3～15ml液体，人体每天胸膜腔可有0.5～1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。新论壁层胸膜缓慢产生，经壁层胸膜间皮间2-12UM小孔，直接引流入淋巴管。每日100-200。脏层胸膜对胸水产生吸收不起作用。正常胸水0.3ml/kg,低渗,交换量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h由胸膜腔尖顶区壁层胸膜产生胸膜腔基底区横膈纵膈壁层胸膜重吸收淋巴管微孔单向活作用胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水5编辑版ppt胸水形成传统正常人胸腔内有3～15ml液体，人体每天胸膜胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。6编辑版ppt胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；6编辑版p机制胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图34胸腔积液与吸收的机制7编辑版ppt机制胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图34胸腔积液与病因学8编辑版ppt病因学8编辑版ppt一、胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻9编辑版ppt一、胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭9编辑版ppt二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）10编辑版ppt二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）10编辑版三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿11编辑版ppt三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症11编辑版ppt四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常12编辑版ppt四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞12编辑版ppt五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸13编辑版ppt五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂13编辑版ppt病因恶性45CHF12感染22结核10细菌9病毒1真菌<1脓胸1寄生虫<1肺栓3肝变2胶原1其它514编辑版ppt病因恶性4514编辑版pptFrequencyIntheUSPleuraleffusionaffects1.3millionindividualseachyearcongestiveheartfailure,500,000;bacterialpneumonia,300,000(uncomplicated,270,000;complicated,30,000);malignancy,200,000pulmonaryembolus,150,000;cirrhosiswithascites,50,000pancreatitis,20,000collagenvasculardisease,6,000andtuberculosis,2,500.15编辑版pptFrequencyIntheUSPleuraleffTransudativepleuraleffusion

Congestiveheartfailure(mostcommontransudativeeffusion)

Hepaticcirrhosiswithandwithoutascites

Nephroticsyndrome

Peritonealdialysis/continuousambulatoryperitoneal

dialysis

Hypoproteinemia(eg,severestarvation)

Glomerulonephritis

Superiorvenacavaobstruction

Fontanprocedure

Urinothorax

16编辑版pptTransudativepleuraleffusion

Exudativepleuraleffusion

Malignantdisorders-Metastaticdiseasetothepleuraorlungs,primarylungcancer,mesothelioma,Kaposisarcoma,lymphoma,leukemia

Infectiousdiseases-Bacterial,fungal,parasitic,andviralinfections;infectionwithatypicalorganismssuchasMycoplasma,Rickettsiae,Chlamydia,Legionella

GIdiseasesandconditions-Pancreaticdisease(acuteorchronicdisease,pseudocyst,pancreaticabscess),Whippledisease,intraabdominalabscess(eg,subphrenic,intrasplenic,intrahepatic),esophagealperforation(spontaneous/iatrogenic),abdominalsurgery,diaphragmatichernia,endoscopicvaricealsclerotherapy

Collagenvasculardiseases-Rheumatoidarthritis,systemiclupuserythematosus,drug-inducedlupussyndrome(procainamide,hydralazine,quinidine,isoniazid,phenytoin,tetracycline,penicillin,chlorpromazine),immunoblasticlymphadenopathy(angioimmunoblasticlymphadenopathy),Sj鰃rensyndrome,familialMediterraneanfever,Churg-Strausssyndrome,Wegenergranulomatosis

Benignasbestoseffusion

Meigssyndrome-Benignsolidovarianneoplasmassociatedwithascitesandpleuraleffusion

Drug-inducedprimarypleuraldisease-Nitrofurantoin,dantrolene,methysergide,bromocriptine,amiodarone,procarbazine,methotrexate,ergonovine,ergotamine,oxprenolol,maleate,practolol,minoxidil,bleomycin,interleukin-2,propylthiouracil,isotretinoin,metronidazole,mitomycin

Injuryaftercardiacsurgery(Dresslersyndrome)-Injuryreportedaftercardiacsurgery,pacemakerimplantation,myocardialinfarction,bluntchesttrauma,angioplasty

Uremicpleuritis

Yellownailsyndrome

Rupturedectopicpregnancy

Electricalburns17编辑版pptExudativepleuraleffusionpleuralfluidwithexudativeortransudativecharacteristicsPulmonaryembolism

Hypothyroidism

Diuresedtransudate

Pericardialdisease(inflammatoryorconstrictive)

Atelectasis

Trappedlung(usuallyaborderlineexudate)

Sarcoidosis(usuallyanexudate)

Amyloidosis

Miscellaneousconditions

Hemothorax

Followingcoronaryarterybypassgraftsurgery

Afterlungorlivertransplant

Milkofcalciumpleuraleffusion-Colloidalsuspensionofprecipitatedcalciumsalts

Acuterespiratorydistresssyndrome

Systemiccholesterolemboli

Iatrogenicmisplacementoflinesortubesintothemediastinumorthepleuralspace-Insertionorreinsertionofpercutaneouscentralvenouscatheter,infusionofenteralformulathroughmisplacednasogastricornasoentericfeedingtubes,translumbaraortography

Radiationpleuritis

Necrotizingsarcoidgranulomatosis

Ovarianhyperstimulationsyndrome

Postpartumpleuraleffusion(immediateordelayed)

Ruptureofasiliconebagmammaryprosthesis

Ruptureofabenigngermcelltumorintothepleuralspace(eg,benignmediastinalteratoma)

Syphilis

Echinococcosis18编辑版pptpleuralfluidwithexudativeo症状19编辑版ppt症状19编辑版pptDyspneaDyspneaisthemostcommonclinicalsymptomatpresentation.Itindicatesalargeeffusion(usuallynot<500mL).Itisreportedtooccurin50%ofpatientswithmalignantpleuraleffusions.However,otherfactors(eg,underlyinglungdisease,cardiacdysfunction,anemia)alsomaycontributetothedevelopmentofdyspnea.20编辑版pptDyspneaDyspneaisthemostcomChestpainChestpainmaybemildorsevere;ittypicallyisdescribedassharporstabbing,isexacerbatedwithdeepinspiration,andispleuritic.Painmaybelocalizedtothechestwallorreferredtotheipsilateralshoulderorupperabdomen(frequentlyseenwithmalignantmesothelioma),usuallybecauseofdiaphragmaticinvolvement.Itoftendiminishesinintensityasthepleuraleffusionincreasesinsize.Chestpainsignifiespleuralirritation,whichcanaidinthediagnosisofthecauseoftheeffusion,sincemosttransudativeeffusionsdonotcausedirectpleuralirritation.21编辑版pptChestpainChestpainmaybemi检查22编辑版ppt检查22编辑版ppt诊断性胸腔穿刺除非<10mm/CHF/双侧积液23编辑版ppt诊断性胸腔穿刺除非<10mm/CHF/双侧积液23编辑版外观漏出液透明清亮，不凝固，比重<1.016～1.018;渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。尿味是尿素胸;血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。浑浊胸水离心后上清液沉清,可能是脓性;混浊可能是乳糜性24编辑版ppt外观漏出液透明清亮，不凝固，比重<1.016～1.018;渗pHPH<7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致肺炎旁积液pH<7.２0，需引流恶性pH<7.２0，提示细胞阳性率高，胸膜硬化可能无效，预后差。25编辑版pptpHPH<7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤25编辑版p葡萄糖漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；<3.35mmol/L恶性、类风关及结核性、化脓性胸腔积液。风湿（＜１．６）＼化脓（＜０．６）最低肿瘤很少降低下降提示累及广泛。26编辑版ppt葡萄糖漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；26编辑版ppt蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。27编辑版ppt蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量3细胞漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；28编辑版ppt细胞漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细红细胞胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血胸：瘤1.11，非特异性0.82，TB0.629编辑版ppt红细胞胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性细胞学结核性胸液淋巴细胞80-100%，小淋为主，少数为间皮，中性粒少。肝硬化同腹水，以细胞成份少为特点，可见少量淋巴间皮SLE偶狼瘊细胞，少量炎症间皮细胞系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞恶性腺癌占80%，鳞癌2-3%，其它乳腺纵隔淋巴瘤，间皮瘤30编辑版ppt细胞学结核性胸液淋巴细胞80-100%，小淋为主，少数为间细胞学间皮细胞大量有肿瘤，肺梗，CT病，漏出液多见>5%不会是结核结核性胸液中常低于1％。31编辑版ppt细胞学间皮细胞大量有肿瘤，肺梗，CT病，漏出液多见31编辑版中性粒>50%,提示胸膜急性炎症肺炎旁、胰腺炎、肺栓塞中８０％中性粒占优，而肿瘤仅１６％，结核０％。32编辑版ppt中性粒>50%,提示胸膜急性炎症32编辑版ppt嗜酸细胞寄生虫感染或结缔组织病时常增多占10-20%以上>5%血气胸，肺梗，过後性疾病炎症，反复抽水，霉菌，石棉肺，药物性恶性肿瘤亦是常见原因（２４％嗜酸性积液）33编辑版ppt嗜酸细胞寄生虫感染或结缔组织病时常增多占10-20%以上33淋巴细胞淋巴细胞为主提示慢性炎症，９４％为结核性或恶性；结核病90-95%，>75%常为结核其它：＞0.5肿瘤，淋巴瘤，慢性感染，类风关，黄甲S，结节病，乳糜胸34编辑版ppt淋巴细胞淋巴细胞为主提示慢性炎症，９４％为结核性或恶性；结核病原胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。35编辑版ppt病原胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。35编辑版ppt病原学除脓胸，胸水不查TBＴＢ培养阳性率２５－５０％，涂片１０－２０％36编辑版ppt病原学除脓胸，胸水不查TB36编辑版ppt细胞学恶性阳性率60%转移性腺癌70%,间皮瘤10%鳞癌20%淋巴瘤25-50%,肉瘤25%流式细胞仪37编辑版ppt细胞学恶性阳性率60%37编辑版ppt酶LDH胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。LDH含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，LDH>

500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。ＬＤＨ进行性增加提示炎症加重，否则不必积极检查．38编辑版ppt酶LDH胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎CEA恶性胸液中CEA水平升高较血清早且显著。＞20ng/ml,胸液/血浆＞1，应疑及恶性有认为胸液CEA特异性90%，敏感性＜40%39编辑版pptCEA恶性胸液中CEA水平升高较血清早且显著。39编辑版pp铁蛋白恶性胸液中铁蛋白含量增高40编辑版ppt铁蛋白恶性胸液中铁蛋白含量增高40编辑版ppt腺苷脱氨酶（ADA）TB＞50%敏感性94%，特异性能0.90＜45%排除结核性的敏感性和特异性100%41编辑版ppt腺苷脱氨酶（ADA）TB＞50%敏感性94%，特异性能胸液淀粉酶食道破裂，急性胰腺炎，恶性肿瘤等。42编辑版ppt胸液淀粉酶食道破裂，急性胰腺炎，恶性肿瘤等。42编辑版ppt免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90％，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。43编辑版ppt免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜活检胸膜活检针AbramsCope两种鉴别有无肿瘤（阳性率39－75%,57%）及判定胸膜肉芽肿性病变（结核性70－80%,75%）有一定帮助。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。44编辑版ppt胸膜活检胸膜活检针AbramsCope两种44编辑版p胸膜活检肉芽肿患者95%是结核性其它原因真菌，结节病类风关45编辑版ppt胸膜活检肉芽肿患者95%是结核性45编辑版pptFOB有咳嗽咯血肺内病变者46编辑版pptFOB有咳嗽咯血肺内病变者46编辑版ppt胸腔镜病因诊断率95.4%恶性积液诊断率93－96%47编辑版ppt胸腔镜病因诊断率95.4%47编辑版ppt超声检查48编辑版ppt超声检查48编辑版ppt49编辑版ppt49编辑版ppt渗出液与漏出液的鉴别外观凝固性比重1.01625%误差蛋白定量2.5-3.010%误差Rivalta渗出液占60%漏出液30.8%40%误差细胞数100-500PH糖感染、风湿性积液尤低50编辑版ppt渗出液与漏出液的鉴别外观50编辑版ppt渗出液与漏出液是诊断第一步如是漏出液，排除CHF、肝硬化、肺栓塞，无需更多检查，CHF不必抽胸水。51编辑版ppt渗出液与漏出液是诊断第一步51编辑版pptLight标准1972年1.胸液LDH>正常血清上限之2/32.胸液LDH/血清LDH＞0.63.胸液蛋白/血清蛋白＞0.51个或以上则为渗出液,鉴定渗出液98%的敏感,83%特异(漏出液可能误为渗出)52编辑版pptLight标准1972年1.胸液LDH>正常血清上限之2/其它标准Roth标准胸水白蛋白－血清蛋白＜1.2g/dlHamm&Valdes胸水胆固醇＞55mg/dlMeiset胸水胆红素/血清胆红素＞0.6渗出液53编辑版ppt其它标准Roth标准胸水白蛋白－血清蛋白＜1.2g/dl5渗出性胸液1结核性胸膜炎2癌性胸膜炎:肺癌,胸膜间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤3肺炎伴发胸膜炎4化脓性胸膜炎5肺吸虫肠膜炎6结缔组织病胸膜炎：风湿,类风湿,SLE7乳糜性胸膜炎:结核丝虫,外伤,纵隔瘤,淋巴瘤8胆固醇性胸膜炎:结核糖尿病,梅毒,癌瘤

54编辑版ppt渗出性胸液1结核性胸膜炎54编辑版ppt漏出性胸液1左心衰竭2肝硬化3肾功能衰竭4低蛋白血症55编辑版ppt漏出性胸液1左心衰竭55编辑版ppt一侧肺野密度增高1一侧全肺不张2一侧全肺肺炎3广泛胸膜增厚肺硬变4弥漫性间皮瘤5巨大良性瘤畸胎瘤6损毁肺并胸膜增厚56编辑版ppt一侧肺野密度增高1一侧全肺不张56编辑版pptExtrapleuralsign原因ExpandingRiblesionsMetastasisCallousFracturewithHemorrhagePlasmacytoma浆细胞瘤NeurofibromaMesothelioma间皮瘤Plumbage57编辑版pptExtrapleuralsign原因Expanding左侧胸水特殊原因uniqueconsiderationsforleftsidedpleuraleffusion:DissectingAneurysmofAortaEsophagealruptureSplenicdiseasePericarditisLVaneurysmInternalmammaryartery58编辑版ppt左侧胸水特殊原因uniqueconsiderations气胸液气胸59编辑版ppt气胸液气胸59编辑版pptX线上鉴别积液性质时应注意

1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般量不多。

2.横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移。

3.肺内病灶

4.肺不张和肿块

5.纵隔是否增宽

6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭。

7.胸膜结节阴