胺碘酮的临床应用课件整理

胺碘酮的临床应用36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生I类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室徐州医学院心血管病研究所王向东心律失常的药物治疗胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ类抗心律失常药物1962年在比利时合成,作为扩冠药物/1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药/1985年FDA批准1990年证明可安全用于M、HF病例的心律失常1976年起临床应用,30余年历史第一个10年逐步走向低谷:剂量应用过大,副反应重,发生率高第二个10年再认识和再评价:CAST研究对|c类药物的否定其他AA药物不尽人意一第三个10年成重要和多选药:大量循证医学证实胺碘酮安全而强效“场”本为物理学概念。物理学中把某个物理量在空间的一个区域内的分布称为“场”。如果将“场”移植到作文教学中，我认为，写作中相互关联、相互作用的词、句、景物、情感等因素则集聚成语言的“场”。“场”中的各个语言要素有序流动和相互作用，从而产生大于这些要素之和的文学效果。语言的表达虽然是线性的，但由于这些语言要素共同构成了一个“场”，这些语言要素便不再只是单向流动，而是立体的相互运动，且在运动过程中产生新的组合和作用。古人云：“近而不浮，远而不尽，然后可以言韵外之致耳。”其中的“韵外之致”就是读者在阅读过程中由于“场”内的意识流动而产生的。因此，用语言构筑的“场”的容量比线性表达更大，情感更丰富，更具有文学色彩。就“场论”在作文教学中的应用，笔者拟从四个方面加以表述。一、构筑“词场”，扩大语言信息负载量和表现力所谓“词场”是指由一组相互联系和相互作用的词形成的词的集合。该“词场”包括“正相关词场”和“负相关词场”两种。其中，“正相关词场”是指一组具有时空联系或逻辑联系的词组成的“场”。有学生这样写道：“读书使人身心健康，提高修养。因为读诗使人聪慧，读史使人明理，读经使人虔诚，读传使人广博，读赋使人愉悦，读词使人善感，读铭使人觉悟……”作者在写作中构筑了一个以“读书”为中心的“词场”，围绕“读书”组成了以读“诗、史、经、传、赋、词、铭”为要素的“读场”，又组成了以“聪慧、明理、虔诚、广博、愉悦、善感、觉悟”为要素的“悟场”。“读场”和“悟场”相互作用，便产生了一个“读书”的“综合场”。显然，“读书场”所形成的文字表现力和语言张力大大超过一般性的“读书”陈述，由此获得的表达效果，自然更好。二、构筑“句场”，使句意更加丰满和完整所谓句场是指由一组相互关联、相互作用的句子组成的集合。“句场”中的句子不是传统意义上说的顺承关系或者逻辑关系，而是说所有“场”中的句子都指向一个共同目标时，不断地发生相互交流、相互渗透、相互促进、相互提升的作用。如马致远的《天净沙?秋思》中的“枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马”，这首词之所以感人肺腑，催人泪下，与他成功地构筑了“句场”不无关系。诗词中的三句话描绘了九个画面，如果没有“句场”的效应，这九个画面充其量只是内容丰富罢了，但在“句场”的作用下，句子之间横纵流动，从而产生了远远超出这九个画面的意义。这首词的句意在“场”中的流动和作用过程如图1所示。从图1可以看出，这三个句子并不是简单地组合成九个画面。这九个画面在“场”中不断地流动，不断地相互作用，不断地产生新的句意。因此，这个“句场”所表达的效果就远不止传统分析中所说的通过对比手法表达出词人对家乡和家人的思念等，而是百感交集――生活中的种种体验都可以在“句场”中感受到。这就极大地丰富了线性句子的内容和意义，可以收到言简意丰，言近旨远的效果。“境生于象外”，其深层原因就是“句场”内的句意流动所致。因此，在作文教学中，要善于引导学生在写作中学会构筑“句场”，使作文的内容更充实，更具文学色彩。三、构筑“语义场”，增加语言表现力所谓语义场主要是指由一组相互关联和相互作用的语言单位在使用过程中所表现出的含义的集合。语义场的构筑，不仅提供了一个巨大的可供句子流动的环境，更为其流动提供了一个能动的平台。这个平台一方面让句子在某个特定的“场”内流动和发生作用，另一方面也使句子在其他相关的“场”内流动、作用，从而起到凸显主旨的作用。除此之外，还给读者创设了一个继续想象和发挥的空间，顺着“语义场”的流动，产生更多更新奇的想法，获得“象外之象”“情外之情”的体验。如有学生在作文中写道：“读报时，偶见这样一则消息：父亲在商场的垃圾桶里捡了一只死鸡，高兴地带回家煮给家人吃，结果两个儿子均中毒送医院抢救。一个死亡，一个只剩微弱心跳……读到这里，我不禁心起疑惑――为何只有两个孩子中毒?‘因为孩子们平时吃不上肉，我舍不得吃那鸡肉，都给孩子们吃了，没有想到……’后文中父亲声泪俱下的道白，令人唏嘘。”作者在作文中成功地构筑了“爱”的“情感场”：捡到鸡一高兴一煮给家人吃一中毒一抢救一悲剧。作者虽没有在作文中提到“爱”，但字里行间充满“情”――读者透过这个“爱”的“情感场”看到的，不只是悲剧――读者的“自我”意识跟着作者所构筑的“情感场”流动，在这个悲剧里充分体验人间大爱。其体验流动的过程如图2所示。在这个语义场的各语言要素的相互作用下，读者更加叹惜这个可怜的父亲为何偏要捡到鸡?要是不煮给家人吃那该多好!但悲剧还是发生了，理由只有一个：爱。这个语义场使读者除又一次体验了什么是“爱”和“爱的理由”，还深受“场”中悲剧震撼，其效果显然优于一般叙述。四、构筑“情感场”，使语意在“场”的流动中被投射放大所谓情感场是指作者对客观世界和自我世界的主观体验的集合。由于情感本身的流动性，因而其在“场”中的流动也更为活跃，相互的作用也更强烈，产生的情感也更震撼人心。这个“场”必须由一组表达相互关联的情感的句子组成，而且句子之间是相互作用的，只有这样，才能获得“场”的集合和放大效应。如一学生在作文中写道：“自此我知道，那对在森林里遇见老虎的夫妇，丈夫立即跑开引走老虎的理由，是爱家人；那拿着机枪，把属于韩国的那个小岛上的日本人赶走的韩国人，从此在岛上独住三年，直到韩国驻军岛上的理由，是爱祖国；那个为了研究天花病毒，愿拿自己的身体做实验的科学家的理由，是爱人类。”作者没有直说“爱”的伟大和巨大的推动力，而是通过构筑“爱”的“场”来达到上述效果。这个“情感场”内的情感流动，使读者不仅读出了上述“爱的理由”。而且其情感意识在“场”中的流动和牵引力的指引下更积极地流动，进而领悟到爱的真谛。“场”中的每一个情感单位不是独立地发生作用，而是与其他相关联的情感单位发生交流和投射，不断地进行横纵时空的流动，使情感始终处于抒发状态，使情感不断地积蓄能量，并牵引读者一起陷入“情感场”所制造的感动和震撼之中。幼儿教学活动的实施就其出发点和归宿而言，没有国界之间的区分，都是要顺应儿童发展，并将儿童发展纳入社会所需要的轨道。但这其中就存在一个权衡利弊的问题，幼儿教育是应侧重于顺应幼儿自身发展还是应该根据社会所需来促进幼儿的成长与发展，这两种选择所产生的结果必将是利弊的激烈博弈。与西方教育相比，中国教育自先秦儒学创立开始，便凸显出其强烈的功利主义倾向，这种倾向表现在学前教育阶段就是侧重学前教育的工具性价值，过分重视其社会需要与功用，在这种传统思想观念的影响下，幼儿教育逐渐发展成为了基础教育的附庸，其自身独特的价值日益淡化。然而，随着教育改革浪潮的推动，新的教学思想与理念层出不穷，使得幼儿教育再次陷入尴尬的境地。笔者根据自身多年的幼儿教育实践经验，对高效幼儿教学模式的框架构建及其实施途径从以下几个方面进行了初步探讨：一、高效幼儿教学模式的框架构建1.准确定位教学目标。幼儿教学活动的目标无论是显性的还是隐性的，都是教学活动的导向，决定着教学活动的性质。《幼儿园教育指导纲要》指出，幼儿教育要注重幼儿的全面发展。首先，目标定位要恰当，要顺应儿童发展的规律，不得与儿童发展相冲突，以避免后续教学活动设计的失效。其次，目标要在幼儿最近发展可实现区域内，切忌定位偏高或过低。再次，目标必须具体、明确，具备可操作性和可评价性，避免目标定位虚空。例如，在儿童故事教学中，将教学目标定位在理解故事内容，能感受作品所表达的情感，并能用自己的语言和动作来表现对作品的理解。这样的目标对于幼儿来说就过空、过大，缺乏具体性和可操作性。最后，教学目标要具备综合性，可体现多学科的整合价值，包括知识、技能、态度、情感等，且针对不同的教学活动，其重点目标要突出，目标整体可适当动态调整。笔者通过多年的教学实践得出，幼儿教学目标主要应集中在行为目标、生成性目标和表现性目标上。2.科学选择教学内容。教学内容的选择直接关系到教学目标的实现与否。教学内容的选择要受到地方特色、社会文化、幼儿年龄、心智发展和生活环境等多种因素的综合影响，因此，教师在选择教学内容时不仅要全面了解上述五方面的情况，而且还要将其与幼儿的实际情况相联系，在体现其教育价值的同时，还要突出内容的趣味性、真实性，保证儿童在身体、智力、情感、认知等多方面的全面进步。特别是在教学材料的选择方面，教师要因地制宜地在幼儿所在地选择内容丰富、教育意义大且适合幼儿年龄特征的教材，以确保这些教材能充分满足幼儿活动的需要，支持幼儿的自主活动和探索，使之获得直接经验和愉快的体验。教师也可指导幼儿动手制作一些教学材料，在锻炼幼儿动手能力的同时，引导其观察客观事物的变化过程，通过自主探索理解科学的奥秘，从而培养其观察能力、分析能力、探究能力和思维能力，在获得初步感性认识的基础上形成爱生活、爱科学的美好情感。例如，在大班音乐节奏的训练中，教师与幼儿一起将废弃的塑料瓶、易拉罐、奶粉桶、瓶盖等做成锣鼓、串铃等教具，让幼儿敲击并聆听亲自制作的乐器所发出的优美声音，结果幼儿学习的积极性都非常高，这样不仅享受了美妙的音乐，顺利达成了教学目标，而且还让幼儿从小学会节约和废物利用，体验到了生活的快乐。3.设计有效教学方式。有效的教学方式是实践教学内容和实现教学目标的唯一手段，要保证教学方式的有效，首先就要懂得科学组织教学过程和管理课堂秩序。在教学活动中，教师要重视时间管理，将时间更多地用于与教学内容相关的师幼互动和相关活动上，尽量减少用于课堂管理和维持秩序的时间，以实现教学时间的最大化。其次，教师要提高教学语言的有效性。教学语言直接关系到幼儿对于教学内容的接受程度，因此，教学语言要具有科学性和逻辑性，做到表达清晰、语言概要、通俗易懂，更重要的是要以风趣幽默、生动形象的语言来吸引幼儿的注意力，唤起其求知的热情，形成教学语言艺术性和教学内容教育性的有机整合。最后，至关重要的是教学方式应是教师与幼儿的有效互动。教学本就是教与学的有机统一，这种统一的实质就是幼师之间的互动，即相互交流、沟通和共同发展。教学方式不仅要充分体现教学内容和教学目标的要求，而且还要确保幼儿可以有效地参与其中，以此实现知识、情感、态度、价值观等广泛的信息交流。如角色扮演、情景模拟、小组讨论等都是很好的教学方式，幼儿通过动手、动口、动脑去体验、探索和感悟，教师适时进行点拨，在幼儿满怀激情的投入中实现了高效教学。二、实施高效教学模式的途径这是笔者结合教学经验总结出的高效教学模式的一次实践，贯穿一天教学的始终。1.设置合理的教学目标。要求幼儿在日常生活中形成良好的生活习惯、养成积极乐观的生活态度、学会与人沟通和合作。2.挖掘丰富的教育资源。幼儿每天进行的进餐、睡眠、散步、入厕、玩耍等例行活动贯穿于幼儿园的日常生活中，这些活动不仅仅是满足幼儿生理需要，保证其健康成长，而且还蕴含了许多教育因素，教师应学会积极发现和开发其中的有效资源，引导和教育幼儿，促进其独立生活能力和人际交往能力等多方面的发展。生活是幼儿最好的老师，日常生活中处处都充满教育的契机，而且高频率地接触将直接促成主动学习动力的形成。教师在日常生活中随机地进行教育，可使他们形成良好的生活习惯，促进其健康成长。例如，在幼儿午餐时，教师可在一旁观察是否有幼儿挑食或浪费食物，对这类孩子要耐心讲解，让他们认识到这种不良习惯的后果，从而帮助他们改掉这种习惯。3.组织多样的游戏活动。游戏是幼儿一日之中除满足基本生存需要的活动之外发生次数和所占时间最多的活动。因此，幼儿教育应寓教于游戏之中，使他们在快乐的童年生活中获得有益于身心发展的经验。游戏的虚构性、具体性、自主性以及社会性等最符合并能反映幼儿的身心特征与学习特点，满足了幼儿的生理发展、认知发展、社会性发展、情感发展和自我表现、自我肯定的需要。游戏中的竞争与胜利可以激发幼儿的自我挑战意识，增强他们的成就感，坚定他们参与社会的自信心。同时，大规模的游戏作为社会集体的一种虚拟，要求成员之间相互沟通与密切配合，幼儿在游戏的同时逐渐形成互助合作意识。因此，刚开始时，肯定会出现幼儿只顾着玩而忘记自己职责的现象，经常出现没有“警察”指挥，“司机”就会撞到“行人”，但通过多次角色扮演后，幼儿便会形成对自身地位的认识，并认识到合作的重要性。在“坐公交”游戏中，幼儿在教师的指导下学会了自觉排队上车，不争抢座位，而且培养了友善、谦让、宽容、乐于助人的良好品格。4.制定科学的评价机制。评价是对一次教学活动的最终总结，是教学过程中的重要环节。笔者提倡的科学评价机制是教师、幼儿与家长三方参与的多主体评价。经过一天的教学，教师通过记录幼儿的实际表现来进行终结性评价，对于自身教与幼儿学进行了肯定，并进行教学反思，提出完善教学的措施，优化教学效果；幼儿根据自身的表现，提出对自己满意的地方，以增强自信心和肯定自我价值，而对于不足之处则要尽力改善，逐渐完善自己；家长虽不直接参与课堂教学，但是对于教师教与幼儿学有评价的权利，家长与教师应密切联系，关注幼儿的发展与成长，积极与教师配合，保证教学活动的顺利实施和有效，并根据幼儿在家的日常表现给予评价，为幼儿创造一个积极向上、健康快乐的生活环境。三、结语幼儿教学是有目的地培养幼儿的一种活动过程，这一活动过程是以幼儿的生命特质与生活意义为逻辑起点与最终归宿的。因此，幼儿教学要以幼儿健康成长的主要教学目标，关注幼儿身心发展的实际需求，选择有教育价值的内容丰富幼儿的日常生活，通过寓教于乐增强幼师、幼幼之间的有效互动，引导幼儿在主动构建自身知识和经验的同时领悟生活的美妙和生命的价值，帮助他们实现个体人性与社会效能的和谐发展。胺碘酮的临床应用36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不1I类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室徐州医学院心血管病研究所王向东I类抗心律失常药物2心律失常的药物治疗胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ类抗心律失常药物1962年在比利时合成,作为扩冠药物/1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药/1985年FDA批准1990年证明可安全用于M、HF病例的心律失常1976年起临床应用,30余年历史第一个10年逐步走向低谷:剂量应用过大,副反应重,发生率高第二个10年再认识和再评价:CAST研究对|c类药物的否定其他AA药物不尽人意一第三个10年成重要和多选药:大量循证医学证实胺碘酮安全而强效心律失常的药物治疗3心律失常的药物治疗胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ类抗心律失常药物cAST(19891992)GAST之后2309例,随访:平均9.7个月再无新的类AD药物问世英卡尼、氟卡尼或安慰剂。一也不再选用类AD作为远期防治药物心律失常死亡氟卡尼,英卡尼145%之后对类药物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等总死亡率氟卡尼、英卡尼:7.7%希望在l类药物中开发安全有效的AD安慰剂:3.0%心律失常的药物治疗4胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的作用特点多通道作用一交叉作用多多部位作用一作用部位广一钾通道阻滞(类药物)窦房结一心房一钠通道阻滞(轻度)一房室结一钙通道阻滞(轻度)一心室一非竟争抑制肾上腺受体房室旁道广谱抗心律失常药物胺碘酮(Amiodrone)5胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ类抗心律失常药物·胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位2006ESc/ACC/AHA房顫治疗指南无心脏病氟卡尼胺碘酮或轻度心脏病心律平多非利特索他洛尔消融无LVH高血压有LWH→胺碘酮→消融维持窦律多非利特胺碘酮CHD索他洛尔消融胺碘酮HF消融多非利特胺碘酮(Amiodrone6胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用在心房颤动治疗中的应用1.房颤心室率的制(1)治疗必要性房颤+快心室率一血流动力学改变功能减退—影响预后(2)治疗目标:治疔后静息心宰达到60~80b适量返动时心率达(80%房颤忠者的快心室率可得到有效控制3)指南推荐意见:2006年AGC/AHAESO房颤治疗指南1类推荐:无旁路的房颤患者心衰时静脉注射地高辛或胺碘雨推荐:其他方法不成功或有禁忌症时.静脉注射胺碘能有效控制心室率lb推荐:当单独或联合应用β阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和运动状态下心室率时可口服胺碘酮。房顫合并预激旁路前传时如血流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘胺碘酮(Amiodrone7胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用在心房颤动治疗中的应用1,房心室率的控制(4胺碘应用时的优势①70合并结构性心脏病(心衰)一心血管死亡危险性增加(1类推荐弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用=有效控制心室率+显隆低总死亡率②地高辛无转复房颤功能而胺碘二者兼有一心衰伴快室率房颤首选胺碘③胺碘减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性=明显的心室率控快心室率不伴心时如其他药物无效,可静脉注射胺碘雨有效控制心室率5)用药剂量:口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量胺碘酮(Amiodrone)8胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用在心房颤动治疗中的应用2.房复律的的应用(1)治疗必要性:多数PA超过不易自行转复一导致症状影响心功能资料表明PA越早干预治疗复律的几率越高指南的推荐:(la类推荐)胺碘可以做为转复房顫的药物预先服用胺碘酮、心律平等药物对电复律成功率和防止复发均有效3)胺碘的优势:①转复率高:平均成功率高达80%2不需与其他AD联用:多重电生理作用③突破了房顫转复传统界限:仍可用于左房直径)45或房颤持续超过一年胺碘酮(Amiodrone9胺碘酮(Amiodrone)最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用在心房颤动治疗中的应用2.房复律地应用4)伴心脏病房颤的转复:对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选5)延迟的房顫转复作用:静脉注射12h后起效〔PAF口服负荷量后还需连续再服书数天才起效(持续性房颤(荟萃分析:静注3~7g/kg转复宰34%~6%再持续静脉900~3000g/d时.可达5%^95%电转复失败率约10%~20(6)提高电转复成功率服胺碘酮后再次电转复80%~90%原失败病例可获成功第一次电转复前服胺碘可增加电转复成功率,并减少复发胺碘酮(Amiodrone)10胺碘酮(Amiodrone最重要的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用在心房颤动治疗中的应用3房颤转复后维持寒律的治疗1)