阙华发治疗慢性下肢溃疡经验

阙华发治疗慢性下肢溃疡经验

邱华发教授是上海大学的教授和博士。他继承了唐汉军和著名的中医外科教授陆德明的临床经验，在外科工作20多年，具有丰富的临床经验，尤其是对慢性下肢溃疡的治疗有效。现将其经验介绍如下。1病导致的溃疡慢性下肢溃疡是外科临床常见病、多发病,具有病因复杂、病程长,反复发作,愈后又极易复发,少数尚有癌变可能等特点,是临床创面修复的一大难题。主要包括下肢静脉性溃疡、创伤性溃疡、压迫性溃疡等。其中静脉性疾病导致的溃疡所占比例为70%以上。慢性下肢溃疡属中医“溃疡”、“臁疮”范畴,在古贤理论与长期临床研究的基础上,阙师提出慢性下肢溃疡的病机演变是“因虚感邪(毒),邪毒致瘀,瘀阻伤正,化腐致损”,形成了虚、邪(毒)、瘀、腐相互作用、互为因果的变化,其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果,为发病的根本原因及决定因素;“邪(毒)”既可以是在“虚”的基础上的外因,又可以是血瘀后的病理产物,造成和加重“瘀”,为发病的重要条件;“瘀”为虚、邪(毒)的病理产物及生腐之源,为发病的关键;“腐”、“损”为疾病发展的必然结果及转归,从而出现各种不同的病证。病机特点是虚实夹杂,本虚标实,正虚血瘀为其本,湿热毒蕴为其标。2慢性下肢瘘所发病之根源《洞天奥旨》曰:“夫痈疽之患,虽在肤肉之间,然莫不由脏腑不和,受病于内,而形诸外者。业外科者以为不关脏腑,而未尝诊视其脉之虚实,审辨其症之阴阳,动辄滥用刀针,妄施败毒攻伐之剂,致虚弱者轻变为重,重变至危而不可收拾”。可见,慢性下肢溃疡虽发生在人体皮肉浅表,而发病的根源在脏腑、经络、气血、阴阳的失调。阙师把慢性下肢溃疡辨证分型如下。2.1皮肤多次引导,伴恶寒发热创面腐肉较多,脓水浸淫,秽臭难闻,疮周皮肤漫肿灼热,痒痛兼作,可伴恶寒发热,小便黄赤,大便秘结。舌质红,舌苔黄腻,脉数。治宜清热利湿解毒,方用三妙丸、五味消毒饮加减。2.2小龙皮红、硬创面腐肉未脱,脓水淋漓,疮周肤色瘀黯板硬,可伴口干苦,小便黄赤,大便秘结。舌质偏红,舌苔薄黄腻,脉数。治宜清热利湿,和营脱毒,方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。2.3清稀、伴神创面腐肉已尽,肉芽色暗淡不鲜,脓水清稀,可伴神疲乏力,舌质淡,或有瘀斑,舌苔薄,脉细。治宜益气化瘀,托毒生肌,方用补阳还五汤、补中益气汤加减。3局部辨证与外治“外科之治,最重外治”。阙师指出,外治的精当与否,常可决定病势之进退、转归,所以临证时,在注重全身辨证论治调节整体同时,尤其注重并细化创面的局部辨证,根据疾病的不同阶段或不同症状采用不同外治法。在创面愈合早期祛腐阶段,根据创面脓腐之多少,腐脱之难易.予提脓祛腐拔毒蚀管之升丹制剂外用及清热利湿解毒中药煎剂湿敷,外敷清热解毒消肿的膏药为主,配合扩创、蚕食等疗法;在创面愈合后期生肌阶段,根据创面肉芽生长及创周上皮爬生的情况,予生肌长皮的生肌散等外用及益气养荣、祛瘀生肌中药煎剂湿敷灌注.外敷活血生肌之膏药为主,配合热烘、缠缚等疗法。4临床经验4.1治疗慢性下肢信息化贯穿始终阙师认为:“虚”、“瘀”、“邪”是慢性下肢溃疡创面难愈合的关键环节,且结合《医林改错》:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”,《医学衷中参西录》:“因气血虚者,其经络多瘀滞”等中医理论,从而确立益气化瘀为主内外合治慢性下肢溃疡的综合方案。临证当以“益气化瘀”贯穿慢性下肢溃疡治疗始终,然当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等,在疾病不同阶段应有所侧重。炎症期:创面脓腐未尽,脓水淋漓,疮周皮肤红肿,证属湿热毒蕴证。治拟清热利湿解毒,以“清”为主,佐以活血化瘀、和营托毒、疏肝健脾等法,常用药物如金银花、蒲公英、鹿衔草、萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地黄、赤芍药、丹参、皂角刺、生黄芪等;炎症缓解期:局部破溃,疮面腐肉未脱,脓水淋漓。以“清”、“通”为主,常用药如苍术、黄柏、薏苡仁、当归、赤芍药、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、生黄芪、皂角刺、生甘草等。肉芽组织增生期及组织重建阶段:创面脓腐已尽.新肌未生,证属正虚血瘀证,治拟益气化瘀,托毒生肌,以“补”、“通”为主,佐以和营托毒生肌,补益肝肾,常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、淫羊藿、山萸肉、黄精、熟地黄、补骨脂、独活、桑寄生、鸡血藤、葛根等。4.2治疗菌病及选用动态选用在全身辨证论治调节整体以改善局部的同时,阙师更注重局部的辨证,常根据溃疡色泽辨证用药。疮面色泽苍白无华,分泌物稀薄者为气血虚弱、络脉失养,加鸡血藤、丹参等养血荣络;疮面色暗,局部肉芽水肿,滋水淋漓而不臭,疮周水肿者,多有湿邪,加薏苡仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿;疮面色泽青黯,脓水清稀,疮周发凉者,为阳虚有寒,加附子、肉桂、桂枝等温阳通络;疮面色泽紫黯,疮周皮色黯黑或青筋怒张者,为络脉瘀阻,加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络;疮面色黯,滋水淋漓或上附脓苔,或有臭味,疮周红肿灼热,或伴水疱、湿疹者,为湿热毒邪流注络脉,加土茯苓、萆薢、虎杖、金银花、蛇舌草、半枝莲、苦参等清热利湿解毒。并结合溃疡发病部位及溃疡深浅辨证用药。发于头面颈项,加菊花、白芷;上肢,加桑枝、姜黄;胸腹背部,加柴胡、夏枯草;下肢,加牛膝、独活;发于肌腠,加黄芪、麻黄、吉梗、白芷;发于肉里,加四君子汤、葛根;发于血脉,加荆芥、皂角刺;发于筋脉,加柴胡、麦芽、白芍药;发于骨骼,加补骨脂、骨碎补。4.3外治增植以养血单胞适时运用煨脓湿润法可以保持创面湿润,创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境,以利于坏死组织的脱落,并促进肉芽组织和上皮组织的新生,加速创面愈合。外治诸法中,阙师尤注重煨脓湿润法的适时运用,提出“煨脓祛腐”、“煨脓生肌”的治疗观点。祛腐阶段,创面呈干性坏死或结痂,多选用油膏厚敷或油性制剂外用以煨脓祛腐,加速干性坏死组织溶解或结痂软化,促使创面基底部暴露;生肌阶段,创面较干性,可用油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油盖贴以煨脓长肉,促进肉芽组织及上皮组织新生。为创面愈合提供一个有津液的湿性环境,加速创面的愈合。4.4阴血之病,血之宣通三法合用对于日久难愈性慢性下肢溃疡,阙师认为其正虚血瘀为甚,临证当重用生黄芪60～120g,借此推动血行,俾瘀血、腐去、肌生,起到“流水不腐,户枢不蠹”的作用;且“经年宿病,病必在络”,血瘀之为病,气血呆滞,瘀血阻络,草木难以建功,必借水蛭、蜈蚣等虫类药直达病所,入络搜邪,使“血无凝著,气可宣通”;又“久病必肾”,阙师常酌加补骨脂、黄精等补肾填精之药,以补络通经。此类创面多灰色无泽,呈纤维化状态,《血证论》云:“去瘀血,即是化腐之法……活血,即是生肌之法”。阙华发提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”的外治观点,临证时常将活血祛瘀的药物直接外用于