泌尿外科《泌尿外科生殖系统疾病》优质课件

泌尿外科生殖系统疾病内容睾丸疾病

睾丸肿瘤

隐睾睾丸扭转

鞘膜积液

男性生殖管道疾病

精索静脉曲张附睾炎

精囊炎

阴茎疾病

包皮过长

阴茎癌尿道下裂

勃起功能障碍

早泄

123第一节睾丸疾病睾丸肿瘤：流行病学及病因；肿瘤类型；临床表现及诊断；疾病的治疗隐睾：流行病学及病因；类型；临床表现及诊断；疾病的治疗睾丸扭转：病因和病理；临床表现及诊断；治疗鞘膜积液：病因和病理；临床表现及诊断；治疗1.1睾丸肿瘤（Testiculartumor）

流行病学情况：较少见，仅占男性肿瘤的1-2%，然而在15-34岁的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首。

病因：风险因素先天因素后天因素隐睾或睾丸未降，klinefelter综合症，家族遗传因素，多乳症等等睾丸损伤，长期接触某些化合物或雌激素，睾丸炎等等1.1睾丸肿瘤的先天风险因素图示睾丸未降及隐睾Klinefelter综合症，又称睾丸女性化综合症1.1睾丸肿瘤的类型

肿瘤类型：睾丸肿瘤原发性继发性生殖细胞瘤

多来自于淋巴瘤及白血病等转移性肿瘤非生殖细胞瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤包括：

胚胎瘤、畸胎瘤、绒毛膜癌、卵黄囊肿约占睾丸肿瘤的40%占90-95%占5-10%间质细胞瘤支持细胞瘤睾丸肿瘤是泌尿肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样化的肿瘤。1.1睾丸肿瘤的年龄分布

睾丸肿瘤的发病高峰期为20-40岁。以下为几种主要分型的年龄分布：精原细胞癌主要集中在20岁到40岁之间。胚胎癌发病年龄主要集中在20岁到40岁之间。畸胎瘤的发病高峰为0-10岁及20-30岁。混合性生殖细胞癌的发病高峰期为20-30岁。1.1睾丸肿瘤的表现及诊断

临床表现：睾丸肿胀或变硬，患者常觉得睾丸沉重或下坠感。少数病人起病急，突然出现疼痛性肿块。隐睾病人常表现为腹股沟或腹部肿块逐渐增大。

诊断：诊断方法阴囊触诊肿瘤标志物睾丸肿大，质坚硬，可触及肿块或结节AFP、HCG、LDH、PALP中一种或多种升高影像学检查常规行B超、胸片、腹部/盆腔CT检查1.1睾丸肿瘤的治疗

治疗：

根据睾丸肿瘤的分期及类型，选择手术、放疗、化疗或综合疗法肿瘤治疗生殖细胞瘤非生殖细胞瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤多数对放疗不敏感，且已发生转移。需行根治性睾丸切除术和淋巴结清扫，同时配合化疗。对射线敏感，应在手术后联合放疗，亦可配合化疗。综合治疗5年生存率＞95%间质细胞瘤支持细胞瘤行根治性睾丸切除术1.2隐睾（Cryptorchidism,Undescendedtestes）

隐睾包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。流行病学情况：

男性生殖系统畸形中以睾丸下降不全最常见。隐睾在足月儿的发病率约为1-4%。早产儿的发病率更高，平均为30%。大约70%的未降睾丸可以在出生后一年内自行下降。睾丸下降异常1.2隐睾的类型及其定义

睾丸下降不全：出生后睾丸未能按时通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降至阴囊，而停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处。

睾丸异位：指睾丸离开正常下降途径，到达会阴部、股部、耻骨上，甚至对侧阴囊内。睾丸缺如：

指一侧或两侧无睾丸，约占隐睾患者的3-5%。

（CUA）

1.2隐睾的类型图示睾丸下降异常不同位置的占比隐睾的分型1.2隐睾的病因——胚胎发育中睾丸下降的过程人胚胎7周时，在性别决定因子的诱导下，初级性索开始具有睾丸的特征。睾丸下降过程图示人胚胎3个月左右，一条纤维肌性带（睾丸引带）自生殖腺尾端的阴囊连接着睾丸下极。随着胚体逐渐长大，引带相对缩短，导致生殖腺下降。于胚胎7-8个月抵达阴囊。1.2隐睾的病因将睾丸引入阴囊的睾丸引带异常或缺如，至使睾丸不能由原来的位置降至阴囊睾丸对促性腺激素不敏感，失去下降动力。母体缺乏足量的促性腺激素，影响睾酮的产生，影响睾丸下降的动力。隐睾症的病因学

由内分泌异常所致者，多为双侧性；由阴囊入口被纤维组织梗阻等局部因素引起者，多为单侧。1.2隐睾的临床表现及诊断

临床表现：患侧或双侧阴囊发育差，阴囊空虚。单侧者表现为左、右侧不对称，双侧者则阴囊扁平。

诊断：体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，部分患者可在腹股沟部扪及隐睾。左侧隐睾，阴囊不对称1.2隐睾的临床表现及诊断检查：B超、CT等影像检查可定位睾丸组织；腹腔镜探查是不可触及隐睾的诊断金标准；

尿17-酮类固醇、FSH、LH、睾酮也可利于

确定病因。腹腔镜下见腹内隐睾1.2隐睾的治疗治疗：有效保留生育能力的理想年龄是出生后12~24个月。

出生后睾丸自行下降可发生于6个月内，1岁后已无可能。

激素治疗：LHRH制剂喷鼻；hCG肌注；或二者合用。

手术治疗：应在

18个月前进行。行睾丸下降固定术，游离松解精索，修复疝囊，将睾丸固定在阴囊内。1.2隐睾的治疗腹股沟处隐睾-睾丸固定术图示1.3睾丸扭转（Testiculartorsion，TT）

睾丸扭转：是指一侧或双侧睾丸的精索发生扭转，从而缺血、缺氧导致睾丸缺血梗死。

其为泌尿外科常见的急诊，是青少年睾丸丢失最常见原因。睾丸扭转1.3睾丸扭转流行病学情况及病因发病率：据国内外数据统计，发生率约

1/4000。可发生于任何年龄段，其最常见的两个发病高峰期为新生儿期和青少年期。

病因：

剧烈运动、外伤、气候变化、睡眠中提睾肌异常收缩是常见诱因。而钟摆畸形是导致睾丸扭转的解剖基础，

多发生于左侧，可能与左侧精索较长有关。1.3睾丸扭转的病理及治疗时机病理情况：

睾丸扭转时，首先是精索静脉血流中断，引起睾丸内微小静脉血液淤积，紧接着睾丸动脉供血停止，导致睾丸缺血或坏死，其程度与扭转度数和时间有关。睾丸360°扭转在24小时仍可能有血液灌注，但720°扭转往往在4小时内就会坏死。

治疗时机：如能在

6小时内挽救扭转睾丸，治疗成功率达90%以上。

如在6-12小时内，成功率为

20-50%；如12-24小时，仅有

0-10%。1.3睾丸扭转的症状和体征突发性、持续性患侧阴囊剧烈疼痛，放射向腹股沟或大腿内侧；恶心、呕吐、发热；阴囊肿胀；睾丸肿大上移呈横位；触痛，睾丸与附睾分界不清；提睾肌反射消失。1.3睾丸扭转的诊断

阴囊彩超提示睾丸血流信号学减弱或消失，结合患者的症状和体征即可确诊。对典型病例甚至可以不依赖B超，直接进行手术探查25岁，阴囊疼痛12小时，阴囊探查左侧精索扭转360°,检查结果如上1.3睾丸扭转的鉴别诊断1.3睾丸扭转的分型鞘膜内型：最常见的一种，占90%。该类型扭转的解剖基础为先天解剖异常，睾丸鞘膜包绕整个睾丸，睾丸没有稳定固定在鞘膜壁上，使睾丸相对游离，某些因素下极易发生扭转。

鞘膜外型：较罕见，主要发生

于围产期。扭转部位发生于睾丸

鞘膜上部。

因睾丸扭转有睾丸坏死的风险，且时间越长越不利，应及时诊断并尽快手术治疗挽救睾丸。

手法复位：在术前准备或没有条件行手术探查的时候，可在一定麻醉下行手法复位。常对扭转行逆时针方向复位，一般由外向里复位。

阴囊探查及睾丸固定术：争取在

6-8小时内，越早越好。术中将睾丸

、精索恢复正常解剖位置并湿敷观察

，并将睾丸固定在肉膜上。1.3睾丸扭转的治疗1.3睾丸扭转的治疗鞘膜外型1.3睾丸扭转的治疗双侧睾丸扭转附睾扭转1.4鞘膜积液（Hydrocele）

概念：正常情况下，睾丸鞘膜腔内有少量浆液，是睾丸有一定的滑动范围，该液体可通过静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收。当各种原因引起鞘膜腔内集聚的液体过多而形成囊肿，即称之为鞘膜积液。

流行病学：可发生于任何年龄，在男婴中发病率为0.7-4.7%；大多数出生时的单纯鞘膜积液在2岁会自行消退。成人发病率约1%。鞘膜腔1.4鞘膜积液的病因

病因有原发和继发两种：

原发性：无明显诱因，病程缓慢，可能与创伤和炎症有关。

继发性：由原发病引起，如睾丸炎、附睾炎、睾丸扭转、阴囊手术或高热、心衰等全身疾病导致的急性鞘膜积液，以及梅毒、结核、睾丸肿瘤等的慢性鞘膜积液。1.4鞘膜积液的分类

根据鞘膜积液所在的部位和鞘突闭锁的情况分为以下类型：

睾丸鞘膜积液：最常见，鞘状突闭合正常，睾丸鞘膜腔内有多量液体积聚，睾丸位于积液中央，不易触及。精索鞘膜积液：精索段的鞘状突未闭合且有积液，囊内积液与腹腔和睾丸鞘膜腔都不相通。混合型鞘膜积液：睾丸和精索鞘膜积液同时存在，鞘状突在内环处闭合。交通性鞘膜积液：鞘状突未闭合，睾丸鞘膜腔和腹腔相通。随着活动会出现囊肿的大小的变化。1.4鞘膜积液的临床表现及检查

临床表现：一侧多见，阴囊内慢性无痛性逐渐增大的囊性肿块。积液量少时无自觉症状；积液较多，可引起下坠感、胀痛或牵扯痛。

检查：体查可见阴囊内或腹股沟区卵圆形或梨形肿块，表面光滑，有囊性感。透光试验阳性。B超显示鞘膜腔内液性暗区。透光试验阳性无痛性囊肿1.4鞘膜积液的诊断

根据症状、体征，诊断鞘膜积液通常不困难，应与下列疾病鉴别：疾病名称疾病特点腹股沟斜疝阴囊内或腹股沟可触及肿物，有时可见肠型、闻及肠鸣音，在卧位时肿物可回纳（除非发生嵌顿），咳嗽时内环处有冲击感，透光试验阴性睾丸肿瘤阴囊内实性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验阴性。精液囊肿位于睾丸上方，附睾头部，多成圆形，体积较小，一般在2厘米左右，可清楚摸到睾丸，诊断性穿刺可抽出乳白色液体，内含死精子。鞘膜积糜阴囊穿刺可抽到液体，通常液体为淡黄色，如因丝虫病引起，积液可能为乳白色乳糜。鞘膜积血如果由外伤或出血性疾病所致的鞘膜积液，液体带血性，或全是血液，透光试验阴性。1.4鞘膜积液的治疗

治疗：

非手术治疗：2岁以下儿童的鞘膜积液多可自行吸收，可暂不治疗。成人无症状的少量积液，亦可不治疗。

手术治疗：2岁以下儿童如积液量大伴明显症状，及

2岁以上患者临床症状明显影响生活，应施行鞘膜翻转术。第二节男性生殖管道疾病精索静脉曲张：发生率；病因；解剖分型；临床表现及诊断；疾病的治疗附睾炎：病因和病理；临床表现及诊断；治疗精囊炎：病因和病理；临床表现及诊断；治疗2.1精索静脉曲张（Varicocele）

概念：

是指精索的静脉回流受阻、瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滞，导致精索蔓状静脉丛扩张、伸长、迂曲。

流行病学：约占男性人群的10-15%，多见于青壮年，男性不育人群中精索静脉曲张约为30%。精索静脉曲张多发生在左侧，近年来发现发生于双侧的可达40%以上。蔓状静脉丛2.1精索静脉曲张的病因与解剖学因素由于人的直立姿势影响精索静脉回流；

静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；

静脉瓣膜缺损或关闭不全;

2.1精索静脉曲张的病因与解剖学因素

左侧静脉曲张发病率高，原因：

左侧精索静脉呈直角进入肾静脉，静脉压力高；左精索静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫；

左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端“钳夹”现象；

右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左精索静脉回流受阻，形成所谓远端“钳夹”现象。2.1精索静脉曲张的分型按精索静脉曲张的病因，可分为原发性和继发性两种：原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和组织发育不良所致，如前述；继发性精索静脉曲张：腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞引起的肾静脉或下腔静脉梗阻时，使精索内静脉血回流受阻，引起继发性精索静脉曲张。2.1精索静脉曲张与生育

精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。在成年男性大约40%的原发性不育及80%的继发性不育者患有精索静脉曲张。其主要由组织病理因素和免疫因素导致。精索静脉曲张可引起睾丸损伤，可见生精细胞脱落，间质水肿；附睾上皮细胞变性，刷状缘排列紊乱。2.1精索静脉曲张的临床表现

临床表现：如病变轻，可完全无症状。病人站立时阴囊有沉重及坠胀感，可向下腹部、腹股沟或腰部放射，行走及劳动时加重，平卧休息后减轻。如平卧后不消失，可能为继发性，需明确病因。2.1精索静脉曲张的分度分度描述亚临床型触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva

试验)

时不能扪及曲张静脉。但经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径超过2mm。轻度触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva

试验)

时可扪及曲张静脉。中度触诊可扪及曲张静脉，但不能看见。重度病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团块蚯蚓状，极易触摸。根据静脉曲张的程度可分为以下等级：2.1精索静脉曲张的分度根据静脉曲张的程度可分为以下等级：轻度中度重度2.1精索静脉曲张的治疗

既往认为精索静脉曲张无明显症状并不影响生育者可暂不处理。但研究发现，亚临床型也会对睾丸功能有所影响，因此也应该积极处理。

手术治疗为经腹膜后精索内静脉高位结扎术和切断精索内静脉。2.1精索静脉曲张的治疗2.2附睾炎（Epididymitis）

概述：

附睾炎多见于青壮年。常由泌尿系感染逆行蔓延到附睾引起，淋巴和血行途径感染少见。在导尿、尿道扩张、长期留置尿管、经尿道前列腺电切术后时有发生。分类：附睾炎按病程可分为急性附睾炎和慢性附睾炎两种。多为单侧发病。病原菌常为大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌等。急性附睾炎治疗不彻底可转为慢性附睾炎。2.2附睾炎的病因尽管阴囊外伤或无菌尿从尿道经输精管反流偶可引起附睾炎症，但是绝大多数病人主要是由病原体感染所致。35岁以前的附睾睾丸炎多在性交后感染沙眼衣原衣原体和（或）淋球菌等病原体导致,而35岁以上的附睾睾丸炎则多由非性传播的革兰阴性肠道杆菌引起的尿道感染所致。一般认为病原体进入尿路导致尿道炎、膀胱炎或前列腺炎，由此穿过淋巴系统或经输精管直接侵入附睾及睾丸。2.2附睾炎的病理附睾炎早期是一种蜂窝织炎，一般在输精管开始再延伸至附睾尾部。在急性期，附睾肿胀高低不平。感染一般从附睾尾延至附睾头。此时如切开附睾可见小脓肿，鞘膜分泌液可呈脓状。

早期组织学见水肿及中性白细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，以后即出现脓肿。感染在后期可完全消失而无损害，但附睾管周围的纤维化可使管腔阻塞。如为双侧附睾炎，可致男性不育症。2.2附睾炎的临床表现

急性附睾炎表现：发病突然，高热、白细胞升高，患侧阴囊胀痛，沉坠感，下腹部及腹股沟部有牵扯痛，站立或行走时加剧。患侧附睾肿大，有明显压痛。炎症范围较大时，附睾和睾丸均有肿胀，界限触摸不清。急性期白细胞和中性粒细胞升高。超声检查可以显示附睾肿大。多普勒超声有助于与睾丸扭转鉴别。2.2附睾炎的临床表现慢性附睾炎表现：部分附睾炎病人因急性期未能彻底治愈而转为慢性，但多数病人并无明确的急性期，炎症多继发于慢性前列腺炎或损伤。病人常感患侧阴囊隐痛、胀坠感，疼痛常牵扯到下腹部及同侧腹股沟，有时可合并有继发性的鞘膜积液。检查时附睾常有不同程度的增大变硬，有轻度压痛，同侧输精管可增粗。2.2附睾炎的鉴别诊断

根据症状、体征，诊断附睾炎通常不困难，应与下列疾病鉴别：疾病名称疾病特点睾丸扭转急性附睾炎须注意与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤，睾丸肿大、固定，不能在阴囊内活动，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。常见于青春期前儿童，30岁以上少见，放射性核素扫描显示扭转侧血液灌注降低，彩超见睾丸内血流减少或消失。睾丸肿瘤阴囊内实性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验阴性。B超及CT有助诊断，血AFP或HCG常增高。结核性附睾炎一般很少有疼痛及发热，触诊附睾与睾丸界限清，肿块质硬，病灶常与阴囊壁粘连或有脓肿、窦道形成，输精管可有串珠样改变，前列腺及精囊亦有结核病灶。2.2附睾炎的治疗急性附睾炎治疗：

1）注意休息，托起阴囊，早期冷敷；2）选用有效抗菌药物，如氟喹诺酮类、第三代头孢菌素、广谱青霉素等有效抗菌药物，疗程4周；3）有脓肿形成可行切开引流慢性附睾炎治疗：

对症处理，可使用抗生素，久治不愈者可考虑行附睾切除。2.3精囊炎（Seminalvesiculitis）

概述：精囊并不是贮存精液的器官，而是男性生殖器的附属腺体。位于膀胱底的后方，输精管壶腹的外侧。从解剖生理功能看，精囊与前列腺关系密切，两者的炎症不仅在感染途径和病因方面相同，而且临床表现也大体相近。

精囊炎是由大肠杆菌等引起精囊邻近器官如前列腺、后尿道、结肠等有感染或任何情况下导致前列腺精囊充血时，细菌侵及精囊，诱发的炎症从而引起以血精为主要临床表现的疾病。2.3精囊炎的病因上行感染

病原体经尿道逆行至精囊，病原体常同时侵犯两侧精囊；淋巴感染

泌尿道或肠道的炎症等通过淋巴系统使精囊受感染；血行感染

身体其他部位的感染病灶的病原体通过血液循环至精囊。

2.3精囊炎的临床表现精囊炎发病年龄多在20～40岁，分为急性精囊炎和慢性精囊炎：血精：射精时排出血精，在急性精囊炎时更为明显。血精可表现为精液呈粉红色或鲜红色；尿频、尿急、尿痛：精囊炎常会并发前列腺炎、尿道炎；疼痛：急性者可见下腹疼痛，并牵涉到会阴和两侧腹股沟。慢性者则可出现耻骨上区隐痛，并伴会阴部不适。疼痛症状在射精时明显加剧。其他症状：可有发热、寒战。此为急性精囊炎所见的全身症状。血尿也是急性精囊炎的表现之一。而射精疼痛、性欲低下、遗精、早泄为慢性者所见。

2.3精囊炎的诊断和检查精液常规：可见大量红细胞、白细胞、死精增多，精子的活动力差，精液细菌培养为阳性可发现致病病原体；经直肠B超检查：精囊炎病程较短者见精囊增大，囊壁粗糙并增厚，囊内回声紊乱。病程长达数年者可见精囊缩小；CT：炎症阻塞射精管时管腔扩张，部分表现为不均匀的低密度囊状扩张。慢性炎症致精囊纤维化，可见精囊变小。精囊造影：可观察到精囊有渗出、狭窄、扩张、闭锁或挛缩等现象。

2.3精囊炎的治疗选用恰当的抗生素：急性精囊炎应治疗到症状完全消失后，再继续用药1～2周；慢性精囊炎则需继续用药4周以上；局部治疗：温水坐浴（水温42℃）及会阴部热敷，以改善局部血运，助炎症消退。避免坐时间过长，以防盆腔充血；其他注意事项：避免过多房事以减少性器官充血程度，生活规律化劳逸结合，忌烟酒及辛辣刺激性食物。对症治疗：用己烯雌酚加强地松口服，连服2～3周，能减轻充血水肿。

第三节男性生殖管道疾病包皮过长/包茎：两者鉴别；包茎的危害；治疗阴茎癌：流行病学与病因；临床表现及诊断；治疗尿道下裂：病因学；分型；临床表现及诊断；治疗勃起功能障碍：定义；危险因素及分类；临床表现；诊断及治疗早泄：定义；分类；病理生理；治疗3.1包皮过长/包茎（RedundantPrepuce/Phimosis）

包皮过长：是指包皮裹着阴茎头，而包皮口并不小，可以上翻显露阴茎头。

包茎：指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，无法上翻包皮显露阴茎头。

两者鉴别：主要在于是否能将包皮上翻，显露阴茎头。3.1包皮过长/包茎（RedundantPrepuce/Phimosis）包茎分为先天性和继发性两种：

先天性包茎见于每一个正常的婴幼儿，即“生理性包茎”。因为新生儿包皮内板与阴茎头有轻度粘连，数月后粘连被吸收，包皮内板与阴茎头分离。继发性包茎多由于阴茎头和包皮感染或损伤引起，包皮口瘢痕挛缩，皮肤失去弹性，阴茎头不能显露，多需要外科处理。3.1包皮过长/包茎的危害皮脂腺分泌物和上皮脱屑组成的包皮垢或包皮结石，易诱发细菌感染，造成阴茎头包皮炎炎症性粘连可导致继发性包茎，甚至导致尿道外口狭窄，引起排尿困难，易继发感染和尿路梗阻包皮强行上翻而不及时复位，包皮口紧勒在冠状沟部，可发生嵌顿性包茎，可导致溃烂坏死包茎/包皮过长的危害包皮垢的慢性刺激和阴茎头包皮炎的反复发作，常是引起阴茎癌的重要因素3.1包皮过长/包茎的治疗包皮过长：如包皮口宽大，易于上翻，不需要手术，应经常翻开清洗；包茎：包茎或包皮开口较小，屡发阴茎头包皮炎者，可在局部感染控制后行包皮环切术；嵌顿性包茎：应先行经手法复位，复位失败后，应背侧切开后再择期施行包皮环切。阴茎头包皮炎：局部用高锰酸钾液浸泡或药物治疗，待炎症消失后再行包皮环切术。

3.1包皮过长/包茎的治疗3.1包皮过长/包茎的治疗3.2阴茎癌（Carcinomaofthepenis）

流行病学：由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎癌的发病率有明显的差异。犹太民族及穆斯林国家，婴儿出生时会行割礼，发病率很低。

20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国泌尿生殖系统最常见的肿瘤。随着生活水平的提高，阴茎癌发病率迅速下降。古埃及官员安赫马奥的墓上的浮雕，距今已经有4000多年历史，是已知的最古老的包皮环切术。墓中的一面墙上雕刻着一个站着的人，他的手被束缚，另一个人跪在他的面前，拿着工具对着他的阴茎。3.2阴茎癌的病因

病因：阴茎癌的病因目前尚不明确。

人类乳头状瘤病毒（HPV）16型及18型与阴茎癌发病密切相关。

阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的患者，新生儿行包皮环切术能有效防止此病，而成人包皮环切术则不行。

吸烟、生殖器疣、阴茎皮疹也有一定关系。穆斯林、犹太人和美国人是几个割除包皮比率较高的族群。韩国自韩战以后，受到美军的影响，割包皮的情况也相常普遍。图中为犹太教的传统割礼仪式后，孩子的母亲从男性亲属手中接过自己8天大的婴儿。3.2阴茎癌的病理

病理：阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头，有多种组织学亚型，＞95%为鳞状细胞癌（SCC），其他少见，病理学方面与其他组织来源的鳞状细胞癌相似。

从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌及浸润癌。淋巴结转移极常见，可转移至腹股沟、髂血管旁、直肠周围淋巴结等处。阴茎癌TNM分期3.2阴茎癌的临床表现

多见于40～60岁有包皮过长或包茎的病人。阴茎癌常起始于阴茎头、冠状沟及包皮内板的黏膜上。病变处出现丘疹、乳头状或扁平突起、疣或菜花状斑块、溃疡，病变逐渐增大，表面常伴有恶臭分泌物。由于伴有感染，阴茎癌患者常伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，部分患者经病理证实为淋巴结转移。3.2阴茎癌的诊断

任何情况下，阴茎头或包皮存在溃疡或肿块都应怀疑阴茎癌。长期抗生素治疗无效，应及时行组织活检以明确诊断。

典型的阴茎癌患者，通过临床查体，诊断并不困难。确诊该病需要取病变处组织做病理学检查。阴茎癌可出现腹股沟淋巴结转移，可摸到表浅淋巴结肿大，因淋巴结炎的发病率甚高，所以需通过活体组织检查方能确定。3.2阴茎癌的治疗手术治疗：

a.病变局限在包皮，可作包皮环切术；

b.肿瘤侵犯阴茎头，亦可作阴茎部分切除术，一般距肿瘤2厘米处切除；

c.肿瘤较大，残余阴茎悬垂部极短不可能站立排尿，则行阴茎全切术尿道阴部造口术；

d.如活检证实腹股沟淋巴结有转移者可行腹股沟淋巴结切除或清扫术.3.2阴茎癌的治疗放射治疗：

对于无淋巴结转移且未侵犯阴茎海绵体的小而表浅的肿瘤，给予外放射治疗的效果较好。近距离放射疗法的局部控制率可达70-90%。但并发症常见，可出现尿道狭窄、阴茎头坏死、尿道瘘等。

化疗：

淋巴结转移行辅助化疗可提高生存率。若为治疗性措施，需应用顺铂在内的药物三联疗法。可使用博来霉素、氟尿嘧啶和环磷酰胺等。3.3尿道下裂（Hypospadia）

概况：指先天性尿道发育不健全，以致尿道开口于正常位置（龟头顶端中央）的下端、阴茎腹侧的任何部位，多伴有阴茎下曲。

尿道下裂是泌尿生殖系统比较常见的先天性发育异常，《坎贝尔泌尿外科学》介绍其发病率约为0.3%,大概每300个新出生男婴中即有1个为尿道下裂。研究提示，在发达国家发病率有逐年增加的趋势，但在发展中国家未见相关报道。3.3尿道下裂的病因

病因：形成尿道的尿生殖褶发育不全，使尿道沟不能完全闭合是尿道下裂产生的主要原因。现认为尿道下裂由多种因素引起：遗传因素：主要与基因突变、染色体畸变有关；环境因素：环境污染及接触各种工业化学物质导致胎儿发育异常；母体及孕期因素：外源性孕激素、孕前流产史、孕中期接触某些药物、高龄产妇、先兆子痫等因素可能导致尿道下裂。

3.3尿道下裂的临床表现

主要病理表现为阴茎弯曲和尿道开口异常。异位尿道口：尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位。阴茎下弯：即阴茎向腹侧弯曲，不能正常排尿和性生活。导致阴茎下弯的原因有阴茎腹侧发育不全及组织轴向短缩。包皮的异常分布：阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，故呈V形缺损，包皮系带缺如，全部包皮转至阴茎头背侧呈帽状堆积。排尿时尿流溅射。3.3尿道下裂的分型

依据尿道口所在不同部位，分为四种类型：阴茎头型：最常见，尿道口位于冠状沟的腹侧，多呈裂隙状，一般仅伴有轻度阴茎弯曲，多不影响性生活及生育；阴茎型：尿道口位于阴茎腹侧从冠状沟到阴囊阴茎交接处之间，伴有阴茎弯曲；阴囊型：尿道口位于阴囊部，常伴有阴囊分裂，阴茎弯曲严重；会阴型：尿道外口位于会阴部，阴囊分裂，发育不全，阴茎短小而弯曲，常误诊为女性。由于阴茎弯曲纠正后，尿道外口会由不同程度的向会阴回缩，3.3尿道下裂的分型示意图国外多采用按阴茎下弯矫正后尿道口新位置分为：前型，中间型，后型。3.3尿道下裂的分型示意图前型中型后型3.3尿道下裂的诊断和检查诊断：尿道下裂是外生殖器畸形，根据典型临床表现和体格检查很容易确诊。确诊尿道下裂后需进一步检查有无伴发畸形，严重的尿道下裂需行进一步泌尿系检查，如排泄膀胱尿道造影，以除外其他泌尿系畸形。

检查：1.体格检查；2.腹部超声；3.染色体检查；4.尿17酮类固醇测定；5.腹腔镜检查及性腺活检。3.3尿道下裂的治疗治疗：主要采取手术治疗，目的是恢复阴茎的排尿和性交功能。

手术目标：矫正阴茎弯曲，是尿道口恢复或接近正常位置。

手术时机：建议在6-18月手术，患儿在此年龄段尚无性别意识，也并不能意识到手术是一种创伤，从此年龄段开始治疗，在患儿入学前即可以结束治疗。

手术方式：阴茎弯曲矫正术+尿道成形术。3.4阴茎勃起功能障碍（Erectiledysfunction,ED）

概况：勃起功能障碍是指持续的不能获得勃起或维持足够的勃起达到满意的性生活，病程在3个月以上。虽然ED是一种良性疾病，但是ED能够影响身体以及心理社会健康，对患者及其伴侣的生活质量（qualityoflife，QoL）有明显影响。

美国麻省研究显示：波士顿地区40-70岁男性ED总患病率是52%我国流行病学研究调查显示：50岁前ED患病率为32.8%，70岁以上者患病率86.3%。ED发病率与年龄紧密相关。3.4ED的病因及分类

病因：大致分为三类：心理性、器质性和混合性勃起功能障碍。心理性ED：指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。由于每个人心理素质的差别，虽然遇到相似的精神心理刺激，可能会有不同的反应。常见因素有缺乏或错误的性教育、幼年时受性掻扰的精神创伤、初始性交失败经历、夫妻双方关系不协调、社会人际关系过度紧张、性交场合不适当、惧怕怀孕及染病等。3.4ED的病因及分类

病因：大致分为三类：心理性、器质性和混合性勃起功能障碍。器质性ED：

血管性ED：最常见为动脉粥样硬化，或与其相关的高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟等。或是静脉闭合机制障碍。

神经性ED：中枢或外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。

内分泌性ED：性腺功能减退、甲亢甲减、皮质醇增多等。

外伤性和医源性ED：手术、放疗以及某些药物（后面详细列出）

其他：年龄增长、吸烟、肥胖、肝肾功能不全3.4药物性ED-可导致ED的药物可导致ED的药物药物分类代表药名称药物分类代表药名称噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪促性腺激素释放激素戈舍瑞林、亮丙瑞林非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔强心苷类地高辛抗精神病药物利培酮、奥氮平抗H2组胺受体药物西咪替丁选择性血清素再摄取抑制剂帕罗西汀阿片样物质吗啡、海洛因、可待因抗焦虑药苯二氮卓类抗反转录病毒药物利托那韦抗雄激素药物比卡氯胺、氟他胺抗癌药物许多化疗药物3.4ED的病因及分类

病因：大致分为三类：心理性、器质性和混合性勃起功能障碍。混合性ED：指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外，由于器质性ED未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂。国内1组628例ED患者病因分类的研究表明：心理性占39%，单纯器质性为15.8%，混合性占45.2%。3.4ED的诊断

病史：详细询问病史是ED诊断中最重要的环节，主要内容可包括：

①勃起功能障碍发生诱因、病程长短、严重程度；

②夜间、晨醒、手淫及视学刺激时能否勃起；

③性交体位变动对勃起硬度有无影响；

④性欲与射精有改变；

⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤；

⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史；

⑦吸烟、酗酒、吸毒史。

3.4ED的诊断

病史：ED的诊断有较大的主观性，因此需要使用问卷量化ED的程度。

一般而言，IIEF-5评分＜7分为重度勃起功能障碍，IIEF-5评分

8-11分为中度勃起功能障碍，IIEF-5评分

12-21分为轻度勃起功能障碍，IIEF-5评分＞21分为勃起功能正常3.4ED的诊断

体检：对每位患者均应进行全面系统检查，应注意全身表现、血压、营养状况、第二性征发育情况，有无男性乳房发育和乳汁。注意有无手术瘢痕、腹股沟斜疝等。应重点检查外生殖器，如阴茎的大小和形态，有无包茎，有无硬结或阴茎弯曲。检查睾丸的大小和质地。

实验室检查：初次就诊的患者，尤其中老年人，应行血、尿常规，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能。进一步检查血清睾酮、黄体激素（LH）、促滤泡激素（FSH）和催乳激素（prolactin,PRL）3.4ED的诊断

特殊检查：

①夜间阴茎胀大试验（nocturnalpeniletumescence，NPT）：利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响，能较客观反应阴茎勃起功能。

②阴茎海绵体注射血管活性药物试验（intracavernousinjection，ICI）

：直接将血管活性物质注入阴茎海绵体内，诱发勃起，从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来判断阴茎的血流供应和静脉回流情况。；

③彩色多普勒超声：观察阴茎海绵体内有无病理