我国私营医疗保险市场发展的国际比较

我国私营医疗保险市场发展的国际比较

一、商业健康保险的范畴由于这项工作与国际比较有关，我们必须明确商业健康保险和个人消费的概念。国际上,医疗保险依照医疗保险的供给主体分类,通常分为公立部门提供的社会医疗保险(PublicHealthInsurance)和私营医疗保险(PrivateHealthInsurance)两类;或是按照医疗保险参加的强制和自愿原则,分为强制医疗保险(StatutoryHealthInsurance)和自愿医疗保险(VoluntaryHealthInsurance)两类(Mossialosetal.,2003)。在实践中,法国等部分国家强制公民参加某种形式的私营医疗保险计划,故通常私营医疗保险的范畴大于自愿医疗保险。而商业健康保险,则是按照保险产品和服务供给主体分类下的一个概念,仅仅用于表示由商业保险公司提供的健康保险产品和服务,是私营医疗保险计划中的一类。在我国,商业健康保险的范畴通常等同于国际上的私营医疗保险,用于描述除基本医疗保险、城乡医疗救助等由政府部门提供的医疗保障制度以外的其他由商业保险公司提供的医疗保障产品和服务。这一称谓在我国健康险市场几乎全部为营利性保险公司的情况下,并无问题。但为防止在国际比较和借鉴中出现口径偏差和分歧,本文使用私营医疗保险一词来替代商业健康保险。从国际上看,私营医疗保险计划在医疗保障体系中发挥了重要作用,各类保险人也从中获利颇丰,呈现出参保者、保险人、政府等多方主体共赢的局面。但在我国,私营医疗保险市场虽然受到国家领导人和政府改革的重视,但仍处于一种发育不完善的尴尬境地,呈现出参保比例低、退保率高、专业化不足、难以赢利等多种问题,既未有效实现满足人民群众多元化需求的制度设计目标,也未能对经济增长产生影响,处于虽受多方重视,但仍发育不足的困境中。诚然,这与我国私营医疗保险市场初建,各项制度不完善,健康险公司专业化不足等方面具有莫大关系,但更重要的是我国商业健康保险并未形成一个科学的发展模式。2009年的新医改方案提出“积极发展商业健康保险”为我国私营医疗保险,特别是商业健康保险的发展提供了重要的窗口期。因此,本文通过对比我国和国际私营医疗保险的市场组织形式和发展运营模式,希望对我国商业健康保险的发展提出有益建议。二、私营医疗保险interpersonal中世纪末期产生和发展的互助型私营医疗保险,可以看作世界上最早的现代意义上的医疗保险计划。在随后相当长的一段时间内,私营医疗保险快速发展,成为民众获得医疗保障的主要方式1。但是随着政府逐步介入医疗保障领域,大量公立医疗保障计划的提供,使私营医疗保险在为公民提供医疗保障方面的作用逐步让步给公立医疗保障计划。私营医疗保险产品和服务成为公立医疗保险产品和服务的补充,成为各国多层次医疗保险市场的一个重要但非主导的组成部分。私营医疗保险的发展模式逐步转变为补缺模式,即私营医疗保险在公立医疗保障计划没有覆盖的领域或公立部门提供服务失灵或低效的领域中发展。MossialosandThomson(2004)在总结欧洲自愿医疗保险市场中提出了替代型(substitutive),待遇补充型(complementary),选择补充型(supplementary)三种产品市场。Couffinhal(1999)提出私营医疗保险分为首要型(principal)和补充型(supplementary)两大类,分为替代型(substitutive)、复制型(duplicate)和补充型(supplementary)三个小类,这一分类被欧洲保险业协会(CEA)接受和使用。但是,这些分类都忽略了医疗保障经办管理服务这一重要市场领域。因此,结合国际实践,依据目标市场的不同,补缺模式下的具体发展方式包括以下几种:(一)不符合覆盖标准的个人这一发展策略是指私营医疗保险市场中保险人开发保险产品,主要面对的是未被公立医疗保险计划所覆盖人群的需求,这一人群可以是由于收入、职业或雇佣状态等原因而不符合公立医疗保险计划覆盖标准的个人,也可以是自愿不参加公立医疗保险计划的个人。这一类私营医疗保险产品和服务的主要作用是作为相应个体的主要医疗保障计划,而不是补充。例如,2009年奥巴马改革前的美国医疗保险市场中的绝大部分份额,2006年改革前的荷兰和2009年改革前的德国等二元医疗保险市场国家的私营医疗保险部分,以及其他国家未被覆盖人群所购买的私营医疗保险产品和服务。(二)基于补偿计划的不全面这一发展策略指私营医疗保险市场中保险人开发保险产品时,主要目标是满足公立医疗保险计划所不覆盖或覆盖后补偿不全面的医疗产品和服务。设计的初衷基于完善公立医疗保险计划待遇有限的缺陷,包括起付线、共付费用、共付保险机制等带来的补偿不全面以及公立医疗保险计划基本医疗服务包的有限,如牙科诊疗、美容等。面对的潜在销售群体为已从公立医疗保险计划中获得基础水平待遇保障的个人。这类保险产品在任何一个国家都存在。(三)医疗服务保险选择补充型私营医疗保险产品市场的主要目标是提高消费者医疗保险产品的选择面,以及提供更快渠道的医疗服务享有渠道,特别是一些排队等候时间过长的医疗服务。在部分国家,特别是经济发达国家,这一保险能提供到国外医疗机构就医的待遇;在国家医疗卫生服务国家(NationalHealthService,NHS)中,这类保险往往为参保者提供到私营医疗服务机构享受医疗服务的待遇。这类保险市场发展策略在国家卫生服务国家和一些医疗服务等待时间较长的国家较为普遍。(四)疗保障计划端倪管理服务这类发展策略是指,私营医疗保险市场针对公立部门经办管理医疗保障计划效率低下的情况,开发公立医疗保障计划的经办管理服务产品。这类私营医疗保险市场发展策略在部分国家较为普遍,例如美国几乎所有的公立计划的经办管理服务都由私营医疗保险机构提供,2006年改革后的荷兰、2009年改革后的德国也可视为由私营医疗保险机构提供经办管理服务,我国新医改方案中也提出允许经办机构提供这一服务。三、私营药商的几个关键比较(一)私营医疗保险市场不足在国际上通常使用一国私营医疗保险保费收入占GDP的水平和私营医疗保险支付金额占全部医疗费用支出的比重两个指标来衡量一国私营医疗保险市场的发达程度(CEA,1999;WHO,2002)。同时,本文使用赔付率(lossratios/Claimratios)私营医疗保险医疗待遇给付额与保费投入的比例反映私营医疗保险的运行效率。首先,从一国私营医疗保险保费收入占GDP的比重上看,如表4显示,部分欧盟国家私营医疗保险费占GDP的比重在0.14%到5.71%之间,部分国家与我国数字接近,但是,必须强调欧盟国家公立医疗保险计划待遇完善,也几乎没有购买公立医疗保障计划经办服务的传统,因此按照补缺原则其发展空间有限,因此,与我国基本医疗保险的不完善相比,我国取得这一数字可以理解我国私营医疗保险市场不足。其次,从表4可知,从可以获取数据的OECD国家看,其私营医疗保险支付占总医疗费用支出的比例为2.20%到44.80%,如果去除荷兰这一数值偏大国家,这一比例仍为2.20%到13.70%,明显高于我国最高的1.27%;同时,从拉美、亚洲和非洲部分国家的情况看,其比例也高于我国,因此可以认为我国私营医疗保险市场发展不足。此外,从私营医疗保险医疗待遇给付额与保险费的比例上看,从部分欧盟国家的情况看,2008年这一比例在72.23%到127.6%之间,如果去除异常的德国,这一比例仍集中在72.23%到95.29%之间,明显高于我国当年的29.94%,且从我国这一比例的演进看,这一比例从2001年开始不断下降,虽然2010年有所反弹,但仍徘徊在较低水平,其中可能与我国医保偿付率低,精算存在问题有关,因此可以认为我国私营医疗保险市场的运行效率不高,存在效率改进的可能。偿付率是一个双向指标,既可以用来反映利润的可能,如果利润仍较低,则为管理费用过高,又可以反映民众的收益情况。(二)社区为主要的保险组织首先,从保险供给主体的法律地位看,以非营利机构为主。国外私营医疗保险市场的供给主体通常包括互助协会、公积金协会、商业保险公司等(Mossialosetal.,2003),也可能分为商业保险公司、非营利保险人和健康维护组织(Chollet,2003);或是私营保险公司、非政府机构和社区(OECD,2004)。本文将其分为营利和非营利组织两类,因为保险组织的这类属性直接影响着保险机构的营利模式和发展策略(Palm,2001)。从欧洲国家看,欧洲国家具有历史悠久的社会团结传统,大量传统的互助组织被保留下来,因此欧洲私营医疗保险的供给主体以非营利组织为主(Mossialosetal.,2003);美国则由于政府在医疗保障中的缺位,自20世纪30年代开始由社区负责提供医疗保障,因此其私营医疗保险市场主体也以非营利的蓝盾蓝十字计划为主(Barrish,Susan,2003);在发展中国家商业保险公司比重更低(GTZ,2003:13)。而在我国现有数百家经营健康险的公司中,专业健康险公司仅有5家,其余公司仅将健康险作为副业经营,且几乎没有非营利性公司,因此其行为动机和非营利性公司注重社区利益不同,而多注重对利润的追求,引致我国商业健康保险产品设计、服务流程等各环节设计难以与社会需求相适应,从而导致难以发展。(三)导致保险公司的营利水平Barr(1992)提出如果一个制度具有很高的运行成本,并且存在更低成本的替代制度,那么这个制度无效率。如上文所言,部分学者认为赔付率指标可以间接反映保险公司的获利水平。结合我国相关数据难以获得的情况,并综合现行商业健康保险经营几乎不营利的现状,本文认为按照保险公司未赔付率的80%估算我国公司管理运营成本较为合适,如表9所表示,可以发现我国私营医疗保险公司管理成本在50%左右,远高于发达国家的4.56%到30.23%的情况,且这一数字远远高于同期我国基本医疗保险的管理费用,虽然这一费用可能源自我国商业健康保险初创的初期投入成本过大原因,但仍可以认为我国私营医疗保险制度效率较低,可以获得改进。(四)社会医疗保险保险合同类型可以分为个人合同和团体合同两种。通常团体保险在保费设定和待遇水平等方面较个人保单水平更加优惠,营销成本也更低,也更多的具有社会医疗保险的特点,如团体费率、无需体检等政策(MichelleA.GreenJoAnnC.Rowe,2010)。从现有部分国家私营医疗保险市场的合同类型对比情况看,各国团体保险合同占比明显高于我国。若以私营医疗保险市场较为发达的荷兰和美国情况作为参照,我国团体保险合同比重显然更低。(五)社区及团体保费与社会医疗保险不同,私营医疗保险计划极少采用工资相关缴费,其遵循风险相关缴费基本原则,通常依据个人、团体或社区的风险进行设定(Alexander,Richard,Mark,2006)。但是,社区费率保费(community-ratedpremium)和团体费率保费(group-specificpremium)更能体现社会团结或社会互助特性(Mossialosetal.,2003)。在美国,占市场巨大部分份额的,覆盖普通雇员的私营医疗保险计划基本都遵循社区费率保费或团体费率保费,接近私营医疗保险参保者近90%的份额,只对极高收入人群或者特殊需要人群才实行个人相关费率(AustinandHungerford,2009);在低收入和中等收入国家,私营医疗保险也主要实行社区和团体费率,个人费率情况也仅限于非常有限的人群(GTZ,2003)。我国私营医疗保险市场则主要依据个人费率情况。(六)英国和荷兰的私营医疗保险健康险运营专业化一直是我国学术界和实务界所坚持的完善我国商业健康保险市场的关键措施。从可以获取资料的几个国家看,德国受其法规限制完全由专业健康险机构提供相关服务(Busse,2001);1999年英国和荷兰的私营医疗保险由专业健康险机构经办占总保险份额的36%和47.2%(CEA,2000);法国有专业健康险机构经办的保险站占保险份额的93.3%(Sandier,Ulmann,2001)。美国也逐步将健康险服务独立出来单独经营,或者演变成专业健康保险公司,专业化程度不断上升(庞雪峰,孙东雅,2009)。而我国直到2008年才有5家专业健康险公司成立,但是2010年长青健康险转型为中融人寿保险,使其变为了4家,2010年1到4月,这4家公司共取得保费收入42.58亿元,占当期健康保险总费用的18.04%(保监会,2010),专业化程度明显较低。四、不满足人群主要需要的产品结构受我国经济体制改革和保险人公司化的印象,我国私营医疗保险部门仅简单追求经济利益,经营动机、产品设计等一系列经营行为只为获取更多利润,注重发展高端和利润高的产品满足高收入群体需求,而缺乏兼顾占人群绝大部分的中低收入群体需求的产品。这与国际上,私营医疗保险保险人(包括绝大多数的商业保险公司)以满足大多数人共同需求为主,少数人特殊需求为辅的产品结构不同。部分学者认为是我国私营医疗保险市场保险人的这种做法,使整个市场的发展陷入了困境,因此必须改变我国私营医疗保险市场的现有发展模式。(一)管理动机：追求经济利益，重视社会利益和经济利益1.非营利医疗保险机构在国际上,非营利保险人是私营医疗保险市场的重要组成部分。与营利性保险人相比,这类保险人更加注重社会共同需求,倾向于提供同质化、社区费率的医疗保险产品和服务,来满足社会中绝大多数人群的共性需求。因此,应该鼓励非营利医疗保险机构的建立和发展。按照这类保险人的发展通常基于社区而生,以满足社会同质需求为目标的特点,可以允许我国经办各类互助医疗保险的各类机构先行转变为非营利医疗保险机构。在此基础上,通过提供税收减免,启动资金支持等多种方式,鼓励社会资本发起非营利医疗保险机构。2.对中低收入群体的主要需求满足社会同质需求必须注意的是,几乎所有成功的保险公司都是以完善的同质化中低收入产品为基础产品,进而以此为基础向该群体提供满足其特殊需求的产品,并以此不断向高端市场扩展,其制胜之道在于产品与社区需求的紧密结合。因此,我国营利性商业保险公司也应该注重社会同质需求的满足,改变现行以高端市场为主要市场目标的情况,应以中低收入群体的普遍需求为主要目标群体,兼顾高端市场,现有的成功案例为广东湛江的中国人民健康保险公司案例。特别是在我国营利性保险机构多由原国有企业转型而来,或与国有资本有千丝万缕的关系,因此更应体现公司的社会责任。具体表现在,开发大量的基于社区费率和团体费率的产品,减少个体保险费率产品,更多地体现公平取向;更多地开发团体保险市场,缩小个体保险合同的份额。3.调整产品分层情况在私营医疗保险市场发展完善的国家,营利性保险人通常采取的经营模式为,提供大量微利的、面向中低收入人群需求的产品与少数高利润的满足高收入人群特殊需求的产品组合,其利润主要来自少量高收入阶层消费的产品,部分公司甚至出现经营高收入群体产品部门的利润补贴中低收入产品部门的情况(TimothyJost,2001),这一现象普遍存在美国、荷兰和德国等私营医疗保险市场发达的市场中。因此,我国私营医疗保险市场的保险人应调整现有产品分层情况:一方面依据我国基本医疗保险发展情况设计满足大部分人需求的、基于社区费率、同质并标准化的保险产品,这部分保险产品简单遵循精算平衡即可,并建立专门的事业部门经办此种产品;另一方面,依据高收入群体的不同需求,开发异质化的高端健康保险产品,其主要目标为利润追求。(二)运营模式：以服务市场产品为基础，其余三种基于此1.为保险公司业务市场提供了机会我国最新一轮医改方案提出的“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”为我国私营医疗保险市场的发展提供了机遇窗口期。2008年,保险业在全国142个市县开展了基本医疗保障经办管理业务,服务3400.3万人,管理资金26.2亿元1。按照现有情况,经办服务业务基本处于微利状态或未亏状态。但是,这一业务市场为保险公司发展其他业务市场提供了机会。首先,商业保险公司经办基本医疗保险业务显著改变了20世纪90年代保险市场混乱营销的信誉不良问题,为保险公司拓展服务提供了方便;其次,这一业务为商业保险公司提供了最经济有效的营销平台,极大的降低了商业健康保险的营销成本;再次,这一业务为商业保险人提供了与企业和政府对话的渠道,有利于团体保险业务的拓展。从国外经验看,成功的保险人多以经办公立医疗保障计划作为其盈利的基础,从国内典型地区的经验看,提供基本医疗保险经办服务也是其拓宽其他业务的关键基础平台。2.同质需求型如果按照保险产品的目标所满足顾客群体的需求不同进行分类的话,大致可以分为满足社会同质需求和满足个人特殊需求两类产品。同时结合本文约定的服务分类方式,从国际情况看,私营医疗保险市场发达的国家中,保险人提供满足社会同质需求的其余三种医疗保险产品往往占据其业务量的主要份额,特别是实行社会医疗保险服务的国家。从2008年我国保险业经办各类补充医疗保险计划的情况看,其赔付率水平远低于同期欧盟国家保险人水平,因此可盈利情况高于欧盟国家,同时,我国三类私营医疗保险的覆盖率远低于欧盟国家,因此具有广阔的发展空间,应大力发展满足社会同质需求的三类私营医疗保险计划。3.同质性业务产品,主要有两种从国际私营医疗保险市场发展情况看,满足个人特殊需求的私营保险产品和服务是保险机构的主要利润来源,占利润的绝大部分份额,相应产品的盈利性也最高。但是,从业务量上看,这一类产品在保险人提供的总产品和服务中所占比重通常也最低。这类保险是其他保险产品和服务的延伸业务,以其他满足同