病区护理查房201379课件

儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒

护理查房

内分泌科

2013年7月儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒

护理查房

内分泌科

2011查房目标熟悉1型糖尿病的特点掌握1型糖尿病合并酮症酸中毒的诊治注意事项掌握儿童糖尿病的健康管理掌握患者的主要护理问题及护理措施了解1型糖尿病治疗新进展查房目标熟悉1型糖尿病的特点2病史介绍15-39床，骆一蕊，女，10岁，住院号0400456患儿因“咽痛10天，口干、多饮、多尿、消瘦1周”入院。入院诊断：1型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，急性上呼吸道感染。患儿10天前在家中无诱因下出现咽痛、咽痒不适，无咳嗽、咳痰，予“胖大海含片”对症处理，症状好转。1周前无明显诱因下出现多尿、多饮、口干、消瘦，体重下降5-6千克，胃纳较前减退，伴乏力明显，未重视。1天前患儿出现中上腹隐痛不适，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐及畏寒、发热，予“午时茶”口服，腹痛无明显好转。病史介绍15-39床，骆一蕊，女，10岁，住院号3病史介绍遂就诊于遂昌县人民医院，查血糖62.35mmol/L，尿常规：尿酮体2+，尿糖3+；血气分析：PH7.20，HCO3-6.8mmol/L，剩余碱-19mmol/L。诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，予胰岛素降血糖，补液纠酸消酮等治疗，症状稍好转。于2013-06-15转我院急诊，查血糖20.3mmol/L；尿常规：尿糖3+，尿酮体+；血气分析：PH7.268，HCO3-11mmol/L，剩余碱-14.3mmol/L；血电解质：钾4.2mmol/L，钠140mmol/L，氯102mmol/L；血常规：WBC6.3×109/L，中性粒细胞56.4％；CRP0.55mg/L；为进一步诊治，急诊拟“糖尿病酮症酸中毒”于2013-06-1515:14收住我科。病史介绍遂就诊于遂昌县人民医院，查血糖62.35mmo4病史介绍入院查体：体温37.4℃，脉搏107次/分，呼吸16次/分，血压99/56mmHg。入院时意识清，精神软，面色苍白，双瞳孔等大等圆0.25cm，对光反应灵，咽充血，双扁桃体II度肿大，无头昏头痛不适；呼吸深大、规则，无烂苹果味呼出。两肺未闻及干湿罗音，右下肺呼吸音偏低，时有咳嗽，无明显咳痰及胸闷、气闭；床边心电监护示：心律齐。自觉口干明显，胃纳差，无恶心、呕吐；腹软，中上腹有轻压痛，无反跳痛，全身皮肤弹性稍差，肢端温暖，双下肢无水肿、无麻木及针刺样疼痛，双足背动脉搏动正常，四肢肌力V级。

皮肤完整，Braden评分15分，跌倒评分5分。快测血糖18.7mmol/L，快测血酮>8.0mmol/L。病史介绍入院查体：体温37.4℃，脉搏107次/分，呼5病区护理查房201379课件6病区护理查房201379课件7现一般状况经积极的诊治和护理，患儿精神神状况明显好转，无口干、多尿、多饮现象；呼吸规则，无咳嗽、咳痰及胸闷、气促不适。听诊心律齐。无恶心、呕吐及腹胀、腹痛现象。肢端温暖，皮肤弹性好。大、小便正常，夜间睡眠好，能配合按糖尿病饮食进餐。06-1708:30停鼻塞吸氧，停床边心电监护，医嘱改Ⅱ级护理。06-2110:00遵医嘱予拔胰岛素泵（诺和锐笔芯），改优泌林R笔芯、诺和灵N笔芯降糖治疗。血糖控制平稳，于06-2615:00出院。

病史介绍现一般状况经积极的诊治和护理，患儿精神神状况明显好转，无口干8既往史：既往体健，无药物、食物过敏史。奶奶及外公患“糖尿病”

心理和社会支持系统：患儿学历小学4年级，成绩优秀,性格活泼；住院期间能配合治疗，但对长期胰岛素治疗，顾虑较多，情绪波动较大。期间一直由妈妈及外婆陪伴，家人非常重视病情并关心孩子，都积极学习糖尿病相关知识，积极配合治疗。病史介绍既往史：心理和社会支持系统：病史介绍9胰岛素泵操作示范胰岛素泵操作示范10问：1型糖尿病的发病因素有哪些？

问：1型糖尿病的发病因素有哪些？111型糖尿病环境因素免疫异常遗传胰岛β细胞破坏临床糖尿病＋胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏1型糖尿病环境因素免疫异常遗传胰岛β细胞破坏临床糖尿病＋12问：儿童糖尿病如何诊断？

问：儿童糖尿病如何诊断？13儿童糖尿病诊断标准有明显三多一少症状，加空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT餐后2小时血糖≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L无症状者需重复一次血糖监测2010中国糖尿病防治指南儿童糖尿病诊断标准有明显三多一少症状，加无症状者需重复一次血14问：1、2型糖尿病有哪些区别？

问：1、2型糖尿病有哪些区别？151、2型糖尿病的区别1、2型糖尿病的区别16问：儿童糖尿病酮症酸中毒的诱因？有哪些临床表现？问：儿童糖尿病酮症酸中毒的诱因？有哪些临床表现？17儿童糖尿病酮症酸中毒诱因感染：呼吸道、消化道、泌尿系感染。突然中断胰岛素。激烈活动、创伤、烧伤、手术、严重精神创伤过食。诊断延误。问题家庭的患儿。胰岛素泵使用不当者。儿童糖尿病酮症酸中毒诱因感染：呼吸道、消化道、泌尿系感染。18DKA临床表现(1)多尿、多饮、多食、消瘦、脱水；(2)深大或叹气样呼吸；呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)合并感染时可发热。DKA临床表现(1)多尿、多饮、多食、消瘦、脱水；19实验室检查血糖>11．1mmol／L静脉血：pH<7．3或血HCO3一<15mmoL／L酮血症和酮尿症WBC增多或核左移；血清淀粉酶非特异性增高

儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组实验室检查血糖>11．1mmol／L儿童偶尔可见20ＤＫＡ特点宽ＡＧ酸中毒补碱抵抗有机酸大量带走碱根，致较普通代酸碱丢失剧ＰＨ值极端现象多，救治与预后异于普通代酸虽然休克肢端红润暖和ＤＫＡ特点宽ＡＧ酸中毒21问：儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗原则？

问：儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗原则？22治疗原则补液小剂量胰岛素维持纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症预防再发2011中国2型糖尿病防治指南修订版治疗原则补液2011中国2型糖尿病防治指南修订版23问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何评估脱水程度？如何补液？问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何评估脱水程度？如何补液？24脱水程度评估表脱水程度评估表25如何补液计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(％)x体重(kg)x1000(ml)维持量的计算：体重法：维持量(ml)=体重x每kg体重mI数(<10kg，80ml／kg10～20kg，70ml／kg;～30kg，60ml／kg;～50kg，50ml／kg;>50kg，35ml／kg。)如何补液计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服26如何补液快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml／kg，30～60min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml／kg。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或其他扩容剂。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段如何补液快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给27如何补液序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。一般为半张含钾盐水，总液体张力为1/2～2／3张。如何补液序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液28问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何使用胰岛素？

问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何使用胰岛素？29关于胰岛素使用量及方法小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。剂量为0.1u/kg/h。血糖下降速度宜控制在2-5mmol/h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L下）。关于胰岛素使用量及方法小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，胰岛素30问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何纠正电解质紊乱？如何纠酸？问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何纠正电解质紊乱？如何纠酸？31纠正电解质紊乱DKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而，对于低钾患儿，在扩容后，开始胰岛素治疗前应补钾，而高钾患儿，则应在排尿后补钾。开始补钾浓度为40mmol/l，最好以磷酸钾和氯化钾同时补充（20mmol/l磷酸钾＋20mmol/l氯化钾）；最快补钾速度为0.5mmol/h。静脉补钾停止后改为氯化钾1～3g／d口服1周。DKA患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧；应早期补磷，磷酸钾是一个安全选择，但出现低钙时应停止补磷。纠正电解质紊乱DKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾32关于纠酸碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（PH＜6.9）或危及生命高钾血症，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用5％NaHC031～2ml／kg稀释后在1h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。关于纠酸碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（PH＜6.9）或危及生命33问：患儿在补液过程中从意识清醒转为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐，球结膜水肿明显。血压140/92mmHg，心率65次/分，血氧饱和度88%。你是当班护士应如何处理？问：患儿在补液过程中从意识清醒转为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐34

评估：烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐球结膜水肿明显血压升高和心率减慢氧饱和度下降立即通知医生评估：35紧急处理：抬高床头15-30°保持呼吸道通畅，必要时呼吸支持保留静脉通路，减慢输液速度吸氧心电监护血氧监测心理安慰。脑水肿的救护紧急处理：脑水肿的救护36脑水肿的救护确认有效医嘱并执行甘露醇0.25—1.0g／kg，20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3％NaCI5～10ml／kg，30min输入。同时液体输入速度降低1／3。维持水、电解质及酸碱平衡。监测：意识、瞳孔、生命体征液体出入量血气分析，电解质皮肤状况脑水肿的救护确认有效医嘱并执行37问：儿童糖尿病的血糖控制目标？

问：儿童糖尿病的血糖控制目标？381型糖尿病治疗目标餐前血糖（mmol/L）睡前/夜间（mmol/L）HbAlc婴幼儿和学龄前儿童（<6岁）5.6-10.06.1-11.1

7.5-8.5学龄期（6-12岁）5.0-10.0

5.0-10.0

<8青少年（13-19岁）

5.0-7.2

5.0-8.3

<7.51型糖尿病治疗目标餐前血糖（mmol/L）睡前/夜间（mmo39问：低血糖有哪些临床表现，如何处理？

问：低血糖有哪些临床表现，如何处理？40低血糖临床表现心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）低血糖临床表现心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白41低血糖治疗与监测当出现颤抖、疲劳、出汗等低血糖症状时，立即监测血糖，如果血糖低于3.9mol/L,确认为低血糖立即服用相当于15克葡萄糖的食物：如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或3-4块糖块，或2汤匙蜂蜜或白砂糖，或4块饼干等等待15分钟，然后监测血糖血糖偏低，再服用一次相当于15克葡萄糖食物，并重复上述过程。血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。低血糖治疗与监测当出现颤抖、疲劳、出汗等低血糖症状时，立即监42严重低血糖的处理重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）静脉推注50%葡萄糖25g15分钟复查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再给以50%葡萄糖静脉推注25g必要时胰高糖素1mgIM或IV，继续予葡萄糖维持严重低血糖的处理重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（43问：儿童糖尿病的饮食治疗原则有哪些？如何进行饮食控制？问：儿童糖尿病的饮食治疗原则有哪些？如何进行饮食控制？44儿童糖尿病的饮食治疗原则1、合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重，促进生长发育为宜。2、多饮水。3、坚持少食多餐、定时定量进餐4、应做到主食：粗细粮搭配,副食：荤素食搭配,勿挑食,勿偏食,每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类和油脂类。5、科学选择水果。6、合理安排餐次。儿童糖尿病的饮食治疗原则1、合理控制总热能，热能摄入量以达到45饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量食物总热量（kcal）=1000+年龄×系数=1000+10×80=1800kcal系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关；3岁以下95~100，4~6岁85~95，7~10岁80~85，10岁以上70~80饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量46饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g第二步：每日所需的各营养要素的比例饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生47第三步：合理分配餐次

三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6两肉蛋类：3.5两乳类：250ml油脂类：2勺（20g）蔬菜：1-1.5斤饮食控制

——三步曲第三步：合理分配餐次饮食控制

——三步曲48问：患儿住院期间有哪些护理问题及护理措施？问：患儿住院期间有哪些护理问题及护理措施？49护理问题PC

电解质酸碱平衡紊乱PC

低血糖P2感染P3营养失调：低于机体需要量P4自理能力下降P5焦虑P6知识缺乏护理问题PC电解质酸碱平衡紊乱50护理措施

1、按内分泌科护理常规。2、体位与活动：急性期卧床休息，保持病室安静，注意保暖，床栏、气垫床使用，家属24h陪护。待病情好转，酮症消失可进行适当运动。3、严密观察病情：（1）心电监护，动态观察生命体征变化并及时准确记录血压、心率等变化，观察肺部及腹部体征，皮肤弹性。准确记录24h出入量。（2）予吸氧，听诊两肺呼吸音，监测血氧饱和度，观察呼吸频率、节律、深浅度，注意呼吸有无酮味，鼓励患者深呼吸，咳嗽，翻身扣背，预防肺部感染。护理措施1、按内分泌科护理常规。51护理措施（3）做好并发症的观察：

a脑水肿：表现为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐，球结膜水肿明显，血压升高和心率减慢，血氧饱和度下降。

b低血糖：表现为心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白；头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷。（4）监测：血糖、血酮、血电解质、血气分析、尿酮，血常规等。4、治疗护理：按医嘱正确补液，小剂量胰岛素使用，纠正电解质紊乱和酸中毒。并观察药物的疗效及副作用。护理措施（3）做好并发症的观察：52护理措施5、胰岛素泵的护理：妥善固定胰岛素泵，保持输注通畅，观察穿刺处局部皮肤情况，有无渗血渗液、红肿、疼痛。6、饮食指导：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重、促进生长发育为宜；多饮水，坚持少食多餐、定时定量进餐；科学选择水果。7、足部护理：指导患者养成每天检查足部习惯。洗脚用温水（不超过37℃），不要泡脚。用中性香皂洗净足部。干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜。修剪趾甲应选在洗脚后，要学会正确剪趾甲的方法。选择合适的鞋袜。护理措施5、胰岛素泵的护理：妥善固定胰岛素泵，保持输注通畅，53护理措施8、基础护理：做好口腔护理每日2次，会阴护理每日2次，协助取舒适卧位，应用气垫床，做好安全护理，采取安全防范措施。9、心理护理：多与患儿交流、关心体贴患儿，及时掌握心理状态予以疏导，鼓励患儿在医护人员指导下正确治疗，使患者树立战胜疾病的信心。10、健康教育护理措施8、基础护理：做好口腔护理每日2次，会阴护理每日2次54教育管理家庭参与仍然是童年至青少年期间糖尿病最佳医护的重要组成部分，因此，对于儿童和青少年，医务工作者必须具有对行为、情感和心理等干扰因素评估的能力，与患者及其家庭一道解决问题和或适当调整治疗目标。由于儿童和青少年大部分时间在