社会保障学授课教师郭晓溶市公开课一等奖百校联赛特等奖课件

社会保障学

讲课教师:郭晓溶1第1页前言

社会保障意义：愈是发达国家，愈是有健全社会保障制度；愈是有健全社会保障制度，政府工作重心便愈是转向国民福利。尤其是在市场经济条件下，社会保障不但饰演着传统稳定社会基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进而促进整个社会友好发展不可替换基本机制。2第2页前言

社会保障学详细意义：社会保障是人类文明发展进步主要结果与推进力量。维护并创造着公平竞争环境，促进经济社会正常发展。不停促进着国民福利。能够为其它相关政策实施提供配套。能创造就业机会，改良着社会产业结构。3第3页社会保障学介绍一、学习基本方法：将理论研究目标引导到实践当中二、社会保障学基本篇章结构：《社会保障学》共十三章，框架结构以下：第一章：社会保障概述；第二章：社会保障思想和标准；第三章：社会保障基金；第四章：养老保险；第五章：医疗保险4第4页社会保障学介绍第六章：失业保险；第七章：工伤保险；第八章：生育保险；第九章：社会救助；第十章：社会福利第十一章：社会优抚第十二章：中国农村社会保障第十三章：社会保障管理从第四-十章是社会保障体系主要内容。5第5页社会保障关键内容社会福利社会保险社会救助老年人福利残疾人福利养老保险医疗保险失业保险工伤保险儿童福利社会优抚生育保险特殊社会保障住房福利教育福利最高层次主体和关键最低层次，最终一道防线6第6页社会保障体系社会保障立法社会保障基金社会保障主要内容社会保障管理社会保险社会救助社会福利社会优抚7第7页

社会保障学考评方式介绍（一）课程性质：省开课程（二）考评形式：半开卷分“形成性考评”和“期末终止性考试”两部分：

1、形成性考评成绩：占20﹪

(包含平时作业、到课率、网上教学)

2、期末终止性考试：占80﹪

期末卷面分为100分。8第8页

社会保障学考评方式介绍（三）期末考试题型介绍：一、单项选择（20分）二、多项选择（10分）三、判断（20分）四、简答（30分）五、简评题（20分）9第9页第五章

医疗保险

学习目标1.医疗保险定义和特点2.医疗保险结构和内容

3.我国医疗保险制度现实状况和历史沿革4.了解医疗保险模式10第10页第一节医疗保险概述一、医疗保险定义及特点医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇疾病时向其提供医疗费用赔偿一个制度安排。医疗保险特点第一，第三方支付第二，利益关系比较复杂第三，支付频率高且与缴费多少无关第四，与工伤和生育保险相关联三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、医疗保险机构。这种复杂性主要表达在医疗保险经费控制和各方利益关系处理上。疾病风险发生频率很高，当发生时，医疗保险机构依据患者实际所花费符合要求医疗费用确定支付数额，不取决于参保患者缴费多少。三者在待遇支付上都包括医疗服务提供。工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费用；工伤保险主要是为职业伤病者提供；生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。11第11页二、医疗保险意义1、确保国民健康，促进劳动力恢复。2、预防因病致贫，促进医疗资源公平分配。三、医疗保险简史在传统农业社会，疾病风险都是由家庭负担。作为社会制度医疗保险，则是在工业社会中兴起。(一)医疗保险前身18世纪末19世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发组织，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到对应经济补助。如“情谊社”等。行会也会建立一些医疗互助方法。12第12页（二）医疗保险确实立和扩展1883年，德国俾斯麦政府《疾病保险法》颁布标志着医疗保险这一强制性社会保障制度确实立。随即医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大陆传输到亚洲和美洲大陆。（三）医疗保险发展和改革1942年英国《贝弗里奇汇报》公布，西欧和北欧各国纷纷建立了“福利国家”，政府全方面负担医疗保险资金。一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。20世纪70年代后，伴随西方经济衰退等原因，现在医疗保险制度碰到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制医疗保险费用支出成为改革重点和难点。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。13第13页四、医疗保险制度模式（一）国民健康保险模式国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保险，是指国家为全体社会组员提供近乎无偿医疗服务。保险资金起源于政府税收。英国是最早实施全民医疗保险国家，是该模式代表和推广者。加拿大和瑞典等国也实施该模式。（二）社会医疗保险模式社会医疗保险是由国家和政府经过立法强制实施，雇主和雇员分担保险费。德国是世界上最早建立社会保险制度国家，现有100多个国家采取此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。14第14页社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，采取第三方支付方式；三，个人负担一定百分比医疗费用。（三）商业医疗保险模式商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府经过立法给予规范和监督，是完全市场化运作。美国是商业医疗保险模式经典代表。优点是充分发挥了市场机制效率，但缺乏社会公平性。（四）合作医疗保险模式合作医疗保险是以小区为基础，按照“风险分担、互助共济”标准筹集资金，为参保人及家眷提供疾病预防和医15第15页疗保险制度。主要存在于中国农村，与社会医疗保险模式共同组成了中国医疗保险制度。（五）强制储蓄医疗保险模式强制储蓄医疗保险一反保险中大数法则，不强调“风险共担、互助共济”，而是强制社会组员以家庭为单位进行“纵向”筹资，本着自我负责精神为一生中可能发生。以新加坡为经典，东南亚很多国家采取此种模式。优点是促进了医疗保险资金和医疗资源合理利用；缺点是没有互助共济特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。总体说，多数国家医疗保险制度都是以一个为主，多样补充，尽可能满足不一样群体医疗保障需求。16第16页第二节医疗保险制度结构和内容（上）主要就中国现行制度安排为例介绍医疗保险制度形式，即“社会医疗保险模式”所采取形式。一、两定点三目录两定点：指定点医院和定点药店，需要经过社会保障行政部门审查同意。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。（一）定点医院和定点药店我国各统筹地域依据《关于印发城镇职员基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法通知》（劳社部发[1999]14号）和《关于印发城镇职员基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法通知》（劳社部发[1999]16号），结合实际情况审查和确定当地域两定点。医疗保险制度要求，只有符合两定点三目录医疗花费才能得到报销。17第17页（二）三种目录1、药品目录药品目录包含西药、中成药和中药饮片（含民族药）。西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地域对于甲类药品全额给付，乙类药品能够设定个人自付百分比。2、诊疗目录诊疗目录是为了制约医疗机构过分提供和患者过分使用费用高昂医疗服务、医疗器械等。3、服务设施范围和支付标准目录基本医疗保险给予支付医疗服务设施费用包含住院床位费及门（急）诊留观床位费。支付标准按本省物价部门要求收费标准确定，但不得超出基本医疗保险住院床位费支付标准。18第18页二、逐层转诊转院为了控制参保人小病到“大医院”所造成医疗资源浪费现象，医疗保险要求了严格逐层转诊制度和转院制度。双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接收完诊治后，普通不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。转诊制度本质上是医师之间合理分工，促进医疗资源有效利用。三、医疗机构对医院结算方法可为分先付制和后付制。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务情况支付费用。包含：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包含：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以“资源为基础相对价值标准”付费。19第19页（一）按服务项目付费（Freeforservice）是指医疗保险机构在每个保险期末依据医疗机构在每个保险期末依据医疗机构实际提供服务项目向其支付费用。优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有利于提升医疗服务质量。缺点：无法约束医疗机构行为，医疗费用难以控制。（二）总额预算制（scalepayment）也称包干制，是指医疗保险机构经过对覆盖范围内人口基本情况进行综合考查，并同医院进行协商谈判最终确定年度预算支付总额。优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。20第20页缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争刺激，医务人员工作主动性不高。（三）定额付费制(serviceunit)也称服务单元付费制。优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接收住院患者，过分提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务质量下降。（四）按人头付费（capitation）是指医疗保险机构依据医疗服务单位所服务参保人总人21第21页人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院依据协议要求提供医疗服务。优点：能增强医疗单位成本意识。缺点：诱导医疗机构选择病情较轻、住院时间较短患者，不愿为重病患者提供服务。也轻易产生道德风险，医院缺乏竞争意识，服务质量不高，医务人员主动性下降。（五）按病种付费(diseaserelatedtogroups)又称疾病诊疗分类定额支付制，是依据国际疾病诊疗分类法将住院患者进行分组分级，医疗保险机构依据各种原因测算来测算费用标准，按此标准一次性预付医疗费用。优点：使医疗节约成本，在一定程度上控制了医疗费用支出。22第22页缺点：诱导医疗机构选择患者，不愿治疗危重病人；医疗保险机构审查工作量大，管理成本高；服务质量下降。（六）工资制是指医疗保险机构依据医疗服务单位医务人员提供服务情况，向他们支付工资，工资发放标准都是事先在协议中要求好。优点：能控制费用。缺点：不利于调动医务人员主动性。（七）“以资源为基础相对价值标准”付费是指在工资制基础上，深入科学测算医生应该取得真正酬劳。23第23页总结：当前各国普通采取多元结算方法，针对不一样保险群体及不一样医疗服务采取不一样结算方法。近年来我国许多城市采取以总额预算制为主，以按病种付费或定额付费制相配套组合结算方法。24第24页第三节医疗保险制度结构和内容（下）一、覆盖范围最理想医疗保险应该覆盖全部人。但各国医疗保险模式、经济发展水平等不一样，覆盖范围也不大相同。中国医疗保险制度长久以来只覆盖城镇居民，近年来，医疗保险覆盖面快速扩大，不但城镇居民，广大农民也开始重新参加医疗保险。二、资金筹集资金筹集对象有政府、雇主和个人三方。各国资金起源多元化。25第25页筹资方式上主要有两种：一是保险费为固定金额；二是保险费与工资挂钩。第二种方法比较普遍，因为能够到达统筹互济、向弱势群体倾斜目标。三、资格条件参保和缴费：要享受医疗保险待遇，必须参加保险和缴费。符合“两定点三目录”和“逐层转诊转院”要求，不然不能报销，费用自付。四、待遇水平待遇水平由三方面表达，即起付线、封顶线和报销百分比。（一）起付线26第26页起付线越低，说明待遇水平越好；反之，说明患者个人负担医疗费用越重。起付线过低时对参保人医疗需求控制不足；起付线过高时，患者基本医疗需求不能有效满足，低收入者轻易把小病拖成大病，反而增加了医疗费用。（二）封顶线是与起付线相反医疗费用支付限额，又称最高保险限额，封顶线以上医疗费用普通由患者自付。封顶线确实定有利于限制参保人对高额医疗服务过分需求，防止患者小病大看。27第27页（三）报销百分比通常情况下，起付线和封顶线之间费用由患者和医疗保险机构共担，即医疗保险机构只报销一定百分比费用。该百分比会因参保者个人特征、费用高低和制度模式而异，并依据不一样地域人、不一样时间都不一样，而且会依据实际情况进行调整。28第28页第四节新中国医疗保险制度新中国医疗保险制度发展主要经历了两个阶段：计划经济时代和市场经济时代。我国现行医疗保险制度包含：城镇医疗保险和农村合作医疗保险。一、新中国医疗保险历史城镇职员医疗保险经历了两个时期：国家保险模式时期和“社会统筹与个人帐户相结合”模式时期。（一）国家保险模式时期包含：公费医疗和劳保医疗两部分；还有农村合作医疗。公费医疗保险、城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险企业补充医疗保险和商业医疗保险。29第29页1、1952年公费医疗1952年政务院公布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示》，标志着新中国公费医疗制度建立。经费起源是各级政府财政预算拔款，按人均标准划拨到单位。1960年开始深入限制了公费医疗报销范围。2、1951年劳保医疗1951年政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着城镇职员医疗保险制度建立。覆盖范围为全民全部制经济和集体全部制经济单位职员及其供养直系亲属。30第30页经费起源是按企业职员工资总额一定百分比提取保险费，并在生产成本项目中列支。享受近乎无偿医疗服务，其亲属可享受半费。文革时期转变成单位保险。3、农村合作医疗1956年，合作医疗仅限于工伤。1966年开始大规模普及，文革期间到达高潮。20世纪70年代，受到了极大冲击，失去了主要经济起源，1980年后近乎瓦解，直到1993年才重新得到政府重视。31第31页（二）社会统筹与个人帐户相结合模式时期（1986-至今）1、酝酿与准备阶段（1）费用共担阶段1988在辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石、湖南株洲进行医疗保险制度改革试点；在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。1992年劳动部发文实施国家、企业、个人三方面合理分担制度。（2）统帐结合试点阶段1992年深圳率先开展了改革，引入了帐户结合模式。今后又在两江进行试点。（江苏镇江、江西九江）1996年开始将试点范围开始逐步扩大，至1997年已经有30多个城市开启了试点。32第32页2、建立与完善阶段1998年国务院颁布了《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》，标志着统帐结合模式确实立。覆盖范围为城镇全部用人单位及其职员。确定了统筹基金起付线和封顶线。确定了基本医疗保险服务范围和标准，即两定点、三目录。3、城镇居民基本医疗保险制度试点国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》，城镇居民基本医疗保险制度开始试点。争取在年试点城市达90%以上，到20全方面推开。建立以大病统筹为主城镇居民基本医疗保险制度。起付线是当地职员年平均工资10%左右。封顶线是当地职员年平均工资4倍左右。33第33页4、新农合试点和建立1994年在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。以民公助和自愿参加为标准，筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持，保障水平逐步提升。新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。34第34页当前我国实施全民医疗保险，主要包含以下三层次：1、城镇职员基本医疗保险（社会统筹与个人帐户相结合