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文档简介

大病救助申请书一、申请人基本信息姓名：XXX性别：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX户籍地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX现居住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病情况本人于XXXX年XX月XX日被确诊为XXXXX疾病，经过治疗，目前病情仍未得到有效控制，在医疗费用上已经付出了极大的经济代价，且后续治疗费用巨大，对本人家庭造成了极大的负担。特申请救助，希望得到社会的帮助。三、家庭经济状况本人为XX户口，家庭成员共计X人，其中直系亲属X人，非直系亲属X人，家庭收入主要来源于本人与配偶的工资收入，月收入为XXXX元。家庭经济状况如下：家庭支出项目月支出金额房贷/租房XXXX元水、电、燃气费XXXX元子女教育XXXX元食品费XXXX元医疗费用XXXX元其他支出XXXX元总支出XXXX元四、申请救助内容本人因患病需要进行持续性治疗，并需要贴补高额医疗费用，故申请大病救助。希望能够得到政府的大力支持和关注，帮助缓解治疗费用带来的经济压力。救助项目如下：救助项目申请金额医疗费用支出XXXX元生活费用补助XXXX元特别困难家庭帮扶XXXX元其他XXXX元总金额申请为XXXX元五、申请人陈述在疾病的折磨下，本人一直在积极面对和治疗疾病，但随着治疗费用的不断增加，已经超出自己和家人的承受范围。特向社会发出呼吁，希望得到社会各界的帮助和支持，缓解疾病

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