脑梗死的检查、诊断与治疗课件

脑梗死的检查、诊断与治疗脑梗死的检查、诊断与治疗缺血性卒中的复杂性缺血性卒中的复杂性询问病史呕吐／腹泻后血流动力学机制情绪激动后栓塞长距离旅游后PFO血压下降血流动力学机制询问病史呕吐／腹泻后血流动力学机制情绪激动后栓塞长距离旅游后触诊、血压测量双侧血压颈动脉；桡动脉触诊、血压测量双侧血压颈动脉；桡动脉脑供血动脉听诊区颈动脉椎动脉眼动脉锁骨下动脉脑供血动脉听诊区颈动脉椎动脉眼动脉锁骨下动脉辅助检查——脑梗死评价CTMRI多模式影像评估缺血半暗带其他辅助检查——脑梗死评价CTMRI多模式影像评估缺血半暗带其他缺血的CT早期征象豆状核模糊MCA高密征脑沟消失岛叶带消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.缺血的CT早期征象豆状核模糊SrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95MCA高密度征SrinivasanAetal.RadiographSrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95豆状核轮廓模糊SrinivasanAetal.RadiographSrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95岛带征表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影，预示着大面积MCA梗死。SrinivasanAetal.RadiographCT显示左侧额顶颞叶大面积脑梗死CT显示左侧额顶颞叶大面积脑梗死MRI缺血性卒中急性期

（DWI高信号，ADC低信号）MRI缺血性卒中急性期

（DWI高信号，ADC低信号）缺血性卒中DWI变化缺血性卒中DWI变化多模式影像学评估缺血半暗带多模式影像学评估缺血半暗带多模式MRPerfusion(PWI)Diffusion(DWI)MismatchPWI/DWI多模式MRPerfusion(PWI)Diffusion多模式CT多模式CT辅助检查——血管评估及病因筛查TCD、颈动脉超声MRADSA心电图、心脏超声检查辅助检查——血管评估及病因筛查TCD、颈动脉超声MRADSA颈动脉超声检查部位颈动脉颅外段椎动脉颅外段锁骨下动脉诊断内容发现血管狭窄或闭塞识别易损斑块优点无创费用低缺点准确性依赖操作者水平颈动脉超声检查部位颈动脉颅外段椎动脉颅外段锁骨下动脉诊断内容经颅多普勒超声（TCD）检查部位大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉颈、椎动脉颅内段诊断内容发现动脉狭窄或闭塞发现微栓子信号优点无创、简便费用低缺点颞窗穿透力影响数据采集准确性依赖操作者水平经颅多普勒超声（TCD）检查部位大脑中动脉大脑后动脉大脑前动CT血管成像（CTA）检查部位颅、内外动脉诊断内容管腔狭窄程度斑块性质：钙化、溃疡等优点立体、可任意角度旋转观察缺点分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影CT血管成像（CTA）检查部位颅、内外动脉诊断内容管腔狭窄程MRA检查部位头MRA：颅内动脉颈MRA：颅外动脉诊断内容发现血管狭窄或闭塞优点无创缺点头、颈分别做有金属异物不能做高分辨MRI可评价斑块负荷及稳定性MRA检查部位头MRA：颅内动脉颈MRA：颅外动脉诊断内容发数字减影血管造影（DSA）检查部位颅、内外动脉诊断内容血管狭窄或闭塞动态观察颅内、颅外侧枝循环动脉夹层和动脉瘤优点血管狭窄诊断的金标准缺点有创性检查数字减影血管造影（DSA）检查部位颅、内外动脉诊断内容血管狭心脏检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)心脏节律检查心脏检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（T脑梗死诊断起病方式静息状态、睡眠中起病——脑血栓形成急骤起病、运动中起病——脑栓塞发病年龄多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶脑梗死诊断起病方式脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别治疗原则超早期治疗时间就是大脑个体化治疗年龄类型严重程度基础疾病整体化治疗支持疗法对症治疗康复治疗治疗原则超早期治疗时间就是大脑个体化治疗年龄类型严重程度基础超早期治疗r-tPA；尿激酶静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗机械取栓超早期治疗r-tPA；尿激酶静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗机械取超早期溶栓治疗适应证年龄18-80岁临床诊断缺血性卒中，NIHSS评分>4分发病时间：静脉溶栓<4.5h；血管内<6-9h（后循环可放宽至24h）;患者、家属收益风险知情同意超早期溶栓治疗适应证年龄18-80岁临床诊断缺血性卒中，NI超早期溶栓治疗禁忌证CT证实颅内出血神经功能障碍非常轻微或迅速改善发病超过时间窗或无法确定伴有明确癫痫发作既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史最近3月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史有明显出血倾向：血小板＜100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR＞1.5血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）超早期溶栓治疗禁忌证CT证实颅内出血静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓给予尿激酶50万单位后，DSA示左侧大脑中动脉狭窄发病5小时DSA示左侧大脑中动脉M1段闭塞动脉溶栓给予尿激酶50万单位后，DSA示左侧大脑中动脉狭窄发机械取栓PenumbraMERCISolitaireFR机械取栓PenumbraMERCISolitaireFR一般治疗血压管理准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物一般治疗血压管理准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、一般治疗控制血糖血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗控制脑水肿控制感染预防肺栓塞和深静脉血栓消化道出血、癫痫心脏一般治疗控制血糖抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg/d2急性期后可改为预防剂量(50—150mg/d)3溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用4对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗抗血小板治疗1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进其他治疗降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗扩容对一般缺血性脑卒