第二部分心血管内科急危重症抢救流程

第二章：心血管急危重症诊疗流程第一节心律失常室扑或室颤无 窦性停搏乱紊律心为否是断判

型慢缓—慢跳心性速快—快跳心

乱紊跳心则规跳心乱紊跳心则规跳心

高度和三度AVB房颤伴长间隙室性逸搏心律窦性心动过缓莫氏型或三度AVB紊乱型房速房扑尖端扭转性室速快速性心房颤动规则下传的房扑室性心动过速室上性心动过速

路思断诊的常失律心21-图21心动过缓（包括血流动力学变化引起）吸氧建立静脉通道危险征象：收缩压<90mmHg、心率<40次/分、需要控制的室性心率失常、心力衰竭是 否阿托品0.5mg静注疗效满意

是心跳骤停危险因素：最近心跳骤停史Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞有宽大QRS波的完全性AVB室性间歇>3s否 是 否临时措施 观察阿托品0.5mg静注可重复使用，最大量3mg经皮心脏起搏肾上腺素静推2-10μg/min多巴胺5~10μg/kg/分钟异丙肾上腺素经静脉起搏图2-2.心动过缓处置流程QS心否是可见P波是否 率

否或室是 否房速 析P间P＜R ＞RRPm RPmm T型TT ，T速图2-3窄QRS波心动过速的鉴别诊断步骤（引自Ert4：15~87）PT定是刺激迷走神经如a作

否食搏效道搏

止A维剂5-0g2ml葡推10者10分射5m；B剂70mgl释推0分者20，总过210m。C（剂l葡糖者2可2g再；D剂6m/ml静者2予1g再推1；搏图2-4室上性心动过速处置流程房颤定是是性A24h是

否律否电复

律a.无器质性心脏病首选普罗帕酮（首剂70mg，稀推10卡（2mg/kg，大于0分）b.有器质性心脏病首选胺碘酮（150mg）c.有器质性心脏病，但无低血压者可以选择伊布利（1mg大于10钟。d过8进行3周华在治。

1、阻硫患。2据E0房颤抗凝指南决定是否抗疗。图2-5心房颤动处置流程呈RS形无 有速 进一步联RS（RS为R波至S）有 无速 进一步离有 无速 进一步12和3图13）合 合速 导图2-6宽型QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）稳定的室性心动过速（单形或多形）单形VT心功能？ 可直接电复律 多形V、QT间期？正常利多卡因普罗帕酮（冠心病除外）胺碘酮

心功能不全利多卡因0.50-.75mg/kg静注胺碘酮150mg静注同步电复律

QT正常纠正缺血、电解质。药物可任选一种受体阻滞剂；利多卡因；胺碘酮

QT延长（获得性）纠正电解质紊乱治疗可选下述方法之一镁盐超速起搏、异丙肾素、利多卡因图2-7血流动力学稳定性室性心动过速处理流程图第二节急性心肌梗死怀疑缺血性胸痛紧急评估各项生命体征（呼吸、脉搏、血压、神智）无危及生命的情况绝对卧床休息，大流量吸氧阿司匹300mg嚼服硝甘0.(舌下)，或5～µ静滴胸痛持续，吗3～5mg静脉注射建立大静脉通道、进行监护10分钟内

危及生命心肺复苏稳定后快速评（<10分钟）迅速完12导联ECG简捷而有目的询问病史和体格检查检查心肌标志物、电解质和凝血功能必要时床X线检查回顾初次12导联心电图ST段抬高或新出LBBBSTEMI

ST段压低T波倒置NSTEM或高危UA

ST段和T波无变化中低危UA20分钟内辅助治疗（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/LMHACEI他汀类不能延迟再灌注治疗胸痛发作时间12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟30分钟内介入治疗（有溶栓

辅助治疗（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/LMHGPⅡb/Ⅲa拮抗剂ACEI他汀类否收住监护室进行危险分层，高危：Ø顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高Ø室性心动过速Ø血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象

辅助治疗（根据禁忌症调整）硝酸甘油β受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/LMHACEI他汀类是否进展为高中AP或肌钙蛋白转为阳性收住急诊或监护病房心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影ACEI他汀类不能延迟再灌注治疗胸痛发作时间12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟30分钟内介入治疗（有溶栓禁忌症）早PC：入-球囊介入90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）

普通肝/LMHGb/拮抗剂ACEI他汀类否收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛Ø反复或继续ST段抬高Ø室性心动过速血流动力学不稳定Ø左心衰竭征象给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血行介入治疗

普通肝/LMHACEI他汀类是否进展为高中AP或肌钙蛋白转为阳性收住急诊或监护病房心肌标志物检测反复查心电图，持续S段监护精神应急评估诊断性冠脉造影如无心肌梗死或缺血证据，允许出院图2-8.急性心肌梗死处置流程第三节急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭—周围灌注不足和（或）肺水肿常见症状：呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、大汗烦躁、双肺干湿罗音、血压变化等取坐位，双腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和95%以上建立静脉通道，控制液体入量监护心电、血压、脉搏和呼吸症状较重者镇静吗啡3～10mg静射射要时15分钟后重复利尿剂呋塞米静推，推荐使用小剂量持续静滴联合扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）药物扩血管药物（平均血压>70mmHg）硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等正性肌力药物（外周低灌注表现或肺水肿者适用）可选择：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、肾上腺素等洋地黄（适用于伴有快速心室F）西地，0.2～0.4mg静脉缓推或静滴，2小时后可重复一次纠正代谢性酸中毒（5%NaHCO3125～250mg静滴）ü寻找病因并进行病因治疗ü侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用ü有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给IABP图2-9急性左心功能衰竭处置流程第四节血急症需紧急降压治疗的严重血压升高（血200~270/120~160mmh紧理吸氧：保持血氧饱和5以上呋米：2040mg脉射硝：0.5mg静滴注静注：静注避短苯平否血、缓解

将置静后测量排、、因素否是以器害据心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平、视野、视觉的改变肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐根据受损器官选择药物，严密监护最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%，随后2～6小时降至安全的血压处病适理压图2-10高血压急症处理流程表2-1各种高血压与降压目标分类高血压性脑病脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死急性左心衰恶性高血压急性主动脉夹层儿茶酚胺过剩围手术期高血压子痫嗜铬细胞瘤

降压目标及注意事项160180/000mmHg一小时内舒张压降低20%，但不能超过50%。主张使用拉贝洛尔、尼卡地平不能低于140～160/90～110mmHg在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%，脑水肿、颅内压升高时禁用扩血管药，首选拉贝洛尔收缩压降至130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降不积极降压，除非血压>220/130mmHg，24时内血压下降应<25%舒张压<120mmHg常选硝普钠、拉贝洛尔等立即降压治疗或硝酸甘油，用利尿药等在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmH将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用受体阻滞剂。科会诊。常为突然撤掉高血压药物引起，应迅速恢复原来的用药，可选用尼卡地平、维拉帕米等血压波动显著，应使用作用快的降压药物尽快使舒张压将至90～100mmHg血压降至<140/90mmHg，α受体阻滞剂是首选，合并使用β受体阻滞剂。去SB>去SB>0mg酸I02mc/in酚I~0c/k/miI51mg/g/in甲素V.53mg/g/mnB7~10mg休和p0~0mg休征B<7mg休和征H体m现0表p克S伴

一断动断一断动断管与检动脉内球囊血超动诊查腺k上c肾0~0克休性源心疑怀

估评床临，压血量测

H体m和0现1表7克B伴征H体m现0表0克p伴S不Hm01pS

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建重搏运反或疗治：注疗灌治主再疗治查查影检检造性诊导声脉断步：脉脏状他进诊肺心冠其

程流置处克休性源心21121图检查脉搏0第六节检查脉搏0无反应无呼吸或频死叹气样呼吸呼叫急救系统取来除颤器/AED

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