秋冬季哮喘及COPD慢阻肺的合理用药课件

慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘

在社区的防治首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王晓娟慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘

在社区的防治首都医科大学附属北1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受3COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关如果患者只有慢性4COPD的危险因素吸烟职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等大气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气等感染：病毒、细菌和支原体等蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素：机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变COPD的危险因素吸烟56COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变6COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛气道炎7肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官全身炎症肺部炎症7肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官全身炎症肺部炎COPD分期及分级分期稳定期急性加重期分级（稳定期根据肺功能分级）I:轻度FEV1/FVC<0.70FEV1≥80%preII:中度FEV1/FVC<0.70FEV179％-50%preIII:重度FEV1/FVC<0.70FEV149％-30%pre

IV:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%pre**或者FEV149％-30%pre合并慢性呼吸衰竭COPD分期及分级分期I:轻度II:中度III:重度8社区防治，我们能做些什么？大力推行控烟——根基高危人群筛查——转诊，肺功能检查COPD稳定期患者的慢病管理与肺康复治疗识别及处理急性加重——转诊社区防治，我们能做些什么？大力推行控烟——根基92009GOLD指南

I:轻度FEV1/FVC<0.70FEV1≥80%preII:中度FEV1/FVC<0.70FEV179％-50%preIII:重度FEV1/FVC<0.70FEV149％-30%pre

IV:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%pre*避免高危因素;接种流感疫苗加用短效支气管扩张剂（按需）增加常规治疗，使用一种或多种长效支气管扩张剂;增加康复治疗如果反复出现急性加重，加用吸入性糖皮质激素如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑手术治疗*或者FEV149％-30%pre合并慢性呼吸衰竭Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2009GOLD指南I:轻度II:中度III:重10COPD的治疗吸入治疗是COPD治疗的基石β2受体激动剂：短效：沙丁胺醇长效：沙美特罗、福莫特罗抗胆碱能药物:异丙托溴铵、噻托溴铵糖皮质激素：反复急性加重，肺功能3级以上患者适用抗炎药物支气管扩张剂COPD的治疗吸入治疗是COPD治疗的基石支气管扩张剂11吸入治疗的好处药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小吸入治疗的好处12血循环肺口服注射血循环肺吸入吸入给药直接作用于肺部血循环肺口服血循环肺吸入吸入给药直接作用于肺部1314COPD的治疗：抗菌素稳定期：无需应用抗菌药物。急性加重期：以感染为诱发因素者需使用经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素14COPD的治疗：抗菌素稳定期：无需应用抗菌药物。15COPD的治疗：全身应用糖皮质激素适用于合并哮喘者COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。推荐用量：强的松30－40mg/day，口服10-14day或静脉使用5－7天。15COPD的治疗：全身应用糖皮质激素适用于合并哮喘者16COPD稳定期的治疗：氧疗长期家庭氧疗（LTOT）：适合人群：慢性呼吸衰竭PaO2＜55mmHg,不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量1.0～2.5L/min，PaO2一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。16COPD稳定期的治疗：氧疗长期家庭氧疗（LTOT）：17COPD的治疗：康复治疗呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产生过高二氧化碳。17COPD的治疗：康复治疗呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘……俗话说“内不治喘”，得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了哮喘治疗要用激素，副作用很可怕……治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药……误区支气管哮喘……俗话说“内不治喘”，得了哮喘不好治……误区19支气管哮喘是可控制的许多运动员均是哮喘患者，完全控制后取得奥运会比赛优异成绩哮喘控制后患者可如正常人一样生活、工作帮助患者树立战胜疾病的信心！支气管哮喘是可控制的帮助患者树立战胜疾病的信心！20秋冬季哮喘及COPD慢阻肺的合理用药课件21支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.22支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气22哮喘的本质——此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的本质——此“炎”非彼“炎”InflammationIn23哮喘急性发作(或急性加重)是发作性的，但气道炎症始终存在!

症状气道炎症哮喘急性发作(或急性加重)是发作性的，但气道炎症始终存在!24导致哮喘发生的危险因素环境因素

室内过敏原

室外过敏原呼吸道感染职业致敏物吸烟（主动/被动）空气污染（室内/外）

饮食宿主因素遗传素质性别肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.25导致哮喘发生的危险因素环境因素宿主因素Globalstra25哮喘的负担1哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例1.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析——残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制2006;14(5):305-7.26哮喘的负担1哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累1.Glo26我国哮喘治疗面临着严峻的挑战图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列BramanS.TheGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S27我国哮喘治疗面临着严峻的挑战图中显示，我国的哮喘死亡率超过127支气管哮喘的诊断病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能肺量仪呼气峰流速气道反应性测定气道炎症的非创伤性标记物检查过敏状态检查Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.28支气管哮喘的诊断病史Globalstrategyfor28临床诊断方法临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷体格检查：最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等实验诊断方法提示哮喘的FEV1可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥200mlFEV1/FVC比值：正常＞0.75～0.8，儿童可能＞0.9，小于该值提示气流受限吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日间变异率≥20%（每日2次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE29Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.临床诊断方法临床症状：实验诊断方法29Globalstra29哪些病人应考虑是否存在哮喘？发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷症状夜间或凌晨明显伴有鼻痒、连续打喷嚏、眼痒、耳痒等症状有季节性发作特点有皮肤过敏史症状发作有诱因：刺激性气体、冷空气、接触动物等慢性咳嗽（2月以上）有哮喘或过敏性鼻炎家族史者运动后易出现咳嗽或胸闷哪些病人应考虑是否存在哮喘？30哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染家族史哮喘家族史————气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆31RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007;176:532-55.哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年31基层医院的哮喘诊断现状医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者没有仔细分析；医务人员没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性诊断设备缺乏或项目开展不完善韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学2005;26(5):419-2032基层医院的哮喘诊断现状医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高32诊断分期急性发作期（acuteexacerbation）轻度、中度、重度、危重非急性发作期或慢性持续期（chronicpersistent）控制、部分控制、未控制新发或尚未治疗者：间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续诊断分期急性发作期（acuteexacerbation）33哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致非急性发作期是指在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急34哮喘控制水平分级（稳定期）特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任一周内出现任何情况）未控制日间症状无(≤2次/周)>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物无(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%预计值或本人最佳值（如果有）急性发作无

≥1次/年任一周中出现一次Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.35哮喘控制水平分级（稳定期）特征完全控制部分控制未控制日间症状35G

IN

Alobal

itiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治创议36支气管哮喘的管理和预防G

IN

Alobal全球哮喘防治创议36支气管哮喘的管36支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系危险因素的识别和避免评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.37支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系37建立伙伴关系处理急性发作发现危险因子评估、监测、治疗哮喘管理目标哮喘管理目标取得并维持哮喘临床表现的长期控制建立伙伴处理急性发现危险评估、监测、治疗哮喘管理哮喘管理目标38成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.39成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制；Globalstr39支气管哮喘的管理和预防

第三部分：评估、治疗和监测哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制40支气管哮喘的管理和预防

第三部分：评估、治疗和监测哮喘Gl40评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.41评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)Globals41哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20：未控制

42中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控42峰流速监测在哮喘管理中的意义最大呼气流速（PEF）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。绿色区：PEF变异率<20%或PEF达到正常值或个人最高值的80~100%，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物黄色区：PEF变异率为20~30%或PEF达到正常或个人最高值的60~80%，提醒患者：1.哮喘急性发作可能发生；2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗红色区：PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。如PEF无明显改善，则应立即去医院就诊43祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志2000;8(6):393-4.峰流速监测在哮喘管理中的意义最大呼气流速（PEF）反映小气道43第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级第3级第4级Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效β2受体激动剂中高剂量ICS加长效β2受体激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱44*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维44哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.45哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主45哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：吸入糖皮质激素

长效吸入β2-受体激动剂联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：

白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.46哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：Globalst46

吸入糖皮质激素在哮喘治疗

中的作用机制GINA2006.p7、p29.吸入糖皮质激素在哮喘治疗

中的作用机制GINA哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：速效吸入β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）48Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：48Globals48速效吸入性β2激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用β2

激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多49Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.速效吸入性β2激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特49短效茶碱Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。50短效茶碱Globalstrategyforasthma50全身性糖皮质激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等51全身性糖皮质激素Globalstrategyforas51基层哮喘药物治疗中存在的问题治疗措施不规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素宣传指导不到位临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人滥用药物导致剂量过大病人不能正确掌握用药技术。韩明锋,程国玲,时靖峰,etal.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学2005;26(5):419-2052基层哮喘药物治疗中存在的问题治疗措施不规范韩明锋,程国玲,52降阶梯升阶梯降阶梯升阶梯53哮喘控制的监测：治疗周期与调整对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但3-4个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要增加治疗，当哮喘控制时降级治疗Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.54哮喘控制的监测：治疗周期与调整对于大多数哮喘控制药物而言，初5455社区医生：第一时间救助您的患者COPD急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效β2激动剂，稳定期按需使用速效β2激动剂起效快显著改善患者症状及肺功能安全性高价格低廉55社区医生：第一时间救助您的患者COPD急性加重、支气管哮万托林®气雾剂使用5分钟即可快速起效分钟0102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4BritMedJ1976;16:919n=5万托林®气雾剂使用5分钟即可快速起效分钟01020304055657万托林®可预防运动诱发性哮喘AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:473-7.基线运动前51015202530601234560*********与安慰剂相比，P<0.001平均FEV1（L）万托林®HFA180ugqid治疗2周(n=23）安慰剂（n=24）时间（分钟）57万托林®可预防运动诱发性哮喘AnnAllergyAs58药物吸入后时间(小时)12345602.23.23.02.82.62.4治疗第1天予首剂治疗后平均FEV1(L)2.03.4*********万托林®180μg,4次/天（n=101)治疗12周安慰剂4次/天（n=104）*与安慰剂相比，P≤0.024万托林®气雾剂显著改善哮喘患者肺功能AnnAllergyAsthmaImmunol.2001;86:297-303.58药物吸入后时间(小时)1234560259速效β2激动剂快速缓解COPD症状有效改善COPD患者肺功能GOLD2008——推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂59速效β2激动剂GOLD200860万托林®改善COPD患者呼吸困难症状万托林®200ugqid治疗2周安慰剂CanMedAssocJ1991;144:35-9.n=2460万托林®改善COPD患者呼吸困难症状万托林®200ug61与基线相比，吸入研究用药后30分钟的改变（L）*与安慰剂相比P<0.001n=67**CHEST2003;123:1810–1816安慰剂万托林®400ug万托林®气雾剂显著改善COPD患者肺功能61与基线相比，吸入研究用药*与安慰剂相比P<0.001**62万托林®安全性良好哮喘发作头痛AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:488-93.安慰剂万托林®100μg万托林®200μgn=6362万托林®安全性良好哮喘发作AnnAllergyAst63给药(喷)57913-10-8642-4-6与基线相比，心率的变化(次/分钟)-20810万托林®100ug/喷NSNSNSNSNSNS：无统计学差异大剂量万托