疼痛综合诊疗方案

疼痛综合诊疗方案一、 治疗目的1、 规范化疼痛治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。2、 有效控制疼痛的标准是：数字评估法（NRS）W3或达到0；24小时爆发性痛次数W3；24小时需要解救药的次数W3；或者达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。二、 治疗原则：WHO三阶梯止痛原则和药物止痛五条原则根据WHO三阶梯止痛原则制定的方案：一阶梯：疼痛评估二阶梯：疼痛评分^3分即轻度疼痛，应用塞来昔布和心理疏导等非药物治疗；疼痛评分4-6分即中度疼痛，应用弱阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及非药物治疗等；疼痛评分^7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及其它辅助药物以及非药物治疗等；疼痛综合诊疗方案三阶梯：反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量注：1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。根据“药物止痛五原则”制定的方案：1） 口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2） 按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达疼痛综合诊疗方案到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3） 按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4） 个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5） 注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。三、治疗方式1、 门诊治疗（clinic）：首诊病人、身体状况较好或需要进行综合治疗的病人。2、 住院治疗（in-hospital）：身体状况较差或需要进行综合治疗的病人。四、治疗方法1、 镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法。2、 非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、激素治疗、心、理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等。（一）三阶梯治疗方法1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。（1） 首选无创途径（口服、透皮等）给药口服给药：无创、方便、安全、经济其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等（2） 按阶梯用药：按疼痛强度选择相应阶梯的药物。A、 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）B、 中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）土NSAIDs土辅助药物C、 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物（3） 按时用药根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。（4） 个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。（5） 注意具体细节强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。2.药物选择与滴定第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定。第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药。止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。（1） 非甾体类抗炎药用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。（2） 阿片类药物用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。初始剂量滴定A、即释吗啡滴定方案：第1天：固定量二吗啡5〜10mg，q4h；解救量二吗啡2.5〜5mg，q2〜4h第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量二当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛W2,此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。B、 缓释吗啡滴定方案：第1天：固定量二吗啡控释片10〜30mg,q12h解救量二吗啡即释片2.5〜5mg,q2〜4h第2天：总固定量二前日总固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量二当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛W2,此时剂量作为维持量。C、 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）的初始量滴定第1天：固定量二多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mg,q4hX2次解救量二吗啡即释片2.5〜5mg，q2〜4h第4天（72h后）：第2贴二第1贴剂量+日解救量X1/2解救量二当日固定量的10%疼痛综合诊疗方案依法逐日调整剂量至疼痛W2,此时剂量作为维持量。D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：吗啡日剂量（mg）X1/2二多瑞吉用量（即Ug/h,q72h）阿片类药物剂量滴定之剂量递增疼痛程度（NRS）考虑剂量增加7〜1050〜100%4〜625〜50%2〜325%W4及严重不良反减25%或再评估应争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。阿片类药维持用药原则用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：A、 缓释吗啡片 q8〜12hB、 控释羟考酮片 q8〜12hC、 芬太尼透皮贴剂q48〜72h备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10〜20%。阿片类药物不良反应的防治常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。（3）辅助用药辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。①常用辅助药物：A、 皮质类固醇：强的松、地塞米松等B、 抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等C、 抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等D、 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等E、 a2肾上腺素能受体激动药：可乐定等F、 抗心律失常药：利多卡因、慢心、律等G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）②疼痛治疗的辅助药物用法A、 软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等B、 癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素C、 癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB阿米替X乙林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等D、 内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等（二）非三阶梯治疗方法对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。1、PCIA方法药物：芬太尼（5〜8rg/ml）+咪唑安定（100〜200rg/ml）参数：负荷量：5ml背景输注：1〜2ml/h单次给药量：2ml锁定时间：20〜30min最大用药量：10ml/1h2、PCEA方法药物：0.125%〜0.15%布比卡因或罗哌卡因+芬太尼（1〜2ug/ml）参数：负荷量：3〜5ml背景输注：2〜3ml/h单次给药量：3ml锁定时间：45〜60min最大用药量：10ml/1h（三） 手术治疗1、 适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2、 方法：姑息手术、减瘤术（四） 激素治疗1、 适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等2、 用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量（五） 心理治疗心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法（六） 物理治疗对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。（七） 神经阻滞治疗神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和