11年41412008级临床第三章 出血、血栓与止血的课件

实验三血栓与止血、骨髓细胞形态学检验王新花实验三血栓与止血、骨髓细胞1实验三血栓与止血、骨髓细胞形态学检查实验目的：1.掌握PT、APTT、TT、原理、参考值及临床意义。2.掌握增生性贫血骨髓像特点。3.了解正常骨髓像特点。4.了解急性白血病分型及骨髓像特点。实验原理:PT、APTT、TT。问题:缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血血象、骨髓象特点？

实验三血栓与止血、骨髓细胞形态学检查实验目的：2内容一、止血、凝血和纤溶的机制

二、血小板检测的临床意义

三、凝血系统检查

四、纤维蛋白溶解系统的作用

五、血凝仪的简况介绍六、正常M、B象。七、白血病M、B象。八、贫血M、B象。内容一、止血、凝血和纤溶的机制

二、血小板检测的临床意义

三3一、止血、凝血和纤溶的机制正常人具有复杂而完整止血机制,主要依赖:1)血管壁的结构和功能；2)血小板的质量和数量；3)血浆凝血因子活性;4)健全神经体液调节。血管、血小板、凝血因子、纤溶素、血浆抑制物等正常情况处于静息状态，一旦有出血发生，几秒内就可激活，并通过血管收缩，血小板血栓和纤维蛋白的形成来完成止血过程。一期止血P84BTPLt二期P85一、止血、凝血和纤溶的机制正常人具有复杂而完整止血机制,主要4二、血小板的作用

当血管受损时，血小板迅速黏附于暴露的胶原组织，发生粘附、变形、释放等反应。激活的血小板可释放5-羟色胺和ADP等物质，进一步加速血小板的变性，聚集，成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血屏障。如血小板数量少、质量差会造成出血、止血功能障碍。二、血小板的作用当血管受损时，血小板迅速黏附于暴露的胶511年41412008级临床第三章出血、血栓与止血的课件6操作

在清洁试管中加入稀释液0.99ml。耳垂、指端血10ul,擦去管外血液,置于血小板稀释液内,立即混匀，室温下3--5分钟。取血小板悬液一滴,加至计数池内静止10--15分钟，使血小板下沉。用40x计数中央大方:四角+中间=5个中方格的血小板数,将数得的总数（T）乘以5000即为每ul血的血小板数,再乘以106得每升血中血小板数。（即T×5×109/L）。报告：PLT:???×109/L

↓操作在清洁试管中加入稀释液0.99ml。↓7计数板计数板8计数板RRRRR计数板R9意义:参考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低,午后高,春高冬低，静脉>毛细血管,月经早期低,妊娠中晚期高,娩后低。病理性：血小板>400×109/L称增多。1.反应性增多:急性出血、急性溶血、急性化脓感染；2.原发血小板增多:骨髓增生性疾病、慢粒白血病；真性红细胞增多症；脾切除。血小板<100×109/L称减少，<50×109有出血现象。1.血小板生成障碍：再生障碍性贫血，急性白血病；2.血小板破坏过多，如ITP，SLE，脾亢。3.血小板消耗过多：如DIC，血栓性血小板减少性紫癜。意义:参考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低10二、凝血系统检查

正常机体无出血及血栓出现↓抗凝血凝血纤溶纤容抑制

亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止二、凝血系统检查正常机体无出血及血栓出现11正常凝血机制共同途径121199、PF3、

4

、8、2133、4、7凝血活酶

第一期

第二期第三期正常凝血机制共同途径121199、PF3、4、8、212名称参与途径Ⅰ*纤维蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*组织因子外源Ⅳ*钙离子－Ⅴ易变因子共同Ⅶ*抗血友病球蛋白内源Ⅷ*Christmas因子内源ⅨStuart-Prower共同Ⅹ血浆凝血活酶前质内源ⅩⅡ接触因子内源

ⅫⅠ因子、激肽释放酶原；高分子激肽原．依赖ＶＫ因子４个：Ⅱ．Ⅶ．Ⅸ．Ⅹ．凝血因子名称和特性

14个名称参与途径Ⅰ*纤维蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*组织因子外源13内源外源三、凝血系统检查

ⅫⅢ

ⅩⅩa

Ⅴ

ⅡⅡa

↓Ⅰ

Ⅰa

凝血:自首个因子被激活到形成纤维蛋白，使血液凝固，这个过程称凝血。分三期:第一期凝血酶原酶形成期；第二期凝血酶形成期；第三期纤维蛋白原形成期。内源外源三、凝血系统检141．内源性凝血途径：内源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的过程。当血管壁发生损伤，因子Ⅻ被内皮下胶原激活为Ⅻa，Ⅻa则激活Ⅺa因子。继之Ⅺa激活Ⅸa,Ⅸa→Ca2＋→Ⅷa→PF3共同形成复合物，从而激活因子↓Ⅹ---→Ⅹa。因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时可见于各种血友病,并有凝血时间延长。1．内源性凝血途径：内源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的过15活化部分凝血活酶时间测定(APTT)[原理]在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+的作用下观察血浆凝固所需的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。活化部分凝血活酶时间测定(APTT)[原理]16血浆0.1+试剂0.10.1Ca2

立即计时观查凝固现象出现纤维蛋白停止计时。(APTT)37度血浆0.1+试剂0.10.1Ca2

立17[参考值]32－43s

比正常对照值延长10s以上为异常[临床意义]

1.延长：见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少如血友病。严重凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ、纤维蛋白原缺乏症，口服抗凝剂，应用肝素。

2.缩短：血液高凝状态，血栓性疾病，抽血不顺利混有大量组织液。是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验，又是监测肝素治疗的首选指标。[参考值]32－43s

比正常对照值延长10s以上为异常182．外源性凝血途径：从因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-Ⅲ复合物,激活因子Ⅹ过程。当组织损伤后，释放组织因子（因子Ⅲ），它与钙离子和激活的Ⅶ一起形成复合物，使因子X激活为Xa,在Ⅴ参与下形成凝血酶活酶。外源性凝血所需因子少，时间短，反应迅速。

2．外源性凝血途径：从因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-19血浆凝血酶原时间测定(PT)

[原理]在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+，观察血浆凝固所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选试验。[参考值]PT正常为11--1３s，病人测定值超过对照值3s以上为异常。报告方式：三种方式1.以PT的秒数(s)

血浆凝血酶原时间测定(PT)[原理]在受检血浆中加入组20血浆0.1+试剂0.2ML

立即计时观查凝固现象出现纤维蛋白停止计时。(PT)37度血浆0.1+试剂0.2ML

立即计时(P212、凝血酶原时间比值（PTR）

参考值为1.0±0.05。

PTＰ＝患ＰＴ／正ＰＴ；3、国际标准化比值(INR)即PTReISI，参考值为1.0±0.1。ISI为国际敏感度指数，ISI越小（小于2.0），组织凝血酶的敏感性越高。2、凝血酶原时间比值（PTR）

参考值为1.0±22[临床意义]P74PT延长：先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，后天凝血因子缺乏见于维生素K缺乏、严重的肝病疾病，纤溶亢进，DIC，口服抗凝剂。PT缩短：血液高凝状态、血栓性疾病如DIC早期，心肌梗死，脑血栓形成、多发性骨髓，长期口服避孕药等。口服抗凝剂的监测：PT是监测口服抗凝剂的首选试验。患者在用药过程中需进行实验室监测以防出血。PT应是正常对照值（12.0±1.0）s的1.5--2.0倍。[临床意义]P74233．凝血共同途径：从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同途径。①凝血活酶形成：即Ⅹa、Ⅴ、PF3、Ⅳ组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。③纤维蛋白形成：凝血酶将纤维蛋白原转变成稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。

3．凝血共同途径：从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、24原理（TT）：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在此凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，血浆凝固所需时间为凝血酶时间。参考值：正常16－18s,比正常对照延长3s以上为异常。临床意义TT延长：见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或类肝素物质存在。血浆凝血酶时间测定P83原理（TT）：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在此凝血25血浆0.1+试剂0.1

立即计时观查凝固现象出现纤维蛋白停止计时。(TT)37度血浆0.1+试剂0.1

立即计时(TT26四、纤溶活性检测ELT（优球蛋白溶解时间）FDP（纤维蛋白降解产物测定）3P（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验）D-D（D-二聚体含量测定）TT（血浆凝血酶时间测定）四、纤溶活性检测ELT（优球蛋白溶解时间）272、纤维蛋白溶解系统的作用PL（纤溶酶）是一种肽链内断酶,可使纤维蛋白原裂解为大碎片(碎片X)和三个小碎片(碎片A、B、C),称为早期纤维蛋白原降解产物(FDP)。碎片在纤溶酶继续作用下,碎片X又裂解成碎片Y、碎片D,然后碎片Y又进一步裂解为碎片ｄ和E为晚期的FDP，Ｄｄ结合称D-二聚体。所以这些碎片统称为FＤP．ＦｇＡ、Ｂ、ＣＸＰＬ2、纤维蛋白溶解系统的作用PL（纤溶酶）是一种肽链内断酶,可281、纤维蛋白溶解系统的作用体内的凝血块可以被溶解,这由纤溶系统来完成。血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA).肾小球和内皮细胞能合成、释放尿激酶型纤溶酶原激活物(U-PA),以及内源性凝血系统的Ⅶa、激肽释放酶和凝血酶等都能使纤溶酶原（PLG)转变为纤溶酶(PL)。1、纤维蛋白溶解系统的作用体内的凝血块可以被溶解,这由纤溶系29血浆D-二聚体测定[原理]胶乳凝集法以抗D-二聚体（D-dimer，D-d）单抗标记载胶乳颗粒，再以胶乳颗粒抗体结合物中加入受检血浆。如血浆中D-d含量>0.5mg/L，则胶乳颗粒发生凝集反应。[参考值]胶乳凝集法为阴性。[临床意义]D-d：是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶时，阳性或增高，而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二者的重要指标。血浆D-二聚体测定[原理]胶乳凝集法以抗D-二聚体（D-d30五、血凝仪的简况介绍：早期使用血凝仪采用凝固法（凝固法据检测原理的不同又分为光学法、磁珠法和电流法）进行测定，仪器的检测项目也比较有限，随着免疫学方法（主要是免疫比浊法）和发色底物法的应用，血凝仪的检测项目大大增加。免疫比浊法用于：FDP、D-二聚体和AT-Ⅲ测定。发色底物法可用于AT-Ⅲ、蛋白C和纤溶酶原等项目的测定。凝固法、免疫比浊法和发色底物法的联合应用使血凝仪不仅可用于临床的常规检测，同时也为研究新的实验指标在止血、血栓性疾病中的应用提供了有利条件。

五、血凝仪的简况介绍：早期使用血凝仪