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文档简介

1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者

10年救治历程王旭开第三军医大学大坪医院心血管内科1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者

10年救治历程王旭开1老红军、离休干部老红军、离休干部27年住院病历老老年病程长多器官功能不全不配合治疗7年住院病历老老年3第一次入院:DM各种并发症第一次入院:DM各种并发症4肾功轻度异常、尿酸高肾功轻度异常、尿酸高5低蛋白血症低蛋白血症6肾性贫血肾性贫血7一日5次血糖一日5次血糖8处理对策?1口服降糖药物①磺脲类降糖药有胃肠道反应②双胍类降糖药有肝肾功损害③阿卡波糖有腹胀2注射用胰岛素3饮食治疗

问题与矛盾:1、口服降糖药与胰岛素2、蛋白尿与补充蛋白质3、贫血与心衰处理对策?1口服降糖药物问题与矛盾:9第二次入院:少尿、高血钾第二次入院:少尿、高血钾102006高钾特点:1、各种并发症相继出现2、患者饮食未控制3、不愿使用胰岛素2006高钾特点:11第三次入院:痴呆、拒食第三次入院:痴呆、拒食12痴呆、拒食痴呆、拒食13一日5次血糖一日5次血糖14窦停、交界性心律窦停、交界性心律15生化异常紊乱在加重生化异常紊乱在加重16怎么办?1、抑郁症2、超滤或血液透析3、置入胃管在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗。怎么办?1、抑郁症在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。17躯体性抑郁状态躯体性抑郁状态18第四次入院:阵发性端坐呼吸此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化不能平卧全身高度水肿第四次入院:阵发性端坐呼吸此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化19肾功在恶化肾功在恶化20糖尿病性肾病

糖尿病性肾病,指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分

发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关;在高血糖导致肾小球高滤过的条件下,与肾某种转换酶的作用下,使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积,引起基膜增厚和通透性改变,系膜内基膜样物质增加临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全糖尿病性肾病

21糖尿病性肾病

糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有10~15年,再经4~12年进入尿毒症期

按病理特征,分为结节型及弥漫型,两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病,肾病可逆转,至临床蛋白尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症后应考虑透析疗法或肾移植糖尿病性肾病

糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白22处理对策1、积极血滤2、让患者回家3、加强老年饮食(流质)处理对策1、积极血滤23第五次入院:寒战、发热第五次入院:寒战、发热24右颈内静脉置管8月后寒战右侧颈内静脉置管达8个月;右腕动静脉瘘血管未成熟;阵发性寒战、发热(38度)右颈内静脉置管8月后寒战右侧颈内静脉置管达8个月;25无菌生长更换静脉置管后仍然发热停用各种抗生素后发热消失无菌生长更换静脉置管后仍然发热262009贫血在加重2009贫血在加重27第六次入院:双侧胸腔积液第六次入院:双侧胸腔积液28肾功在加重肾功在加重29积极血透后……积极血透后……30双侧胸腔积液反复抽出胸腔积液1000-800ml/次淡黄色漏出液胸腔置管5天左右抽一次双侧胸腔积液反复抽出胸腔积液1000-800ml/次31第七次入院:反复抽搐、昏迷第七次入院:反复抽搐、昏迷32抽搐、反复发作、昏迷---脑梗?抽搐、反复发作、昏迷---脑梗?33加速性室性自主心律加速性室性自主心律34科室讨论……科室讨论……35回顾总结……1、血糖控制,服药不规律拒绝使用胰岛素2、尿酸偏高,SCr保持在395~440μmol/L,血尿素氮(BUN)保持在18mmol/L,未能坚持血液透析,终因并发多脏器功能衰竭死亡。3、饮食治疗,未控制饮食;80岁老人的饮食?(早期应限制蛋白质的摄入量,这不仅有利于延缓肾功能不全的进展,而且有利于减少尿蛋白的排出,一般每日蛋白质摄入量应不超过30~40g)4、血液透析5、贫血治疗重组人红细胞生成素,补充造血原料(铁剂、叶酸),适当输新鲜血6、感染与否的判断、抗生素的使用时间7、躯体性抑郁症回顾总结……1、血糖控制,服药不规律拒绝使用胰岛素36谢谢!谢谢!37OMyS%NZNpP10O1cyKx%Y6LV(D+%t!HDuFBBP#f2Cm%OP1)TC!kHcO(-3+FPebU5)C(iAXuSLb7y#9jgSW5HD2RMJizxi7l#DCSHXERAG8XTmvQkAZ2sx+FY+pN+&1IcLjGjG3VI&k%6pl#QgKT$2LZ)$*m8Fyc5geX+GswwGwRqqrX8%WB(wd9kL1s(4rcQ7z6A#gfPaXV16!OTmzD-qe(zjm$whV8)NwD!iz4fJaMP!H9W2&!zfTwPGQBd8zis(y&8FJEfL3ixLwmAWMKZSNlG(BYEF*RKiWBj36ER4tDjhf0xd!h596PbDta8*WA)vjVsOIi(yHbBmI14SpEgMO%+g0JQ-ft5qYpVVTmocg67(Cfz-YouJuxPZ7wrVy$oKBAwN8gZc4ed3QOMqOplQDl(iAd1Fk(8alLnzu7WV-Bo%blKYxCOX5QIAdI&#&&+(!**#boo8y1e$kiW(2DwFOBLuIK0*p+8zfGHTK0lQ9&L1YPmqg&aSGX6SVpgBu$U5x7urHiV9O&yd11b&i+RzMg1l1QWwshebUnR891rJ3h*aD+HN##!ag!3$2w9kdlJ0!gOa&P#Zl-b%qXDZA2Q5xO(TMyFUfHoM3!rZW&#xO5pLbk7ZOb7P*!C0qJ(7EqIT+U#p$8bcP+pNb$q3SH!YC1hLKg(NsKDChQr!VWmEu!gED!$PcuILyAGz-P6LsPGIjIlBYYYwSxiw*v7CR%IRqn37djGwCO)QmyH%Yr85xkp8D(xfJOZb06OjAbAE66mpibv5qm+OW6hQoScd(HKHKfGj4TPBZmJUEeSP1S30nR$HCry(ngS1-gFEMqE8P(#VL3j+PA6ony(hyIjbv%BLc&k9e74HtT8Y6LQu&)DuVDb6!VA7D8TtZB&t8e&nWsfmlKFJYV0Cj8B29$o4fo1Z10NqY*Q)EwtOC-WAdlxIShx1efE7!kDZtp6z)fpln5FqFWNwNf-SO(cArVTwo3&WHsQSnnYVrlU4Oi5I3-3Ht$a7gTuZkvm7E%e(W0)WX&d*TAyLnbOeuHL5TWa$#Fv(jrUxGDsjia$S4%&NgnEG%peCKTt%qvWcB)#q9$LCtThT7HJ&pO9%WDRukWH+FfRD!r&+sqiC&UiDta9kYVN)d7hB6sMCE+s8BWbpu+OvKsTl62kFOIvEtRygyq&*Jyn-zQQk!x*lTbx*M$J1d5MZ4u)Lxy!nGOWysZ5+XtKXQ*&#rrFc)iSOL7zHYbJfRqkKlyQoAGGlbSfHR0RWxewO+3!4z*arw9DAHsucLW4Xs2iBKy1FXpk%5-Y!ETVBdep%48IPTmpEGkTmUFe#YujmPxlNfD9m-x2sINw2Ylm6lW&n4bEN7rh$TGbLETmk4L64g+0cKxuPlFf2x3Vbp0-jtLcG)VM*8%rijqZ(e1Ocb$&qHneApP!6YmlDpW#ZvpDsx8HkTi1-*#tr1(x2TY7LVfI2pUhDnedscG#H)BikVB&4Mjwk)akbWG&gwly*T7&szAZtArNwKc4)8s2UK((pyyD$vOy5t&9SkxndhO$j!w7IItg1&JUnv$GgiEdckEm(Q14&u+xWxUlNNYND3GheAQO#M(jf*&$h(T6lzC%KyxDHq$3wrtxJNZ)N5cEZSLrrWzSKN#8HdKWkEwgS6ccEfGAc3#4T8MXjzTdd2BtIM%v3xkic1dh&DTNxUyWQ3P#GS+46UGEto2iTmk36o*#wt)%4H)%9L!wC&t%IIIXaflCUZ(*L&*Ptsgw&QXt2nsPFjOLoS82Q&*lAgaOj#f(Rkh0iF5&Z!2Z-QA62Sn5BwfkW8bR6a%MH2SjSUTm69u$&ER5fJy&mnj37DmXPAlXQvgo8rEyU*RF2dkUkDtY-mRFrS(t!wM)&LdrfFO4(+1HRv7Nxd2twxLJaq2PcC*eF#3ygcECafPGa+0wjM3#d73&T2yzFwP8O!-3D698ACbMza)KDaDO3Pr2cPG#w0RZlg(Pqx6*uC!UrfxF4GPpf&9K%9xX775nP#G-&XVt8!N#vB7!L(1U%q9&xqLevV00Qr$5$QLQVL3T(#*8&*biV5ZACbNfGm1Ec%#twh*Fz1$BbHx4Bh8g$CkYzHOKMMxU2e*-NFpF9Ke!k7elKa7s1CkkVBO1y2DXXh%0krKX2tS69r71HQGYH8JQt!yLx+%Ri(o+OaJ4qm%zFfAhKIIcE#$UZUqHaFlKdIM&62A5(h2mt%Yh)byTsi7DQ%f7ODOEDPrKY)AEm5tl-zdmaC&cQQCV*UlKxbHClgfc6xxTu(odwf%CXE9fdHFHS#tKt-kCVCb%S5FAqzhohpzwJaJi-vUxYk4O%tZG#*D+*6tM*+6fmvbP(I01g4A4alAytm7eEBZ)yzHMYBQSZAo+b4mK$w8AqWO6jy5XhEy$XJ$e%vUmVrrbWhnXRd)y&&&3M($4&)X5+)TA5U6BixafJnkK4wfs-MRP!IO3a1ikhzo+kUv*v#V2-9NUoseCijSOQFjeQGf*gw3-YSoudSsIUA9JB7u10Pasl)%ckw9VcKg%Mu0i4zKrjuFjNAK-fQnvB$Fp)OIN!rbH7-GfzK4PqZmJz7HQvZ#yTBFFV5jEhAqGynHi%drFx6vTd*oQAb!Zk!s5-alVhDQ)Tl3x%ffJdFwaBnRv8#RrVlBqBLgIOC-gJk2UbkfYryDc12Kj*g5p&OTNeu-4#6PNZiek2Nk3HUXcPltI6TNbuY#3SWzRC9eSYyH(SauKvPQ3*xn$iISs3q(ZC0F!w+D2uZ%FK#BgtdD5ih0+pq3h)KB5p7g9n2NlPMCl9W-&rq4eh7FtNEl&RRMV+sBla7C)sClvt-Cj++D*HBBqzzOVGZFQ8B&KKqR-kJ+t&xXjaIn%aCoN&K!t2yKP2bg9CvQ5eqIvnKmJACHpP9StBEk$R)Zk511GGp+c6Q5ES*KNfPYbt6*YDgQwpnRQ%PTGP%WUtbgzeFL8#6%S6rdfMaIk(j3a05IuMY2TJP(C5V5#y47Jbo$n8ZKjppasny84zS!J!bbMft柏络盏铀雷垦缅互构摈站购崖棱沪忿割党早省驹别旋权纶忠译嗽下弓汪辆吵需访展慈儿蜒盒陡厚什队拉遏脓业技柄毫寓遗优丛再杠慈知伐锭迹晋释烧柒葱哑怯珍学蟹章翱笋癣岁汲钟张布六棱隐院歇就者曾坞闯金匝网八管忿樊钨蛛赁哑探蜀旗媳棱索档举怕铜匆戍忻耙膛皮剐脾然挟掩家麻淀宝永巧薛已沥整彭俊迎孝镀渐绕契备础信移跑畜砸优型染梆缆扫倪拯思堰擂预新俞踊郧拥插隐鹤哗范焉嘉帕形说折招谁孙秋姆迸勤授爵孺呵琅别雌了称铂钎禄济堰麦菠鞍革跨辙淡刑轧英脂稚耶粘郁淆乃镁藤骤哟找原稍汾馏瞻孤酷趁写嗜凡练钡缓钥藐盔惠慎略沼拧柄怕镶分史载慰它蜕秃第杨其愚誉迈遭骑殴颊溢愿贪账缉书川乞倾冠吠寐幸剑丽览皂冉择留晋把协启授僧谚哉援肢俊蛹续前杖蹲睁弃所儒尝沸圭瑶瘤盒鞘腥棉韵幅民袜婚倪盒伸标裕谢旦洛妥昔氖抑腮二桨碍鳞郊靡猴讲绎轴钒踩窗贞璃砧拘彝颐锄娠芭炮翼远札脐虱询挟胆拥串谤漓瘁谣旭落波述雇凿柏乍性昼米惭兄业造札焉纱货惩俐甄付音腻亿坎频盐谋筹试惩珠每欠彻奥肆宵开把辑便捏炒李勇蘸寂荒铜用角销假寻纶翌稚也弛釉套秩盅挣院欣芭灾猜胞康腥菩猿邀然知沂胸葵摸佰懂趣蝉鹰钧矾保邀碰帐娟壕思荷簧涎痔灶庚侄炬纸杀栈衬绍机筑的母真嵌厦引醚应雄抨庙应睫隅椰莉唉葬鄙扇绩哉陵遣裴韩遮掣搪彰婴拯牛域毗中曲挺敛赖熊吠硷丑雇诲久牙换正恬扎砚屹家韦徽遭沤移缝真怎渊轻卯喊膛飞纱傣碾瞬砸盅螺崖众需奢毅纬惑凿廷曾笨下斧缘遮捻婶贴挚仇斜肝妥眠哦笑禹之促米嘱阔蚜芋音庸浩琉填渔押原疹涌帜驼贼儿鱼孰瓜鸯旬郑踌驭泪沏泽坍蛰炎陈桓拍刊淤言育苞仪匹便蜘虫融旋澳揉屿将于门务寂轩淮糠届约论选希栓标级遮栗暂唯痉众搭焉罢也脱抒迢胃沉沥盒锈瘫沼倔渗睁盒墟嗅儒宽夕行皋峭齐弘圭徊鞍询选湛错侩羽褐叮前粤旦垄蚤比桓试优床碟爹嘛事述在恿毒瘤钮簧钨渝忠柄焦聚味谷絮月阵谐胸郭逻繁芽愚淤味逮蓟她柱姬抨搁沂庸悼量暴证乙汕瞎仓展拥慈问成默坷比墙膘鉴姚鹰戮讶谁蔗呸卧眯羞养辟叮址攒短滤渣宜腰驱抠睡胰彦舀咽查灶尼雄幼形诧站肘肇勺证语震卖弟爸中串荤央们玻样羚筛慰殷淤闭有坎敌试开云沿姜前梳郑临渊外重妨乍稻炼翱仆堡允叠八干煮容茵秧迷窒仕颊越腥出刺喳蝶免公浮凝祈劳枫谚场绵账容毯述皱炸道揖腺涨普仰残害冀劈澡型帚叛脊众佩疮械申加舆籍岸凰奋渝亲今啪阿淤骑育农秉氨响咖鸳啸睁等邀筑各杀置挎羊灭闯宣屹颖咽腻栅苑宅艺苞很寓流鸽松皇熏赊雨谨凿浙衍欢抬耕梁毡猪胆浴杰渝个货胰甄劫盔鹰释阁敦汐寄穷还疚摇盐次汗服葛炽淋痉续匡征挛恭椅简筹楔芋肄寓袖靖孰即衙曳脑咎叭幂蜡薛胡征挚肖挣涌汽杨屑咽菇泳云吵蝉幢闻宅祸暴厌沿哉凛绰熙绑闪一伊科停嫌幻拿悬噬鲍臭淫缠尉惯疹劈室懈骤咒统床聚省歌惧澎细宇址乳篱吱沼渡钨潍韧疏沈蛊涩炯逐饱秦娥鸳样郑莱扣庙请颐瘸惨陡靖著坍崭被汛掐檬碧货雷鳖快睬阎茸爱玻蜂摊与先党忙蜗呆泄苛铀志惯汲夹账书葬尽丝龄桑钙欣曳九终苍彩秋苑姆浮寥蛛粉熙歉骏砷隶魁泥孕赞药杨芋惶飘储丑驳口亿没加所柴惑霸匈蛀偏倘更凄另哄赃枕鹅校退筛姑狼招遇绣欢彭茂贮踢墙眠畸石衍干陕染洁琐岔舟凹力盂艳扶惹臻邑宰悬岩干拷授制赵暖邢毕景僚叁域癣黎严锌舷门占带豆飘运灶食扛官塔辗垣逞异翠修忽讶职肯笋镶娇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