术后镇痛的研究进展

术后镇痛的研究进展

近年来，患者对术后疼痛的恐惧不仅受到学术界的关注，也受到患者及其家人的关注。这意味着以往只关注通过手术解决生命危机、延长生命、忽视疼痛焦虑和术中和每周疼痛的时代已经过去。故而手术后疼痛的治疗已成了医学界和社会上的一大课题,亦是21世纪提高生活质量的重要问题之一。一、手术后疼痛对身体的影响1.术后疼痛与呼吸时机手术后呼吸机能暂时降低,手术部位越靠近膈肌,呼吸机能越低落,在临床上胸部及上腹部手术患者最显著,而远离膈肌的下腹部、四肢、头部手术较轻。一般在术后第1~2日影响最大。上腹部手术后,潮气量减少,呼吸频率增加,每分钟通气量不变,腹式呼吸为主的方式趋向于胸式呼吸为主的方式,膈肌的作用明显减少。这种变化是由于疼痛所引起。有了疼痛之后,咳嗽、深呼吸明显受阻碍,分泌物易于贮留,有时会导致末梢气道阻塞甚至发生肺不张、低氧血症、肺炎等并发症。上腹部术后虽进行充分镇痛,但至少48h以内呼吸机能并不能完全达到正常,由此看出除了疼痛之外还有其他因素的影响,其中包括全麻及肌肉松弛残余作用,伴随消化道膨胀将膈肌向头端推举、呼气时反射性腹壁紧张亢进所致肺胸廓顺应性降低,神经反射性膈肌反射活动降低,膈肌损伤所致的膈肌机能障碍,因镇痛目的而用的阿片类药物引起的呼吸抑制等。疼痛可以影响术后呼吸机能、降低膈肌机能,有效的术后镇痛可以部分地改善呼吸机能。例如,术后硬膜外镇痛可使潮气量增加,呼吸频率减少,动脉血氧分压升高,术后肺炎发生率减少,其改善程度比吗啡全身给药更优越。而单纯硬膜外吗啡注入时,控制咳嗽、体动时疼痛并非理想,现主张混合使用局麻药为好。2.术后并发症发生情况术后痛可刺激交感神经致心律失常、心动过速、血压升高、心负荷量增加、心肌耗氧增高。若既往史中有冠状动脉疾病者较易发生劳累性心绞痛、心肌梗死。心肌梗死一般发生在术后2~3天。局麻药硬膜外阻滞镇痛可以防止其发生。术后由于交感神经紧张性增高而导致下肢血流减少,加之离床活动较晚,可致下肢静脉郁滞,凝血机能亢进,容易产生深部静脉血栓、肺栓塞。对此局麻药腰部硬膜外阻滞、腰交感神经节阻滞有防治作用。3.阿片类药物致肠梗阻术后术后因手术和麻醉等因素相关的原因发生恶心、呕吐、肠梗阻。尤其在剖腹手术后,消化道机能的抑制较大,结肠壁运动、肠蠕动低落,持续到术后2~3天,疼痛又复降低消化道运动,促使肠梗阻的发生。此时用局麻药进行硬膜外镇痛2~3天,可促进消化道运动的恢复,但是阿片类药物反而使消化道运动抑制,故不宜全身投药或硬膜外注入,否则可使肠蠕动恢复时间延长。术后疼痛可使膀胱肌紧张度减少,易导致排尿困难,阿片类全身给药可防止排尿困难,若蛛网膜下或硬膜外注入阿片类反而促使排尿困难的发生。4.肉中营养成分外科性损伤可使血中氢化可的松、高血糖素、儿茶酚胺的浓度升高,术后疼痛又可反射性地刺激交感神经和丘脑下部,使体内儿茶酚胺及各种异化激素(高血糖素、抗利尿激素、生长激素、氢化可的松、醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ)的分泌亢进,与此相反使同化激素(胰岛素、睾丸素)的分泌抑制,在这种影响下体内水份和钠潴留,代谢物质从贮藏部被动员出来,引起葡萄糖、游离脂肪酸、酮体、乳酸的血中浓度升高,代谢和氧耗量增高。如果此种状态持续时,异化亢进,氮平衡呈现负性化,导致术后疲劳感。术后应激反应可用局麻药硬膜外阻滞抑制,而吗啡硬膜外阻滞的效果则不好,阿片类药物全身投药不可能充分抑制应激反应。依手术部位,局麻药硬膜外阻滞可以抑制下腹部、下肢手术所致的应激反应,但对上腹部剖腹术、剖胸手术不能完全抑制应激反应。5.术后痛苦、痛苦具有恐惧感和不安感的患者更容易出现术后疼痛,对阿片类药物的需求量也多。然而,术后痛反过来又导致恐惧、不安,形成恶性循环。如果剧烈的术后痛得不到妥当的治疗,患者出现恐惧、不安、愤怒,对医生、护士怀有敌对感情;有时还会出现抑郁症、不眠症。因此,从术前开始努力消除患者的不安和恐惧,加强心理护理,术后进行疼痛治疗是非常重要的课题。二、上腹部疼痛的治疗1.药物投药方式常用制剂为NSAIDs和阿片类药,采用间歇投药的方式,主要优点是投药方法简便,投药时无痛苦。缺点是达到血药浓度需要一定时间,镇痛效果不充分的情况也时有发生,为避免此情况宜采用预防性投药。(1)栓剂二氯苯胺苯乙酸钠消炎痛作为全麻后镇痛药,在美国评价较高,全麻后使用栓剂二氯苯胺(苯乙酸钠)消炎痛。消炎痛一般应在感到疼痛之前给药,在上腹部手术病例效果较下腹部好,也可与其他镇痛法并用,适合于高龄患者。(2)类药物丁丙诺啡栓剂0.4mg,适于术后镇痛,此药也有注射剂,因此栓剂应用机会较少。2.患者独立镇痛常用阿片类药物,其优点是与手术部位无关地投药、简便、费用低,缺点是考虑到呼吸抑制、药物依赖而应用最少剂量、最大的间隔时间,故时有镇痛不全,欲达有效血药浓度常需一定时间,因而近年倾向于使用患者自控镇痛(PCEA)。3.静脉内用药(1)脉给药药物为阿片类和NSAIDs。阿片类药物静脉给药较肌肉注射血中峰值高、半衰期短,更宜用于临床。例如,丁丙诺啡可以静脉投药,比栓剂作用迅速,持续时间也持久。(2)持续注入器费用阿片类最常用,优点是持续给予镇痛药后,患者疼痛可长时间得到良好的控制。缺点是因为使用持续注入器费用高,较PCA不易调控,时有过量或不足。用量:吗啡2.5mg·h-1,芬太尼2μg·kg-1·h-1,哌替啶25mg·h-1,应注意观察有无呼吸抑制。拮抗性镇痛药丁丙诺啡0.3~0.4mg·24h-1。(3)使用条件患者开始感觉疼痛时打开开关注入一定量的镇痛药,无过量投药而致呼吸抑制、过分镇痛之虑,是其优点。缺点:①不能理解本系统的患者不易使用。②费用高。用药剂量:吗啡1次量1.5mg,锁定时间8min,最大量12mg·h-1或20mg为度。通常1mg·h-1和1次量2mg、锁定时间15min的方法。佐伯等报道,镇痛新PCA方法,持续注入量1~2mg·h-1,1次注入量1~5mg,锁定时间10~20min,有效率70%,无重症副作用。4.nan的优点这是上腹部术后镇痛法中最基本、最好的方法。Brennan提出如下的优点:①尤适于体动痛并能获优良效果;②腹部手术后消化道机能恢复快;③呼吸系统并发症发生率少;④能缩短住院时间;⑤能缩短ICU停留时间。(1)单用麻剂不发生迟发性呼吸抑制、瘙痒症、尿闭,但因交感神经阻滞有并发低血压的可能性。(2)呼吸抑制治疗硬膜外吗啡4~5mg+生理盐水10ml,副作用有瘙痒、迟发性呼吸抑制。脂溶性的芬太尼在硬膜外和全身给药之间,需要量的差异较少,既使注入硬膜外隙也会产生全身性作用。(3)膜外隙加标液合用两类药物可发挥与单独用药同等的镇痛效果,减少副作用的发生。用量:0.05%~0.1%布比卡因+0.01%吗啡混合液,经硬膜外隙注入5~10ml·h-1。井手报道,为保证安全,手术开始时用吗啡2mg,手术结束时用0.25%布比卡因50ml+吗啡4mg混合液作为1天剂量投药。另据报道,用0.1%布比卡因+芬太尼5μg·ml-1溶液注入硬膜外进行镇痛1014例,在副作用中,产生镇静75例(7.4%),瘙痒104例(10.2%)、呼吸抑制12例(1.2%)、低血压67例(6.6%)。5.g-布比卡因持续投药这是硬膜外镇痛法运用PCA概念的一种手段。一般用芬太尼10μg和布比卡因2mg溶解于1ml,一次投药量2.5ml,锁定时间15min,同溶液以2.5ml·h-1持续给药,据观察持续投药比非持续投药更好,没有呼吸抑制、低血压等副作用。6.亚胺药物经皮用药将芬太尼100μg·h-1经皮给药,应用24h取得良好效果。7.paco2试验阿片类肌注,0.5%布比卡因15ml行T7~11肋间神经阻滞,硬膜外吗啡注入,芬太尼PCA,结果除PCA组PaCO2较高之外,其余在疼痛分数、呼吸机能等方面,四组并无显著差异。三、胸部手术后疼痛治疗1.呼吸电生理的研究胸部手术后1周以内的疼痛称为急性期疼痛。这段期间的疼痛治疗从预防呼吸机能低落的角度来看也是很重要的。要求镇痛必须彻底且不造成呼吸功能低落为前提。(1)导管保留到术后胸部连续硬膜外阻滞是最多用的治痛手段。可把术中用过的硬膜外导管保留到术后,非常方便。平田等用0.2%罗哌卡因200ml+芬太尼0.2mg溶液借注入泵注入硬膜外,注速为5~6ml·h-1。如果用吗啡时,开胸术后3天即可控制急性期疼痛。(2)椎间神经通路在术中将导管留置于第5胸椎前面,于术后注入0.25%布比卡因2ml·h-1取得良好效果。(3)脉的焦虑,引起脉的焦虑在关胸前进行肋间神经阻滞,可获得良好的术后镇痛,但有误注入肋间动脉或前脊髓动脉的忧虑,应予以注意。石川等在小儿开胸术中将导管留置于脏侧胸膜内,先注入0.125%布比卡因0.2ml/kg-1,然后持续注入0.2~0.4ml/kg·h,取得良好镇痛效果,适合于小儿开胸术、凝血机制不良、硬膜外阻滞禁忌等病例。(4)药物的全身投资局麻药硬膜外+静脉内丁丙诺啡图5静脉PCA(PCIA)近年很盛行,但应注意呼吸抑制。局麻药硬膜外+静脉内丁丙诺啡有一定优点。盐酸吗啡持续皮下输注法可以防止呼吸抑制,方法是:先肌肉注射盐酸吗啡5~10mg,此后持续皮下输注1~3mg/h。nts二氯苯胺类药物可在术后应用,用来抑制炎症性疼痛。氯仿胺用法1mg·kg-1,肌肉注射,副作用少。盐酸哌替啶1mg·kg-1,iM,可获相同效果,也可预防转变为慢性痛。2.神经损伤的预防据IASP的新提法,胸部手术后1周以后仍然残留并持续2个月以上沿刀口出现疼痛时,称为开胸术后疼痛综合征(post-thoractomypainsyndrome,PTPS)。(1)其典型症状是沿着手术刀口出现持续性不愉快的灼热痛、刺痛,有时还伴有远离刀口部位的锐痛。疼痛部位的皮肤呈感觉异常,对触、温、冷刺激敏感,肩关节疼痛性挛缩,疼痛程度各不相同,呈抑郁状态、悲观、企死恐慌,QOL降低,思维停止、全身乏力。发生率介于2%~67%。PTPS实质是手术损伤肋间神经、肌组织所致的神经病源性疼痛,常伴痛觉超敏(allodynia)。神经受损后形成神经断端瘤,发射非伤害性刺激的痛觉冲动,传入Aβ纤维的脊髓后角第Ⅱ层,由此引起交感神经系统的传入性纤维活动过度亢进。预防很重要,放引流管或胸腔镜时应在局部浸润麻醉后进行操作。后侧方开胸法术后疼痛发生率明显高,前方开胸、腋窝开胸、胸腔镜下手术易发生延迟性疼痛。肋间神经损伤几乎与开胸部位与方法无关。术中采用硬膜外阻滞并不能保证术后不发生复合性区域疼痛综合征(CRPS)。(2)PTPS治疗按神经病源性疼痛治疗方法进行治疗。①触痛点(triggerpoint)注射:用局麻药+类固醇类药在触痛点进行局部注射,对消除炎症性局部疼痛颇为有效。②肋间神经阻滞:术后痛发生初期在出现压痛的肋骨下进行局麻药肋间神经阻滞可获镇痛效果。一般在刀口上下肋间进行阻滞,若在几天后疼痛复发时,可用神经破坏药来进行。③交感神经阻滞:可选用星状神经节阻滞治疗PTPS,因为星状神经节节后纤维分布在C6~T6范围。局麻药硬膜外阻滞来进行试探性交感神经阻滞,如果效果好,可选用神经破坏药胸部交感神经节阻滞。④其他神经阻滞:胸长神经阻滞可用于前锯肌由来性疼痛、腋下部疼痛。椎间关节阻滞,椎间关节后内侧支热凝法可用于后侧方开胸,沿第5肋间进胸关胸操作而致胸廓变形的病例,此时易并发椎间关节症,可选用椎间关节阻滞或热凝法。⑤药物治疗:氯胺酮0.1mg/kg·h持续皮下输注。阿密替林10mg睡前投药,1日量可增至75mg,钠通道阻断剂利多卡因少量静脉注射。抗癫痫药痛可宁每日150~300mg口服,可配用安定类药物。四、乳房癌手术后的疼痛治疗1.术后疼痛事件根据手术种类、部位各不相同。青壮年比高龄人术后痛剧烈。开胸剖腹手术比体表手术疼痛剧烈。乳癌根治术后安静时重度疼痛频度为10%~30%,体动时重复疼痛频度为20%~35%,疼痛持续天数为平均1.5日(1~3日),比开胸、开腹手术为少且短。乳癌术后疼痛较轻,其治疗也较容易,当然也有镇痛不完善的病例。另一特点是存在着慢性痛,即称乳房切除术后疼痛综合征(postmastectomypainsyndrome,PMPS),对QOL影响很大,这一概念最近才被人们认识。其原因为肋间、臂神经分支的损伤,腋窝淋巴清扫时80%~100%发生此损伤,由此引发神经病源性疼痛,其性质为麻刺感(tingling)、穿刺样(stabbing)、麻木感(numbing)、灼热感(burning),疼痛常放散至手腕,疲劳、衣服磨擦、咳嗽时诱发,也遇见疼痛部位存在感觉消失区,因肌力低下、活动受限而影响日常生活,甚至有精神障碍。疼痛发生率为4%~20%,感觉异常发生率为23%~80%。术后3周以上仍有疼痛者定义为PMPS。39岁~49岁年龄代发生率为65%,70岁以上为26%。其原因是年龄越小对神经损伤越敏感,更以腋窝淋巴清扫术为重点,年龄越小不安感越强,对异常感觉越敏感。2.乳房癌手术后的疼痛方法(1)苯酮苯丙酸钠ketoprofen、嗅插消炎痛单用此类药镇痛效果不完善,当增加用药次数时易发副作用。乳癌手术前肌注苯酮苯丙酸(ketoprofen)、肛插消炎痛对术后痛有镇痛效果,也可静脉注射苯酮苯丙酸起到超前镇痛作用。NSAIDS又有对阿片类药物起相加作用及节约20%~30%阿片类药物的作用,由此降低副作用发生率。但对外科性应激反应或脏器功能不全几乎无作用。(2)药物相互作用硬膜外隙留置导管不仅术中麻醉时应用,而且便于控制术后急性痛,其效果颇好。注入药物为低浓度局麻药合用阿片类药物,可减少副作用发生。最近对非典型乳房切除采用咪唑安定和芬太尼并用,2%利多卡因硬膜外麻醉较单独使用全身麻醉更减轻术后疼痛。(3)不同的聚合酶药物可选用pcia一般认为乳癌术后痛较轻,应用PCIA的机会不多,临床上也有一些病例术后不诉痛,有些则诉剧烈疼痛,因此对后者选用PCIA是有效的镇痛方法。(4)手术麻醉中的理血药和tpvbTPVB是将穿刺针刺入至脊神经通过椎间孔离开椎管分为前支和后支的附近后注入局麻药。此法可以阻滞一侧的感觉、运动、交感神经。本法在上个世纪初用于腹部术后镇痛,之后逐渐几乎不用。然而到本世纪尤其最近再次受到关注。用局麻药的C6~T6椎旁神经阻滞,或术中静脉镇静药+T4水平椎旁神经阻滞可作为大部分乳癌手术麻醉方法安全有效地应用于临床。Weltz等报道,用布比卡因添加肾上腺素溶液作C7~T7的TPVB获得乳癌术后23h无痛状态,显著改善乳癌术后恢复的质量,较单用全麻者恢复时间短,术后痛及镇痛药应用频率明显少。操作:将穿刺针刺入拟阻滞的椎旁横突,重新拔到皮下,向尾侧改变方向进入椎旁间隙的神经附近。(5)其他方法包括术中局部浸润麻醉,贴皮乳剂(AstraZeneca制),局麻药胸膜间注入,肋间神经阻滞。3.冠心病源性疼痛PMPS与其他慢性痛一样进行治疗,但治疗较困难,是属于神经病源性疼痛。可用阿米替林、辣椒素、星状神经节阻滞,硬膜外阻滞来阻断交感神经。五、