病历质量控制方案实用文档

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病历质量控制方案病历质量控制方案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进.而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控.3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量.7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比.对优秀者予以奖励。8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。9、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历(报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。11、不合格病历的控制(1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分.病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》,结合本院实际,制定此方案.一、目前本院病历规范书写中存在的问题（一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结"和“出院记录”书写不规范。(三）临床医师与住院患者接触频度不够,对患者病情变化观察不细致,因而病程记录不详实,千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。（四）病历不能按时归档。二、存在问题的原因（一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。（二)对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏.（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。三、持续改进措施（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视.病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现,是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。(三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。(五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师,批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历,病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬.二0一八年二月二十日修订关于调整病案管理的办法为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性,督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。一、运行病历的奖惩管理规定：(一）病历书写时限管理及奖惩（质控办每月6日统计医院数据中心数据,从科室绩效中扣除）1。24小时内未完成入院记录,扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房,扣10元。4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房,扣10元/份.5。日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。7。入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印,病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8。上级医师不及时签名,扣10元/份。9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。（二）病历内涵处罚考核管理方式:按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目(应有的项目），每缺少一项或不规范一项,扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式1。病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。2.病历内涵考核:质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3—5日进行汇总公告。二、病案归档的管理及奖惩措施:（一）病案归档的管理要求：1.病案要在7个工作日内回归病案室达100％；2.病案要在2个工作日内回归病案室达95％；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室.（二）病案归档的奖惩：1。临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90％，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果.3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改,不得借故拖延，整改期限三天,未及时整改每份扣当事人100元。4.病历每解锁一次扣当事人10元。5.病案在2个工作日内回归病案室达95％、7个工作日内回归病案室达100％、每月4号前回归病案室达100％，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。三、病案终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2021版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20％的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100％，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效.每季度病历不足100份的科室不给予奖励。（二）个人奖惩办法：1。对附件考核的项目（应有的项目)，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10％扣罚,从当月绩效中扣除。2。每出现一份乙级病历扣当事人50元。3。每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元.4。病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名,奖励300元；三等奖3名,奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。四、门急诊病历（含留观病历)1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元；2。书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；3。值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。五、本办法自发布之日起执行。六、本办法由医院院长办公会负责解释.二0一六年五月十八日附：考核的项目:病历首页填写项目不全;首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；入院记录明显缺项；入院48小时内无主治医师首次查房记录;病人死亡后24小时内未完成死亡记录;抢救记录未在抢救后6小时以内完成；辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单;病历中因复制粘贴造成明显错误;病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；缺少病重（危）通知单；无患者入院病情评估；科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析；缺少手术前讨论;缺少手术风险评估；缺少手术替代方案；缺少手术后病情再评估；缺少手术前小结；术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；越级手术或未经授权擅自开展手术;缺少手术记录;缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认;新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；住院超过30天的患者,病程中无原因分析及评价记录；发生药械不良反应未在病程记录中显示；使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检;缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；输血前未进行传染病筛查；妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通;输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容;输血患者输血后没有病情评