护理部对科室临床护理工作专项督查表实用文档

医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容压疮管理（评估及评估率、措施落实情况）输血安全管理查对制度责任制整体护理（护理计划、评估健康教育、排班表等）落实情况医嘱执行及口头医嘱执行落实情况（流程）手术安全检查（医务科、护理部）具体实施：每月专项检查2项存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容患者安全：查对制度执行落实情况关键流程的转科交接制度的执行情况使用“腕带”的落实情况对高危药品、易混淆、一品多规或多剂型管理的情况跌倒、坠床的评估（率）、措施落实的情况；以及处置流程护士知晓率（医务科、护理部）压疮标识、落实预防压疮的措施落实情况。有无非评估压疮事件的发生仪器设备管理、使用情况具体实施：平时督导，每季度检查一次存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容护理管理与质量持续改进对《护士条例》执行及制度情况

护士岗位责任制与现任制整体护理落实情况（查排班表等）

科室管理（护理目标管理）记录

护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况

对修订后制度的知晓度及执行情况

护士培训后总结

分级护理落实情况

护士行为规范

优质护理服务目的、内涵知晓度、及落实情况

危重患者（风险评估、安全防范措施包括压疮、跌倒风险评估等）

围手术期记录

仪器、设备和抢救物品的技术操作督导

健康教育（心理）

护理不良事件上报追踪

临床护理技术操作、常见并发症与处理规范的落实情况

重点环节应急预案及护士配制化疗药等防护措施落实

具体实施：每周督导2-3项

存在问题存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容手术室：

布局、流程、标识

人员培训、资质

手术安全核查具体实施：每月督查一次，每季度全面检查

存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容急诊科各种培训、考核成绩的落实及改进记录的情况

急救设备、物品（急救车）的管理情况

病人合法权益（告知、授权委托书、知情同意书、健康教育）落实情况

保护患者隐私保护措施落实情况

具体实施：每月督查一次，每季度全面检查

存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：专项检查内容消毒供应科：

布局、流程、设施、设备、功能区域是否符合

实施集中管理

监测、质量控制过程是否符合

护士岗位培训记录

具体实施：每月督查一次，每季度全面检查

存在问题整改意见科室整改措施追踪成效评价医院护理部专项督查项目及细则督查部门/人：护理部被督查科室：妇产科督查人员：督查日期：专项检查内容护理文书书写质量分级护理记录单书写情况医嘱执行及口头医嘱执行落实情况存在问题质控14份运行和已出院病历，其中有6份病历长期医嘱和临时医嘱单上护士未及时签名；质控14份运行和已出院病历，其中8份护理记录单存在书写错误。2份新生儿记录单上只有新生儿的脚印和母亲的手指印，余任何信息均没有，极容易与其他新生儿记录单混淆，存在极大的安全隐患。整改意见科室整改措施追踪成效评价护士总长日常绩效考核标准表考核

项目考核内容考核方法标准分评分标准得分行政

管理制定护理部工作计划，报分管院长同意，并组织实施。查看记录，检查了解组织实施情况。20分无计划或未报分管院长同意扣2分，工作不落实每项扣1分。负责护理部排班工作。每月25日前向院办报次月排班表，并对科室人员的调班进行审批和登记，于下月5日前汇总报院办备案。查看记录，检查了解组织实施情况。每月25日前未报排班表扣2分，调班登记与实际不符每人次扣1分，排班不到位影响工作的每次扣3分。负责对护理部工作人员执行劳动纪律及日常行为规范情况进行考核。查看记录，检查了解组织实施情况。未对护理部人员进行考勤、考核扣3分。违反劳动纪律及日常行为规范，未能及时发现被院部查实一次扣1分。及时传达院部各项文件及会议精神，并负责组织落实。查看记录，检查了解组织实施情况。无相关记录扣3分。科室人员不知晓会议及院部文件精神一人一次扣1分，执行不到位的每次扣2分。护理

质量

管理有护理质量控制组织，每月组织活动，有记录，对护理存在问题有分析、有讨论，制定整改措施。查阅资料，实地查看20分无组织、无活动、无分析、无记录扣2分。整改不到位每次扣5分。基础护理、分级护理、危重患者护理达二级医院标准，根据医院实际情况及时修订病区管理等各护理单元质量管理标准。查阅资料，实地查看5分未达标每项扣1分，未及时修订病区管理等各护理单元质量管理标准扣2分，执行不到位一项扣2分。护理

安全

管理落实核心制度，保障护理安全。不发生等级医疗事故。日常考核15分核心制度未落实的每次扣2分。发生等级事故扣10分。每季定期对各护理单元相关考核内容进行一次循环检查考核。查阅资料，实地查看10分无检查考核不得分，缺一项扣2分。杜绝发生护理不良事件做好各种护理安全防范措施4分每发生一起护理不良事件主动发现扣1分，被动发现扣2分。护理

业务

培训每月组织一次业务学习。查阅资料2分未组织学习不得分，缺培训资料扣1分每季组织一次护理查房。查阅资料2分未组织护理查房不得分，护理查房中出现的问题未整改不得分。每季进行一次护理“三基”理论、操作考核。查阅资料2分未组织考核不得分，每项缺一人扣1分，缺一项的扣1分。行为

规范不准迟到、早退、脱岗、串岗、不服从医院工作安排、无故不参加医院各项集体活动。查记录，随机督查。20分违规一次扣1.5分，不服从工作安排每次扣5分，造成后果的另行处理。不准上班时干私活、带小孩、私自会客、玩电脑游戏等与工作无关的事情。查记录，随机督查。违规一次扣2分。不准在公共场所吸烟、酒后上班。查记录，随机督查。违规一次扣2分。不准上班时打闹嬉戏、聚众聊天、吃零食查记录，随机督查。违规一次扣2分。不准在治疗、手术、抢救等工作时使用。查记录，随机督查。违规一次扣2分。不准对服务对象“生、冷、硬、顶、推”或与服务对象发生争吵。查记录，随机督查。发现一次扣2分，发生一次争吵扣10分不准在服务对象面前发生争吵。查记录，随机督查。发现一次扣2分。不准不按职业要求穿戴、不穿工作服、不挂工号牌上班。查记录，随机督查。发现一次扣2分。不准乱收费、漏收费、私自收费。查记录，随机督查。违规一次扣2分，另按医院有关规定执行。不准收“红包”、“回扣”，收受礼品、吃请。查记录，随机督查。违规一次扣2分，另按医院相关规定执行。备注：1考核分=10元考核时间：考核人（签名）：被考核人（签名）：护理部主任岗位名称护理部主任岗位编号所在部门护理部岗位定员直接上级分管院长所辖人员直接下级护理部副主任、各科护士长考核时间考核标准4-优职工作具有不同寻常的兴趣、主动性及专业性3-称职令人满意地达到工作要求2-基本称职最低限度地符合工作标准1-不称职工作达不到最低标准使命：在院长、分管院长的领导下，负责全院护理质量、教学、科研、管理工作，制定全院护理工作计划，并组织实施、检查、评价反馈，以保证全院护理质量达标，为患者提供优质满意服务。工作任务与考核情况常规性工作权重主管考核得分分管领导考核得分内容一内容表述：部门制度建设及年度计划制定2020工作任务根据《浙江省护理管理与临床护理技术规范》《温州市病房质量标准》等相关标准制定、完善医院护理管理制度、护理质量标准、护理流程等，督促各护理科室制定本科室专科制度、流程等55制定全院护理工作计划，经过院长审批后，组织、传达、落实，指导各护理科室工作计划的制定。55拟订部门月工作计划，经主管批准后组织实施44参与护士长考核标准的制定并实施33提交年度部门工作总结33内容二内容表述：组织部门质量管理工作的开展2525工作任务组织对各护理科室进行质量监控，每月对护理质量结果、质量分析进行审核，并抄送分管院长和院长55主持全院护士长会议，并组织护士长交流、培训等55每季度主持全院护理业务查房33了解护理人员工作、思想动态，教育护士树立正确的服务理念33组织护理质量管理委员会的召开，进行护理质量的持续改进55制订各护理单元的年度考核标准及护理部人员的考核标准并进行年度考核。44内容三内容表述：组织护理科研、日常工作2019工作任务组织护理临床建设，与医疗方面同步学习、推广新技术53.5审核各护理科室申报新技术新项目，组织专家论证后并监督实施53.5参加院务会议55参加相关部门组织的讲座55内容四内容表述：协管各业务部门日常管理工作1414工作任务组织进行护理人力资源分配、调度工作，随机调配各科护理人力55组织护