两种多切口手术源性散光值的比较

两种多切口手术源性散光值的比较

内脏性散列（sia）是通过手术操作（如去除和转化他人星，iol）引起的散列性散列。对SIA的研究分析有助于通过切口技术,减少、控制或利用手术切口对角膜散光的影响,减小术后角膜散光。一方面,对于术前角膜散光较小的病人,手术切口尽量减小SIA值,避免角膜散光增大而出现视觉影响。在早期白内障手术中,比如白内障囊内或囊外摘除术,因为手术切口较大,术后角膜散光改变明显。而现代白内障超声乳化手术通过无缝线小切口进行手术操作,明显减少了手术对角膜散光的影响;另一方面,对于术前即存在角膜散光的病人,在控制了SIA大小的前提下,利用角膜陡峭轴(即最大角膜曲率径线上)切口的SIA矫正一定量角膜散光,其原理是切口径线上的角膜曲率变平,与之垂直径线上的曲率变陡。根据这一原理,有些作者提出了角膜陡峭轴切口(On-axisclearcornealincision,OCCI)。以屈光性手术为理念的散光型人工晶状体(ToricIOL)的临床应用,对SIA提出更高的要求,即要尽量减小SIA值,又要尽量保持SIA值的稳定。合理地控制和/或利用SIA可以提高ToricIOL植入手术的精确性和散光矫正能力。AcrysoftoricIOL是2005年美国FDA批准上市的散光型人工晶状体,其临床试验资料显示,AcrysoftoricIOL能明显矫正病人的角膜散光,减少术后散光残留,术后稳定性非常可靠。并且在IOL计算时考虑了SIA的影响,术前IOL计算时要求采用个性化SIA值。因此,白内障超声乳化手术的SIA值再次成为研究的热点。对于不同术者和不同手术切口的SIA值的了解,是ToricIOL临床应用的前提。本研究随机选择37名白内障病人(60只眼)分为2组,分别采用颞侧切口(Temporalclearcornealincision,TCCI)和陡峭轴切口,行白内障超声乳化联合IOL植入术,术后观察两种手术切口的SIA值及其对角膜散光的影响。本研究除特殊说明外散光值均以正柱镜值表示。1数据和方法1.1制定生长、活检及手术史在2008-01～2008-03期间,我院白内障病区拟行白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术病人37例(60只眼)。入选条件:年龄相关性白内障病人,角膜散光大于1.0D。排除条件:角膜病变及影响角膜散光的疾病(如翼状胬肉),角膜手术史(包括角膜移植,准分子角膜屈光手术,翼状胬肉切除术)。为了手术操作方便,按照眼别和散光轴分为两组,每组30只眼(分组标准附图见第524页)。OCCI组:角膜散光轴在0°～45°或91°～135°之间的患眼,术中采用OCCI切口。对于角膜散光在0°～45°之间的,切口选择在180°～225°位(右眼,OD),或0°～45°(左眼,OS)。角膜散光在91°～135°之间的,切口选择在91°～135°位(左右眼相同);TCCI组:角膜散光轴在46°～90°之间或136°～179°之间的的患者进入TCCI组,术中采用颞侧角膜切口。1.2l-质亚规范手术由同一位熟练的医师完成。在表面麻醉下通过3.2mm两阶梯角膜切口进行白内障超声乳化术。手术统一采用Alconinfiniti超乳系统和OZIL手柄(扭动模式)。晶状体撕囊口居中对称,直径为5.5mm。晶状体吸除术后,囊袋内植入一片式AcrysofIOL。分别于术前和术后1wk和3mo用IOLmaster5.0(CarlZeiss)测量角膜曲率K1、K2和其轴向。1.3术前标记手术洗眼前对患眼的手术切口位置进行术前标记,标记方法采用直接裂隙灯标记法。1.4手术源性散列sia值的计算1.5统计分析统计学检验使用SPSS13.0软件。两组均数比较用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者的一般情况OCCI及TCCI两组病人的一般情况见表1。两组在年龄、性别组成,平均K值,角膜散光类型构成等方面差异无统计学意义(P>0.05)。2.2两组平均sia值比较两组SIA值见表2,平均SIA值眼别差异无统计学意义(AllP>0.05),因此组内合并后进行组间比较。在术后1wk时,OCCI及TCCI两组平均SIA值分别为0.61±0.30D和0.60±0.26D,两组比较差异无统计学意义(t=0.120,P=0.905)。在术后3mo时,OCCI及TCCI两组平均SIA值分别为0.62±0.26D和0.53±0.23D,TCCI组小于OCCI组,但差异无统计学意义(t=0.928,P=0.362)。术后3mo时,OCCI组平均SIA值较观察早期无明显改变(t=-0.041,P=0.967),TCCI组较平均SIA值早期下降,但差异无统计学意义(t=0.730,P=0.472)。2.3别至1.320.19d两组角膜散光的改变见表3。在OCCI组术后1wk和术后3mo平均角膜散光值较术前减少,由术前的1.62±0.31D分别至1.28±0.19D(t=3.585,P=0.001)和1.35±0.30D(t=2.552,P=0.017),差异有统计学意义;而在TCCI组术后平均角膜散光略有增加,由术前的1.41±0.35D分别增加到1.50±0.38D(t=-0.889,P=0.383)和1.50±0.33D(t=-0.987,P=0.333),但差异无统计学意义。3sia值的计算近十几年来,由于手术技术的不断更新和IOL设计的日趋完美,白内障手术发生了巨大的变化,手术越来越安全、快捷。白内障手术不仅仅是一种复明手术,更具有了屈光性手术的内涵。患者从看得见,看得清,到看得更好,最终要达到正常年轻人自然晶状体的视觉效果。手术切口的缩小是现代白内障手术的一项重要进步,SIA值减少,使得手术损伤更小,患眼恢复得更快。作为屈光性白内障手术家族成员之一的散光型IOL(ToricIOL),从1994年问世以来,历经几代改进,从材料到设计越来越成熟,散光矫正准确性提高,稳定性可靠。应用ToricIOL在白内障手术中矫正散光,有几个重要环节影响手术准确性的,其中一个非常重要的因素就是SIA值。SIA主要与切口的位置、类型、长度、关闭切口有无缝线以及缝线的松紧程度,病人角膜的愈合情况等因素有关。另外,也与不同术者的手术操作也有一定关系。因此,SIA不但具有一定的波动性,而且还有一定的个体差异。了解术者个性化的SIA值对于ToricIOL植入手术的准确性非常重要。本研究将两种角膜切口:OCCI和TCCI进行对比,探讨白内障超声乳化切口位置不同对SIA值的大小的影响。SIA值的计算有多种方法,主要有Naese提出的Popperianfalsification的方法和Holladay提出的Ten-step法。散光和离焦属于低阶像差,分别可以用柱镜和球镜来矫正,对于离焦的球镜矫正较为简单,而散光是一个矢量值,不但有屈光度的大小,还有方向性,因此矫正较为复杂。如果知道手术前后的角膜曲率值,可以通过向量计算的方法得到SIA值。本文的SIA值通过在线SIA计算表获得。在SIA的大小方面,本研究发现手术后早期(1wk),OCCI及TCCI两组的SIA值分别为0.60D和0.61D,两组差异无统计学意义。术后3mo时,OCCI及TCCI两组SIA值分别为0.62D和0.53D,TCCI组的SIA值较术后1wk时减小,也较OCCI组小,但差异都无统计学意义。本研究结果与Borasio等的研究结果相近,术后3wk时TCCI组和OCCI组分别为0.50D和0.65D,术后7wk时,分别为0.34D和0.63D。在观察晚期TCCI组SIA值显著小于OCCI组,作者的解释是由于人眼角膜形状是横径长于垂直径,而角膜缘切口距角膜中心的距离越近,产生的SIA值也就越大。至于为什么TCCI组的平均SIA值在手术后观察晚期会有明显的下降,作者没有作出解释。我们的研究也发现在TCCI组平均SIA值下降,但是没有显著性差异。在Borasio的报道中,作者回顾了大量文献,发现TCCI组SIA值在0.09～0.50D之间,OCCI组在0.60～0.90D之间。在对角膜散光的影响方面,OCCI组术后3mo时角膜散光较术前明显减少,差异有统计学意义(P=0.017)。而TCCI轻度增加角膜散光,但差异无统计学意义(P=0.333)。目前多数作者的观点认为,OCCI切口可以使散光轴径线方向的角膜曲率变平,与之垂直径线上的角膜曲率变陡。按照这一原理可以利用OCCI切口的SIA矫正部分角膜散光。对于逆规性角膜散光病