执业医师外科复习指导-骨折概论(完整版)实用资料

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第三十一单元骨折概论执业医师外科复习指导-骨折概论（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）三十一、骨折概论1．骨折的临床表现及X线检查（1）全身表现（2）局部表现（3）X线检查2．骨折的并发症（1）早期并发症（2）晚期并发症3．骨折的急救及治疗（1）急救目的及急救固定的目的（2）治疗原则（3）常用的复位方法及固定方法（4）复位标准4．骨折的愈合（1）愈合过程（2）影响骨折愈合的因素在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识以及运动系统检查法。一、骨及骨连结概述（一）骨总论1．骨的形态分类骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。2．骨的部位分类成人骨共206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干骨共51块，四肢骨共126块，另有3对听小骨位于颞骨内。各部骨数目各骨数目分开记记住位置就容易脑面颅骨二十三躯干总共五十一四肢一百二十六全身骨头基本齐还有六块体积小藏在中耳鼓室里3．骨的构造骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。(1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。①骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。②骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。(2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。(3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。二、运动系统检查法1、检查原则：视触动量，先健侧后患侧，先远处后患处，先主动后被动；充分暴露，两侧对比2、内容：视触动量、神经系统检查（肌力、感觉、反射等）、各部位活动度，某些特殊体征（杜加征、米尔征、Eaton征、Spurling征、4字试验、麦氏征等）。协和习题.颈6骨折脱位伴截瘫患者，检查时，股四头肌稍有收缩，但不引起膝关节活动，此时的肌力应该是A1级B2级C3级D4级E5级答案：A一、骨折的定义与成因1．定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。协和习题．骨骺分离，是属于A先天性发育不良B骨折C关节脱位D骨肿瘤E骨髓炎的一种类型答案；B2．成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。（4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。3．分类（1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。（2）根据骨折形态和程度分为①不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：见于儿童。②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。（3）根据骨折稳定性分为①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。（4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质；②肢体远侧端的重量；③肌牵拉力；④搬运与治疗不当。移位方向主要有：①成角移位；②侧方移位；③短缩移位；④分离移位；⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。【真题库】1.属于不稳定性骨折的是A.嵌插骨折B.青枝骨折C.横骨折D.裂缝骨折E.斜骨折答案：E【真题库】2.属于稳定性骨折是A.斜形骨折B.螺旋形骨折C.多段骨折D.横行骨折E.粉碎骨折答案：D协和习题．下列哪项骨折，为稳定性骨折A单一桡骨干的斜骨折B股骨干的横骨折C伸直型肱骨髁上骨折D尺．桡骨双骨的青枝骨折E股骨颈骨折内收型答案；D协和习题．最容易引起骨折不连接的移位，是A成角移位B侧方移位C分离移位D旋转移位E嵌插移位答案：C二、骨折的临床表现及X线检查1．全身表现（1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。【真题库】14属于骨折全身表现的是A.休克B.肿胀C.疼痛D.畸形E.淤斑答案：A【真题库】17.开放性骨折体温升高时应考虑有(2004)A．疼痛刺激B．感染C．休克D．失血E．组织液丢失答案：B(2004)协和习题．股骨闭合性骨折后，体温可能出现的情况A上午正常，下午高热B通常不超过38C时高时低不规则D常在38．5℃E一般低于正常答案；B

2．局部表现（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折等。【真题库】1．骨折的专有体征是(2001)A．骨摩擦音B．疼痛与压痛C．局部肿胀D．功能障碍E．血运不良答案：A(2001)【真题库】2．骨折的专有体征是A．疼痛B．淤斑C．功能障碍D．肿胀E．反常活动答案：E3．X线检查X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。【真题库】1.X线检查对骨折的重要意义是A.了解受伤机制B.明确诊断C.判断骨折预后D了解伤情E.了解骨质密度答案：B【真题库】2.男，16岁，右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是A.核素骨扫描B.X线摄片C.B型超声D.CTE.MRI答案：B试题点评：根据临床表现考虑存在骨折，因此首选检查为B。三、骨折的并发症1．骨折的早期并发症（1）休克（2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。（3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。（4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。（5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。（7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；②缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。【真题库】1.骨折休克的主要原因是A.精神刺激B.疼痛刺激C.骨折出血D.不正确的搬运E.不正确的固定答案：C【真题库】2．属于骨折早期并发症的是(2002)A．创伤性关节炎B．缺血性骨坏死C．关节僵硬D．骨筋膜室综合征E．坠积性肺炎答案：D【真题库】3.属于骨折早期并发症的是A.急性骨萎缩B.血管神经损伤C.缺血性骨坏死D创伤性骨关节炎E.关节僵硬答案：B【真题库】4.关节内骨折最常见的并发症是A.创伤性关节炎B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.骨生成异常E.骨折不愈合答案：A【真题库】5．骨折引起脂肪栓塞是由于(2004)A．病人肥胖B．脂肪肝C．骨筋膜室压力过高D．创伤的应激作用E．静脉压力增高答案：C(2004)【真题库】6.男性，40岁，因外伤性股骨干骨折而入院。入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，血压10.7／8.0kPa(80／60mmHg)，其诊断最可能是A.继发感染B.大血管破裂C.脂肪栓塞D骨筋膜室综合征E.骨折断端严重再移位答案：C试题点评：据骨折后突然出现呼吸困难，应想到肺梗死，因此最可能的诊断是脂肪栓塞。【真题库】7.中年男性，骑摩托车摔倒，左小腿砸伤10小时后来院。检查见右小腿中段高度肿胀，坚硬并有异常活动，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到。X线证实左胫腓骨中段骨折。其可能的并发症是(2003)A．胫前动脉损伤B．腓总神经损伤C．脂肪栓塞D．感染E．骨筋膜室综合征答案：E解析：据左小腿骨折后高度肿胀，坚硬，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到，说明肢体血运受损，因此选择E。【真题库】8.45岁男性，车祸3小时入院，诊断为骨盆骨折，左股骨干骨折及左胫骨开放性骨折，首先应密切观察哪种并发症A休克B泌尿系感染C创口感染D疼痛E坠积性肺炎答案：A；骨盆骨折，左股骨干骨折均会发生大出血，故首先应注意的是出血性休克。2．骨折的晚期并发症（1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。(2006-4-001)（2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。（3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。（4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。（5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。（6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。（7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。【真题库】1.骨折的晚期并发症是A.脂肪栓塞B.休克C.出血D.内脏损伤E.骨化性肌炎答案：E【真题库】2.骨折病人长期卧床可发生A．脂肪栓塞B．创伤性关节炎C．损伤性骨化D．缺血性骨坏死E．坠积性肺炎答案；E协和习题．骨折后最易发生骨缺血性坏死的部位，是A股骨头B肱骨头C桡骨远端D锁骨远端E胫骨内踝答案；A协和习题．右前臂尺桡骨开放性骨折，清刨后复位，石膏外固定后36小时，患者高热，脉快，白细胞计数明显增高。伤口剧痛。有大量恶臭渗出液。x线片显示皮下有气体，触诊有握雪感，应首先考虑A血肿吸收B组织坏死C伤口严重化脓感染D气性坏疽E骨筋膜室综合征答案；D四、骨折的急救及治疗1．急救的目的及急救固定的目的（1）骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：①一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命；如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。④迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；③便于运送。【真题库】1．50岁女性，汽车撞伤左小腿，局部肿痛畸形，反常活动，有片状皮肤擦伤出血，现场紧急处理时最重要的是A．创口消毒B．创口包扎C．创口缝合D．夹板固定E．迅速运送医院，由医院处理答案：D试题点评：骨折急救时应妥善固定。【真题库】2．骨折的急救不包括(2002)A．一般处理B．创口包扎C．妥善固定D．迅速运输E．开放骨折复位答案：E(2002)【真题库】3．四肢出血，使用止血带最长不能连续超过(2003)A．20分钟B．30分钟C．1小时D．1.5小时E．2小时答案：C(2003)【真题库】4.男性，30岁，由高处跌下，引起骨盆骨折及股骨开放性骨折，伤口大量出血，现场急救治疗首先应进行A.抗休克B.右下肢临时固定C.清创缝合D加压包扎止血E.骨折复位答案：A试题点评：骨折病人现场急救应首先抢救休克。2．治疗原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。【真题库】1.骨折的治疗原则是A.抢救生命、保护患肢B.迅速转送、积极治疗C.复位、固定、功能锻炼D.保证不出现畸形愈合E.消除疼痛改善功能答案：C【真题库】2．骨折的治疗原则中，除复位、固定还有A．抗感染B．功能锻炼C．内外用药D．物理治疗E．止痛镇静答案：B【真题库】3．不属于骨折治疗原则的做法是A．手法复位小夹板固定B．手术复位钢板内固定C．促进骨折愈合药物治疗D．指导病人做肌肉舒缩锻炼E．骨折复位后施以管型石膏答案:C【真题库】4.处理开放性骨折的最关键性步骤为A应用抗生素B彻底清创C修复软组织缺损D及早闭合伤口E固定骨折答案：B；彻底清创为所有开放性损伤第一重要的步骤。

3．常用复位和固定方法（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。切开复位的指征①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。（2）固定方法：外固定和内固定。外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。协和习题．40岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨折处有反常活动，x线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3cm问隙。并向后成角150，其治疗应采用A手法复位，小夹板固定B手法复位，石膏外固定C切开复位，内固定加外固定D切开复位，外固定E切开复位，植骨、内固定加外固定共用题干(28～29题)男性，30岁。车祸2小时后来院，一般情况尚好。右小腿中上段皮裂伤14cm。软组织挫伤较重，胫骨折端有外露，出血不多协和习题28．在进行X线片检查前，应该进行的处理A行简单的外固定及局部包扎B行气压止血带止血C急送手术室D石膏固定E跟骨结节牵引答案；A协和习题29．此时最佳的处理方法，是A清创术，骨折复位，外固定支架固定B清刨术，骨折复位，钢板内固定C清创术，骨折复位，髓针内固定D清创术。夹板固定E清创术，石膏管型固定答案；A共用题干(30—31题)男性，26岁。外伤致肱骨中下1／3骨折，来院检查时发现有垂腕，垂指畸形协和习题30．该患者合并哪条神经损伤A。尺神经损伤B臂丛神经损伤C正中神经损伤D桡神经损伤E正中，尺神经同时损伤答案；D协和习题31．该患选择哪种治疗方法痛苦小，稳妥A立即切开复位。内固定B骨牵引治疗C手法复位，夹板固定D手法复位，石膏管型固定E手法复位，上肢悬垂石膏固定，观察2月，垂腕垂指无恢复，再行手术治疗4．复位标准（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。【真题库】1．骨折功能复位标准，正确的说法是A．长骨干横骨折对位至少达3／4B．下肢侧方成角移位不需矫正C．前臂双骨折只需对位良好D．下肢缩短移位成人不超过2厘米E．旋转移位必需矫正答案；E五、骨折的愈合（一）、愈合过程1．血肿机化演进期在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。2．原始骨痂形成期骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。3．骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。【真题库】1骨折临床愈合标准，错误的是A.患肢无纵轴叩击痛B.局部无异常活动C.X线片骨折线消失D.解除外固定后不变形E.受伤上肢向前平举1kg持续1分钟答案：C【真题库】2．骨折血肿机化演进期一般需要(2003,2004)A．3天B．5天C．1周D．2周E．3周答案：D协和习题．骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形，决定于A外固定的牢固性B肢体活动和负重所形成的应力C局部血液供应情况D骨痂的多少E是否配合治疗答案；B（二）影响骨折愈合的因素1．全身因素（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。【真题库】24．影响骨折愈合的全身因素是(2005)A．年龄B．发热C．休克D．血压E．肥胖答案:A2．局部因素（1）骨折的类型和数量。（2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。（3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。（4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。（5）感染：由于感染可导致骨骼炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（6）治疗不当：①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；③开放性骨折清创时摘除碎骨块；④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不当的功能锻炼。【真题库】.下述哪一项不是导致骨折延迟愈合或不愈合的因素A感染B软组织嵌入C反复多次复位D糖尿病E没有达到解剖复位答案：E；骨折后复位达到功能复位即可愈合，ABCD均是导致骨折延迟愈合或不愈合的因素。协和习题．关于骨折的愈合，下列哪项不正确A多次手法复位，不利于骨折愈合B手术比手法复位，更能增加愈合机会C骨牵引过度可造成延迟愈合或不愈合D内固定和外固定不充分不利愈合E适当功能练习有利于愈合答案；B协和习题．50岁男性。外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折，经治疗，3个月后x线片复查见，骨折略有移位，骨折线清晰，你认为影响骨折愈合的最主要的原因A年龄较大B骨折段血液供应不足C伤口有感染D周围软组织挫伤严重E骨折复位不良答案；B协和习题．治疗骨折不可轻易切开复位内固定，最主要的愿因A易损伤大血管，引起肢体坏死B损伤神经，引起肢体瘫痪C术中发生意外D影响骨折血运，导致延迟愈合或不愈合E手术后发生感染，形成骨髓炎答案；D外科感染概念1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。因此，为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占1/3—1/2。3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。协和习题．预防手术后感染的最重要的措施是A提高机体抵抗力B术前、术中、术后大量应用抗生素C避免休克发生D术后早期离床活动E严格遵守无菌操作的原则答案；E第一节概论一、感染发生的原因与预防外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。例题：关于病菌的致病因素，错误的是（答案：E）A.病菌有粘附因子B.病菌有荚膜、微荚膜C.与病菌的胞外酶有关D.与病菌的内、外毒素有关E.与病菌侵入的数量并无密切关系2.人体受感染的原因（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。[真题]．发生外科感染的必要条件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入组织B.人体正常菌群变成病菌C.病菌在组织内大量繁殖D.人体抵抗力有一定缺陷E.组织内的有氧环境答案：E(2004)3.感染的预防（1）严格消毒，严格无菌术。（2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。（3）有效免疫疗法，正确处理伤口。[真题]．下列不应预防性应用抗生素的手术是A．甲状腺癌根治手术B．腹外疝修补术C．门静脉高压症，分流术D．结肠癌根治术E．主动脉瘤切除血管移植术答案：B二、病理1.非特异性感染病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出转归（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。■非特异性感染中，不应出现的病理改变是（答案：D）A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成份渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症2.特异性感染（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。（4）梭状芽胞杆菌[真题]．不能引起特异性感染的是(2004)A．破伤风杆菌B．结核杆菌C．β-溶血性链球菌D．真菌E．梭状芽胞杆菌答案：C三、诊断1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。严重者可发生感染性休克。3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。局部治疗1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。2.外敷药物：消肿、止痛。3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。[真题]．外科感染的局部治疗方法中错误的是(2002)A．散瘀消肿B．患部适当活动，促进循环C．伴有严重中毒症状时切开减压D．必要时切除发炎脏器E．加强营养支持答案：B全身治疗用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力，促使感染好转和消失。包括支持疗法和抗菌药物治疗。1.抗菌药物治疗正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不显著时，应更换药物。2.支持疗法（1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。（2）供给高热量、富含维生素的饮食。不能进食者经静脉输液和营养。（3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。（4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。（5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。第二节软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖一、疖疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。（一）临床表现最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。【ZL】危险三角区的疖发生在（2005）A背部B胸部C臀部D颈部E面部（二）疖治疗以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。[真题]．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是A．休息B．外敷鱼石脂膏C．挤出脓栓，以利引流D．应用抗生素E．湿热敷答案：C试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。二、痈（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125．)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。【ZL】．痈的急性化脓性感染分布在（2006）BA．单个毛囊及其所属皮脂腺B．邻近多个毛囊及其所属皮脂腺C．全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺D．皮肤网状淋巴管E．肌间隙蜂窝组织协和习题．痈常见于A心脏病人B高血压病人C肺结核病人D糖尿病病人E肾炎病人答案；D（二）临床表现痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。（三）痈治疗1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。[真题]．有关痈处理方法错误的是A．中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗B．切口应超出炎症范围C．切开至皮肤全层D．尽量剪除坏死组织E．唇痈不宜切开答案：C(15～16题共用题干)（2000）女，18岁，上唇红肿疼痛5天，加重伴寒战高热头痛2天。检查：表情淡漠，体温39.5℃，脉搏120次/分，上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部眼部及其周围广泛肿胀，发硬触痛；化验WBC25×109／L，N0.90。【ZL】15．本例应考虑的诊断DA.唇部蜂窝织炎B.唇痈C.唇静脉瘤继发感染D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎E.唇部脓肿【ZL】16．本例治疗措施错误的是EA.补液、少量多次输血B.限制张口、少言语C.早期联合静脉滴注抗生素D.过氧化氢液局部湿敷E.切开引流三、急性蜂窝织炎（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。（二）治疗1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。3.一旦形成脓肿，应行切开引流。四、新生儿皮下坏疽1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。【ZL】．生后10天的男婴突然高热、哭闹、拒食、昏睡，腰骶部皮肤红肿出现水疱，触之皮下空虚，有皮肤漂浮感，其原因可能是（2002）CA.急性蜂窝织炎B.丹毒C.新生儿皮下坏疽D．气性坏疽E.深部脓肿治疗1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。五、丹毒（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126)1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。[真题]．丹毒的致病菌是A．梭状芽孢杆菌B．β-溶血性链球菌C．金黄色葡萄球菌D．白色念珠菌E．表皮葡萄球菌答案:B(125～127题共用备选答案)A．大肠杆菌B．拟杆菌C．绿脓杆菌D．β-溶血性链球菌E．金黄色葡萄球菌2006-2-125．痈的致病菌是答案:E2006-2-126．丹毒的致病菌是答案:D2006-2-127．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是答案:B【ZL】．很少化脓的软组织感染是（2000）DA.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎【ZL】．丹毒是指（2003）DA.多个毛囊同时感染B.皮肤管状淋巴管的急性炎症C.扩散到皮下组织的毛囊感染D.皮肤及其网状淋巴管的急性炎症E.有全身症状的毛囊及其所属皮脂腺的感染协和习题．诊断丹毒最有意义的临床表现是A头痛、畏寒、高热B好发部位C色鲜红界限清楚D局部发生水泡E所属淋巴结肿大答案；C协和习题．治疗小腿丹毒应首选A土霉素B红霉素C庆大霉素D氨苄青霉素E青霉素答案；E六急性淋巴管炎和急性淋巴结炎1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。协和习题．伤口附近出现“红线”是A浅层静脉炎B深层静脉炎C网状淋巴管炎D浅层管状淋巴管炎E深层管状淋巴管炎答案；D七、脓肿脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可以是原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。[真题]．与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素A．形成血浆凝固酶的能力B．特异性细胞糖类的存在C．耐药性D．透明质酸酶E．磷酸酶活力答案：A协和习题．能引起转移性脓肿的细菌是A葡萄球菌B链球菌C大肠杆菌D绿脓杆菌E变形杆菌答案；A浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍；深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。[真题]．明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是(2002)A．抗生素治疗观察B．血液细菌培养C．穿刺细菌培养D．气味E．颜色答案：C协和习题．关于深部脓肿，下列哪项是错误的A局部有疼痛与压痛B有凹陷性水肿C可扪及波动感D有明显全身症状E穿刺有脓答案；C协和习题．化脓性感染形成脓肿后，外科治疗的基本原则是A全身加大抗生素剂量B改用其他抗生素C加用肾上腺皮质激素D配合局部物理疗法E立即切开引流答案；E八、甲沟炎多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流，(2006-3-087)引流处理后应常规给予大剂量青霉素。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。(15～18题共用题干)男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。检查：血压114／70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。血白细胞计数为20×109／L，中性粒细胞为89％。[真题]15．初步诊断是A．左脚趾甲沟炎B．左脚趾坏疽C．左侧小腿丹毒D．左小腿蜂窝织炎E．感染性休克答案：A试题点评：据典型的临床表现诊断。[真题]16．左脚趾经切开引流处理后应给予A．大剂量青霉素B．激素C．退热剂D．庆大霉素E．维生素答案：A试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。[真题]17．经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有A．败血症B．DICC．感染性休克D．多器官衰竭E．菌血症答案：A试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。[真题]18．经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是A．丁胺卡那霉素B．环丙沙星C．红霉素D．万古霉素E．甲硝唑答案：D试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。2006-3-087．男，18岁。右示指甲沟炎加剧一周，发热，指头剧烈肿胀、跳痛，最恰当的处置是A．热盐水浸泡，每次30分钟B．全身应用抗生素C．患指局部注射抗生素D．患指侧面纵行切开E．患指头做鱼口状切开答案：D九、脓性指头炎多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性骨髓炎。治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。[真题]．右手中指受伤，3日后到医院就诊，查中指肿胀，发热，有波动感，最恰当的处理是A．热盐水浸泡患指B．抗菌药物静脉注射C．肌注度冷丁25mgD．中指侧面纵形切口引流E．患指理疗答案:D试题点评：根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。共同特点是疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。第三节全身化脓性感染一、分类1.病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。2.全身化脓性感染通常为继发性。一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。（重点）4.严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。协和习题．脓血症的主要特点是A寒战B高热C病情发展迅速D白细胞计数明显增高E转移性脓肿答案；E二、诊断1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。还需要具备SIRS（全身炎症反应综合征）的一些表现：1).体温>38摄氏度或<36摄氏度2).心率>90次/分3).呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4).血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L或未成熟粒细胞>10%2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。7.病情发展，可出现感染性休克。-现在称为脓毒综合症。致病菌：下表是革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别，大家可以自己阅读。革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别 革兰阳性细菌败血症 阴性杆菌败血症主要致病菌（毒素） 金黄色葡萄球菌（外毒素） 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素）常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积烧伤感染 胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染寒战 少见 多见热型 稽留热或驰张热 间歇热，严重时体温低于正常皮诊 多见 少见谵妄、昏迷 多见 少见四肢厥冷、发绀 少见 少见少尿或无尿 不明显 明显感染性休克 发生晚、持续短、血压下降慢 发生早、持续长转移性脓肿 多见 少见并发心肌炎 多见 少见真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。(2～6题共用备选答案)A．金黄色葡萄球菌脓液稠厚、黄色、不臭；常伴有转移性脓肿；急性乳腺炎常见致病菌B．溶血性链球菌脓液量多，淡红色，稀薄；虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿C．大肠杆菌脓液浅黄色、粘稠，脓液稠厚，有恶臭或粪臭；急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌D．绿脓杆菌脓液有甜腥臭味；大面积烧伤创面感染最常见的细菌E．变形杆菌脓液有特殊的臭味F拟/类杆菌脓液恶臭，发黑带血性普通细菌培养阴性的是[真题]2．脓液稠厚，有恶臭或粪臭答案：C[真题]3．脓液稠厚、黄色、不臭答案：A[真题]4．常伴有转移性脓肿答案：A[真题]5．大面积烧伤创面感染最常见的细菌答案：D[真题]6．虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿答案：B(7～11题共用备选答案)A．不凝的血性液体B．黄绿色透明液体，无臭味C．稀脓性液体，略带臭味D．淡黄色透明液体E．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味下列疾病的穿刺液分别是以上哪种液体。[真题]7．肛周脓肿答案：C[真题]8．急性阑尾炎穿孔答案：E[真题]9．乳腺癌术后皮下积液答案：D[真题]10．脾破裂答案：A[真题]11．胃十二指肠急性穿孔答案：B(28～30题共用备选答案)(2004)A．大肠杆菌B．拟杆菌C．绿脓杆菌D．溶血性链球菌E．金黄色葡萄球菌[真题]28．脓液有甜腥臭味的是答案：C(2004)[真题]29．脓液量多，淡红色，稀薄的是答案：D(2004)[真题]30．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是答案：B(2004)[真题].男，30岁，重症感染病人，每天上午10点出现寒战、高热，已连续五天。疑有败血症，应做血培养。最佳抽血时间应在（2001）A.出现寒战时B.预计发生寒战及发热前C.寒战后体温升至最高时D.体温正常后1小时E.体温正常后半小时答案：B（2001）解析：诊断败血症行血培养时应于寒战发热前进行，可提高培养的阳性率。[真题]．革兰阳性细菌败血症很少表现为(2005)A．稽留热B．转移性脓肿C．寒战D．皮疹E．昏迷答案:C【ZL】．换药时发现伤口脓液有恶臭、发黑带血性，估计感染菌为（2000）EA.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.大肠埃希菌D.铜绿假单胞菌E.类杆菌【ZL】．不能引起败血症的细菌感染是（2002，2003）DA.葡萄球菌B.链球菌C.大肠杆菌D.破伤风杆菌E.绿脓杆菌(6～8题共用备选答案)（2000）A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.铜绿假单胞菌D.大肠杆菌E.类杆菌【ZL】6．脓液恶臭带血发黑E【ZL】7．脓液粘稠、黄色A【ZL】8．脓液稀薄、量多、粉红色B(9～10题共用备选答案)（2003）A.金黄色葡萄球菌B.大肠杆菌C.结核杆菌D.白色葡萄球菌E.溶血性链球菌【ZL】9．急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌是B【ZL】10．急性乳腺炎常见致病菌A【ZL】．男性，20岁，右下肢局部皮肤红、肿、热、痛，中央部缺血坏死流出脓液稀薄，粉红色，其致病菌是（2001）A.金黄色葡萄球菌B.β-溶血性链球菌C.大肠杆菌D.绿脓杆菌E.变形杆菌答案：B协和习题．不能引起败血症的细菌是A葡萄球菌B链球菌C大肠杆菌D破伤风杆菌E绿脓杆菌答案；D共用题干18-20。A革兰阴性细菌败血症B革兰阳性细菌败血症C脓血症D真菌性败血症E毒血症协和习题18．男性，48岁，因右臂红肿热痛1周，发热38．9℃，红肿局限，2天来寒战，高热40．5℃,白细胞数为20．3×109/L，中性0．9，血培养阳性，考虑为l8．答案；B协和习题19．女性，50岁，l0天前作胆道手术，近几天来时有突然寒战，体温38℃～39℃有时体温接近正常，白细胞计数8．5×109/L，中性0．70，血培养阳性，考虑为19．答案；A协和习题20．男性，l6岁，因咽喉疼痛5天，昨天感寒战，发热39．5℃，白细胞数为18．5×109/L，中性0．90，血培养阴性．考虑为20．答案；E三、治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。例题：共用题干(12～14题)男性，8岁，额部多发性疖肿，未治，红肿扩大，弛张性高热，4天后臀部皮下又发现一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感协和习题12．进一步确诊的方法A头部X线摄片B臀部肿块l3超检查C臀部X线摄片D查血象E臀部肿块穿刺抽脓l2．答案；E协和习题13．诊断应考虑A菌血症B败血症C毒血症D寒性脓肿E脓毒血症l3．答案；E败血症强调病原学结果，脓毒症强调临床表现协和习题14．治疗方案为A醇浴退热B额部疖肿换药C臀部脓肿切开引流及抗生素治疗D加强营养，增强抵抗力E综合应用多种抗生素l4．答案；C共用题干(15～17题)女性，30岁，背部肿块，红、肿、疼痛3天，寒战、发热39℃，查体：背物肿物3cm×5cm，触之有波动感，当病灶做局部引流和全身应用抗生素后，仍有寒战、高热；协和习题15．最合适的治疗措施是A联合应用抗生素，并加大剂量B尽快明确细菌种类和药敏试验C寻找有无其他感染病灶D使用抗霉菌药物治疗E加用肾上腺皮质激素l5．答案；C协和习题16．为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是A发热开始时B寒战开始时C发热最高峰时D寒战结束时E预计寒战发热时l6．答案；E协和习题17．根据临床表现，该患者有脓血症征象，其主要特点是A寒战后，高热呈稽留热B白细胞计数30×109/LC休克出现早D肝、肾功能损害E转移性脓肿l7．答案；E第四节特殊性感染一、破伤风破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常）—破伤风杆菌侵入人体伤口(2006-3-127.)，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。β-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。【ZL】．破伤风是（2004）CA.败血症B.菌血症C.毒血症D．脓血症E.脓毒血症（一）临床表现1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。[真题]．关于破伤风，正确的描述是(2002)A．颈部肌肉强烈收缩最早出现B．光线不能诱发全身肌肉抽搐C．严重者神志不清D．可出现尿潴留E．不会发生骨折答案：D(2002)(25～27题共用题干)(2003)男，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。[真题]25．该病致病菌属于A．革兰染色阴性大肠杆菌B．革兰染色阴性厌氧拟杆菌C．革兰染色阴性变形杆菌D．革兰染色阳性梭形芽孢杆菌E．革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌答案：E(2003)解析：根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。[真题]26．该病属于A．毒血症B．菌血症C，败血症D．脓血症E．脓毒血症答案：A(2003)解析：破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进入血液循环。[真题]27．对机体威胁最大的是A．肌肉断裂B．骨折C．尿潴留D．持续的呼吸肌痉挛E．营养障碍答案：D(2003)解析：持续的呼吸肌痉挛可致窒息。[真题]．不能引起特异性感染的是A．破伤风杆菌B．结核杆菌C．β-溶血性链球菌D．真菌E．梭状芽胞杆菌答案：C2006-3-127.男，8岁。右足底被铁锈钉刺伤12天，出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，神志清楚，无发热。该病致病菌属于A．革兰阴性大肠好菌B.革兰阴性厌氧拟杆菌C．革兰阴性变形杆菌D.革兰阳性厌氧芽孢杆菌E．革兰阳性梭形芽孢杆菌答案：D2006-3-128．这种菌感染发病率约占污染者的百分比(％)A．0.1～0.2B．0.3～0.4C．0.5～0.6D．0.7～0.8E.1.0～2.0答案：E129．对病人威胁最大的是A．肌肉断裂B．骨折C．尿潴留D．营养障碍E.持续的呼吸肌痉挛答案：E【ZL】．破伤风发作期出现典型的肌肉强烈收缩，最先表现在（2002）AA．咬肌B.项肌C.胸肌D.背肌E.四肢肌【ZL】．男性，70岁，足刺伤10天，头痛、乏力、张口困难及颈项强直，伤口红肿。临床诊断为（2004）CA.气性坏疽B.败血症C.破伤风D.脑血栓E.牙周炎协和习题．破伤风最初出现典型的肌肉强烈收缩是A咬肌B面肌C颈项肌D背腹肌E四肢肌答案；A（二）诊断1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：2.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。3.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。（三）预防预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。2.被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。(2006-3-088．)3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。（四）综合治疗措施1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。[真题]．注射破伤风抗毒素(TAT)的目的是A．对易感人群进行预防接种B．对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗C．杀灭伤口中繁殖的破伤风梭(杆)菌D．主要用于儿童的预防接种E．中和与神经细胞结合的毒素答案：B[真题].男，18岁，右手背部深Ⅱ度烧伤10天，近一天出现乏力、头痛及张口困难，不恰当的诊治措施是A．手背部烧伤部位清创B．TAT2万U静脉注射C．腰穿脑脊液检查D．白蛋白20g静脉注射E．10％水合氯醛30ml保留灌肠答案：C试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E均为其处理措施。[真题].男，25岁，一周前右足底被铁钉刺伤，未作清创处理。近日，感头痛、咬肌紧张酸胀，诊断为破伤风，其发病机制中错误的是A.破伤风杆菌产生的内毒素引起症状B.痉挛毒素是引起症状的主要毒素C.溶血毒素引起组织局部坏死和心肌损害D.破伤风是一种毒血症E.毒素也可影响交感神经答案：A试题点评：破伤风为破伤风杆菌产生的外毒素引起的症状。2006-3-088．男，8岁。足部刺伤l小时，已接受计划性混合疫苗注射（百白破疫苗），为预防破伤风，最重要的正确的处置是A．刺伤部切开不予缝合B.注射TAT750UC．注射TAT1500UD．注射TAT3000UE．注射破伤风类毒素0.5ml答案：E二、气性坏疽气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至8～10小时，一般为1～4日。（一）临床表现1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有剧烈压痛。2.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而呈紫黑色，并出现水泡。伤口内肌肉坏死而呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。3.病人表情淡漠、头痛、头晕、烦躁不安、恶心、呕吐、高热、脉快、呼吸促迫、进行性贫血；晚期有严重中毒症状，血压下降，黄疸，谵妄和昏迷。病人可在12—20小时内全面崩溃，常在24—48小时内死亡。（二）诊断1.早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。2.出现上述临床表现，即应做伤口分泌物涂片，诊断气性坏疽的三项重要依据：（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；（2）白细胞计数很少；（3）X线检查伤口肌群间有气体。3.厌氧细菌培养和病理活检。（三）防治1.彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。2.清创应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。3.战伤伤口一般敞开引流，不缝合，更不能包扎太紧。4.对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。5.本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。（四）处理1.紧急手术处理：是气性坏疽最关键的治疗措施。在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。3.抗生素：大剂量（每天应在1000万U以上）使用青霉素或四环素族等。4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。[真题].气性坏疽最关键的治疗措施是A．大剂量青霉素B．高压氧疗法C．输血、输液D．紧急手术处理E．补充足够的营养答案：D[真题]．下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是(2002)A．用氧化剂冲洗创口B．用止血带防止感染扩散C．用3个大气压的纯氧治疗D．投给大剂量的青霉素E．可使用四环素答案：B(40～42题共用题干)男性，45岁，36小时前施工时右下肢被石板砸伤，X线摄片，未见骨折，行清创缝合。现突然出现烦躁不安，伴恐惧感，大汗淋漓，自述右下肢伤处疼痛加重，胀裂感。体温38．5℃，脉搏128次/分，血压146／92mmHg，右小腿肿胀明显，大量浆液血性渗出物自切口渗出，皮肤表面呈大理石样花纹，渗出物有恶臭味。[真题]40．本病可诊断为A．芽孢菌性蜂窝织炎B．厌氧性链球菌性蜂窝织炎C．大肠杆菌性蜂窝织炎D．梭状芽孢杆菌感染E．变形杆菌感染答案:D试题点评：典型的气性坏疽的表现，其致病菌为梭状芽孢杆菌。[真题]41．治疗上不恰当的是A．右下肢广泛、多处切开B．800万U青霉素静脉注射C．输200ml同型新鲜血D．右下肢截肢E．高压氧疗法答案:B试题点评：应用青霉素的剂量应大，每天应在1000万U以上。[真题]42．出现本病的可能原因为A．清创不彻底B．病人有复合创伤C．未注射TATD．病人低蛋白血症E．切口包扎过紧答案:E试题点评：急性坏疽的致病菌广泛存在于环境中，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因此这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境，因此选E。(18～19题共用题干)（2006）急性脊髓炎患者七天后，双下肢完全瘫痪伴大小便失禁。骶部皮肤小片无痛性红肿区，无溃破，无发热。【ZL】18．该骶部小片病变最可能是早期的（2006）CA．丹毒B．疱肿C.褥疮D.骨髓炎E．结核【ZL】19．最适宜的骶部皮肤治疗（2006）EA．全身应用抗菌素B．加大地塞米松量C．留置导尿管D．局部麻醉后，清创E.温水轻揉，涂以3．5％安息香酊直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。协和习题2．肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部2．答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状