单病种质量控制总结

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2021年1-2季度单病种质量控制实施情况汇总单病种质量控制总结最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）单病种质量控制2021年9月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务处抽查部分对纳入单病种管理的病种平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下：一、每季度纳入单病种控制情况2021年第一季度1.急性心肌梗死（心血管内科）7例2.急性心力衰竭（急诊内科）3例3．脑梗死（神经内科）2例4.社区获得性肺炎（呼吸内科）6例5、髋、膝关节置换术（骨科）6例2021年第二季度1.急性心肌梗死（心血管内科）8例2.急性心力衰竭（急诊内科）4例3．脑梗死（神经内科）4例4.社区获得性肺炎（呼吸内科）7例5、髋、膝关节置换术（骨科）6例二、每季度质量控制情况第一季度急性心肌梗死7例（一）6例病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（二）全部病人实施床旁左心室功能评价；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗；

2．0例到院90分钟内实施PCI治疗；

（四）4例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；（五）7例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（六）6例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。（八）6例患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用大部分合理。第二季度急性心肌梗死8例（一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；（二）全部病人实施床旁左心室功能评价；（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗；

2．0例到院90分钟内实施PCI治疗；

（四）100%病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。（五）100%以上病人住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（六）100%出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。（八）全部患者接受医生和护士提供的心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用大部分合理。

第一季度急性心力衰竭3例（一）2例病人实施超声检查进行左心室功能评价；（二）1例病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；

（三）1例病人出院后继续使用ACE抑制剂或ARB；（四）100%为患者提供心力衰竭的健康教育；（五）患者住院天数与住院费用合理。

第二季度急性心力衰竭4例（一）1例病人实施超声检查进行左心室功能评价；（二）2例病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；

（三）2例病人出院后继续使用ACE抑制剂或ARB；（四）100%为患者提供心力衰竭的健康教育；（五）患者住院天数与住院费用合理。第一季度：肺炎6例（一）全部病人符合住院治疗标准。实施病情严重情况评估。（二）全部病人在入院后4小时内接受抗菌药物治疗。（三）全部病人为非重症患者抗菌药物选择。（四）全部患者接受了健康辅导及戒烟教育。（五）全部患者符合住院天数，住院费用基本合理。第二季度肺炎7例全部病人符合住院治疗标准，实施病情严重情况评估。全部病人在入院后4小时内接受抗菌药物治疗。（三）全部病人为非重症患者抗菌药物选择。（四）全部患者接受了健康辅导及戒烟教育。（五）全部患者符合住院天数，住院费用大部分合理。第一季度脑梗死（一）2例入院后实施神经功能缺失评估和头颅CT检查。（二）2例病人静脉应用组织纤溶酶激活剂或应用尿激酶的评估。（三）2例病人使用首剂阿司匹林或氯吡格雷。（四）2例病人吞咽困难评价。（五）2例病人血脂评价并行调脂治疗。（六）0例病人住院一周内接受血管功能评价。（七）2例病人出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。（八）2例住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（九）患者住院天数，住院费用相对合理。第二季度脑梗死（一）全部入院后实施神经功能缺失评估和头颅CT检查。（二）全部病人静脉应用组织纤溶酶激活剂或应用尿激酶的评估。（三）3例病人使用首剂阿司匹林或氯吡格雷。（四）3例病人吞咽困难评价。（五）2例病人血脂评价并行调脂治疗。（六）0例病人住院一周内接受血管功能评价。（七）3例病人出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。（八）4例住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（九）患者住院天数，住院费用相对合理。第一季度髋关节置换术6例

（一）全部实施手术前的评估与术前准备。

（二）全部术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（三）4例预防手术后深静脉血栓形成。

（四）4例手术输血量小于400毫升（单侧）。

（五）全部为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（六）全部病例住院21天内出院。

（七）患者住院费用4例控制在标准范围之内，2例有并发症超过限额。第二季度髋关节置换术6例

（一）全部实施手术前的评估与术前准备。

（二）全部术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（三）3例预防手术后深静脉血栓形成。

（四）5例手术输血量小于400毫升（单侧）。

（五）全部为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（六）全部病例住院21天内出院。

（七）患者住院费用5例控制在标准范围之内，1例有并发症超过限额。三、费用控制情况实施单病种控制后，大部分科室费用较前略下降，病人平均住院费用，手术费用，药品费用，检查费用都有不同程度的降低，但部分科室较前略上升。总结通过综合评价分析，我院自实施单病种质量控制以来，规范了医疗和医务人员行为，促进因病施治、合理用药，有效控制医疗费用的不合理增加，在一定程度上减轻了患者负担，增加了工作效率，保障了医疗的质量与安全。外科系统虽然控制了药物费用，较前明显下降，但是手术植入物花费较前上升，导致总费用略有上升，需要控制。内科系统费用下降主要由于严格控制抗生素的使用，使总费用明显下降，下一步进一步严格抗生素分级管理，严把用药指征。在以后的工作中，相关科室要严格执行诊疗常规和诊疗规范，健全落实诊断，治疗，护理各项制度，合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平，合理用药，控制院内感染，调整医技科室的服务流程，控制无效住院日。促进医患和谐。人民医院急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI开始时间：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★有禁忌证□2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有□，无□24小时之后实施□CDFI：LVEF≥40%□，≤40□24小时之后实施□3再灌注治疗★STEMI或新发LBBB□3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□实施类型1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□血管狭窄程度□＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□术毕TIMI血流恢复程度0级□、1级□、2级□、3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。PCI适应证：是□、否□转院：是□、否□4到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24h内）★入院24小时内用药：是□、否□有禁忌证：□5住院期间使用★阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院时继续使用★使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□7健康教育7.1戒烟健康辅导无烟史□7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是□否□住院期间：是□否□9住院总费用￥（元），其中药费：（元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日10.并发症10.1溶栓并发症治疗□10.2直接PCI并发症治疗□10.3心梗并发症治疗□□脑出血：□是/□否□升血压治疗：□是/□否□脑栓塞：□是/□否□抗心律失常治疗：□是/□否□消化道大出血：□是/□否□抗心力衰竭治疗：□是/□否□腹膜后出血/血肿：□是/□否□抗心源性休克治疗：□是/□否□肌肉内大出血/血肿：□是/□否□抗机械并发症治疗：□是/□否□股动脉穿刺血管大出血/血肿：□是/□否□心肺复苏治疗：□是/□否□其他动脉大出血/血肿：□是/□否□其他并发症：□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/□否□输血：□是/□否□动脉栓塞：□是/□否□深静脉血栓形成：□是/□否□急性肺动脉栓塞：□是/□否□其他并发症：□是/□否11.TIMI危险评分（STEMI）合计总分12.患者出院时状态□年龄：65—74岁□＋2分□生命体征□稳定□不稳定□≥75岁□＋3分□血流动力学□稳定□不稳定□糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1分□心电学□稳定□不稳定□入院时收缩压：＜100mmHg□＋3分□心功能□稳定□不稳定□心率：＞100次/分钟□＋2分□心肌缺血□稳定□不稳定□心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级□＋2分□曾有心搏骤停/或心肺复苏□无□有□体重＜67kg□＋1分□死亡：直接死因：□前壁心肌梗死或LBBB□＋1分□心源性死亡□发病到再灌注治疗时间＞4小时□＋1分□其他13.急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmHg心率分/次年龄CKmg/dl风险因素□I0□≤8058□≤500□≤300□0～0.391□院前心搏骤停39□Ⅱ29□80-9953□50-69330-3984□ST段下移28□Ⅲ39□100-11943□70-89940-49257□心肌酶升高14□Ⅳ59□120-13934□90-1091550-594110□140-15924□110-1492460-695813□160-19910□150-1993870-797521□≥2000□≥2004680-8991□GRACE风险评分＞140分时，是不顺24小时内紧急冠脉造影≥90100合计总分：入院时，出院时其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记录住院24小时内住院1～2周出院前1周出院日1实施左心室功能评价评价时机：胸片：肺水肿：有□无□CDFI：LVEF值≥40□≤40%□NYHA心功能分级（CHF□）I级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□未查□6分钟步行试验（CHF□）重度□中重□轻度□未查□2利尿药＋钾剂禁忌□3血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）有禁忌□4β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）CHF□AHF□禁忌□5醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）禁忌□6住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示利尿药钾剂ACEI/ARBsβ-阻滞药醛固酮拮抗药是□否□是□否□是□否□是□否□7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示是□否□是□否□是□否□是□否□8非药物治疗要有严格适应证CRT临床应用适应证ICD临床应用适应证9健康教育服务9.1建议治疗基础以心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染10住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）CRT或ICD费用：￥（元）出院去向转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后出院前1～2周出院日1严重程度评估CURB—65：□1分，□2分，□3分，□4分，□5分年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=12氧合评估3病原学检测3.1住院24h以内采集血、痰培养是□否□是□否□在门诊已用抗菌药：是□否□在外院已用抗菌药：是□否□3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养4抗菌药物时机入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是□否□入院6小时内是□否□入院8小时内是□否□5起始抗菌药物选择□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；□2.呼吸喹诺酮类；□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；□5.其他□5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是□否□有效□7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药（天数）口服抗菌药（天数）8符合出院标准及时出院治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□9健康教育服务戒烟咨询不吸烟□健康辅导有记录10出院去向≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表医院名称：病案号：急诊时间：外院转入□入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入住60分钟内24小时之内48小时之内住院期间出院日1卒中接诊流程神经功能缺损评估NIHSS评估值Glasgow分值接受头颅CT检查血常规、急诊生化、凝血检查2组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估发病3小时之内患者□无禁忌证□评估应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤□禁忌□4住院期间使用阿司匹林，或氯吡格雷禁忌□5血脂评价与使用他汀类药评价时机他汀类药LDL值＜2.6□，≥2.6□6吞咽困难评价（正常进食：是□否□）评价时间评价方法床旁吞水试验□，其他方法□评价结果吞咽困难：是□否□7预防深静脉血栓（正常行走：是□否□）预防措施用药医嘱8康复评价与实施评价实施卒中健康教育实施记录戒烟（吸烟史：是□否□）指导教育9出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷10血管功能评价评价时间评价方法TCD□CTA□MRA□11住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）出院去向≤14天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。髋/膝关节置换术质量管理自评价用简表病案号：入院日期：出院日期：手术日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1手术选择□首次手术□或翻修手术□或双侧手术□或二次手术□或高难复杂手术□髋关节置换术Harris评分左分右分□膝关节置换术HSS评分左分右分2预防抗菌药选择一、二代头孢其他类药手术前1小时开始使用手术时间≥3小时追加1次□□手术时间≤3h术中出血量≥1500ml追加1次□□出血量≤1500ml术后24小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后5天内结束使用□术后48小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后5天内继续使用□3预防术后深静脉血栓形成4单侧手术输血量≥400ml输血量ml5术后专业康复治疗6内科基础疾病治疗心脑血管系统神经系统糖尿病其他7手术后并发症治疗深静脉和肺栓塞感染其他并发症8健康教育手术前手术后9切口愈合I甲□I乙□II甲□II乙□10出院去向住院21天内出院□住院21天之后出院□转入外院□回家休养□自动出院□死亡□死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其中植入假体：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：年月日出院日期：年月日手术切皮日期：年月日时分，术终日期：年月日时分体外循环起始：年月日时分，终止日期：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后72小时120小时之内21天之内21天之后出院日1实施手术前的危险评估□0，1or2分□3，4or5分□≥6分2术前准备用药低分子肝素阿司匹林、氯吡格雷β受体阻滞药ACEI、ARB其他手术适应证：□急症□择期□单纯性CABG冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□□CABG+CABG心脏手术3选择搭桥的（首根）旁路血管乳房内动脉其他旁路血管4抗菌药物应用时机预防抗菌药物选择一、二代头孢类其他类药手术前1小时开始使用手术时间≥3小时追加1次□手术时间≤3小时术中出血量≥150ml追加1次□出血量≤1500ml术后24小时内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用□5术后活动出血或血肿再手术6手术后出现并发症围术期心肌缺血□深层、或胸腔或纵隔腔内感染□心律失常□神经系统等生理和代谢紊乱□切口感染□其他（名称）：□7健康教育手术前手术后8切口愈合I甲□I乙□I丙□9出院去向住院21天内出院□住院21天之后出院□死亡□转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□住院总费用元其中药费元其中手术费：￥元其中体外循环费元其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。围术期预防感染质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：手术日期：编码质量指标评价要素适用手术选择单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.501预防抗菌药选择□选择：第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）□选择：喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）□选择：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克接维酸、氨苄西林/舒巴坦）□选择：其他（需注明抗菌药名称）2手术前0.5～1小时开始使用时分切紧时间：时分术终时间：时分3手术时间≥3小时追加1次□□手术时间≤3小时术中出血量≥1500ml追加1次□□出血量≤1500ml4术后24小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后5天内结束使用□术后48小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后5天后继续使用□5手术野皮肤准备□1.传统的剃刀手工刮毛，□2.电动剃刀剪毛，□3.仅做皮肤清洁，□4.脱毛剂，□5.清洁+刮毛，□6.不做手术野皮肤准备，□7.其他方式。切口愈合I甲□I乙□II甲□II乙□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□10出院及去向住院21天内出院□住院21天之后出院□转入外院□回家休养□自动出院□住院总费用：￥（元）其中：药品费用：￥（元）其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。内江市东兴区人民医院单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。质量控制指标例数该病总例数比率到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)到达医院后实施心功能评价实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到达医院30min内实施溶栓到达医院治实施溶栓时间大于30min需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，立即转院至有条件行PCI的医院到达医院后即刻使用首剂β-受体阻滞剂（无禁忌症者）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症处方者）住院期间血脂评价有低密度脂蛋白胆固醇评估记录行降脂治疗出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育平均住院日平均住院费用患者满意度平均住院日平均住院费用患者满意度内江市东兴区人民医院单病种质量指标（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。质量控制指标例数该病总例数比率到达医院后实施左室心功能评价到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育平均住院日平均住院费用患者满意度内江市东兴区人民医院单病种质量指标（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）。质量控制指标例数该病总例数比率符合入院标准重症患者、入住ICU患者实施氧合评估重症患者、入住ICU患者实施病原学检查首剂抗菌药物治疗前采集痰、血培养标本住院24h内收住ICU患者在入院前或入院后24h采集痰、血培养标本起始抗菌药物种类（经验性用药）选择--非ICU患者抗菌药物选择符合指南要求入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。入院8小时内接受抗菌药物治疗入院6小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内接受抗菌药物治疗初始治疗后评价无效，重复病原学检查抗菌药物（输注或注射）平均使用天数住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导接受健康教育的患者接受戒烟的建议与教育例数平均住院日平均住院费用患者满意度内江市东兴区人民医院单病种质量指标（四）脑梗死（ICD-10I63）。质量控制指标例数该病总例数比率到院后接诊流程患者在到院15min内获得神内或具有卒中相关技能医生服务神经功能缺损NIHSS评估45min内完善相关辅助检查神经影像（头颅CT）诊断信息实验室诊断信息心电图诊断信息到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用（发病4.5小时/6小时内患者） 到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷到院后实施吞咽困难评价评价血脂水平脑梗死患者住院期间进行血脂评价脑梗死患者住院期间使用他汀类药物住院期间接受血管功能评价预防深静脉血栓康复评价与实施出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育平均住院日平均住院费用患者对服务满意程度评价内江市东兴区人民医院单病种质量指标（五）计划性剖宫产（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。质量控制指标例数该病总例数比率剖宫产术前风险评估剖宫产指针预防性抗菌药物使用首选头孢菌素类手术超过3小时加用抗菌药物一次术后抗菌药物使用时间≦72小时新生儿Apgar评分出血量评估剖宫产并发症与再次手术剖宫产相关新生儿并发症提供母乳喂养与产后康复健康教育切口二甲愈合术后7天内出院平均住院日平均住院费用患者满意度单病种剖宫产质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*主要诊断ICD-10编码与名称－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）□ICD-10O82.0经选择性剖宫产术的分娩□ICD-10O82.1经急症剖宫产术的分娩□ICD-10O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩处□ICD-10O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩□ICD-10O82.9经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称□ICD-9-CM-374.0古典式剖宫产□ICD-9-CM-374.1低位子宫下段剖宫产□ICD-9-CM-374.2腹膜外剖宫产□ICD-9-CM-374.4其他特指类型的剖宫产□ICD-9-CM-374.9未特指类型的剖宫产*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他*入院途径□门诊□急诊□其他医疗机构转入□其他*入院日期：年月日出院日期：年月日诊疗时间*末次月经时间：年月日到达急诊科时间：年月日时分门诊时间：年月日时分本院转科时间：年月日时分过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估CS-1：剖宫产术前风险评估1.1剖宫产术前风险评估请选择□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。□胎盘位置。□既往手术史及手术瘢痕情况。□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪。□产后出血风险评估。□麻醉风险评估。1.2头盆评分请选择□是。□否。头盆评分值：分1.3伴有特殊感染疾病名称与编码请选择□098.400病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期□098.401妊娠合并甲型肝炎□Z22.502乙肝表面抗原携带者□Z22.503乙肝肝炎大三阳□Z22.504乙肝肝炎小三阳□098.403妊娠合并丙型肝炎□098.404妊娠合并戊型肝炎□098.405妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）请选择□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少□头盆不称□高龄初产妇□孕妇有严重疾病□其他2.2孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录）请选择□是□否2.3手术方式选择请选择□急诊手术□择期手术2.4麻醉方式选择请选择A01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102静脉麻醉□0103静吸复合麻醉□0104基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）B02区域麻醉□1椎管内麻醉□101蛛网膜下腔阻滞□102硬膜外间隙阻滞□103蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C其他2.5预产期年月日2.6手术日期2.7手术起始时间2.8手术终止时间2.9手术时间分CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.1预防性抗菌药物选择□青霉素类□多西环素□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素□喹诺酮类□β内酰胺类□其他□未使用抗菌药物3.2选择其他类抗菌药物的因素□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染□有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染□其他3.3预防性抗菌药物进入体内时间选择□手术切皮前30分钟□手术切皮前1小时□手术切皮前1.5分钟□手术切皮前2小时□胎儿娩出后即刻使用预防性抗菌药物进入体内途径选择□肌肉注射□静脉注射□静脉滴注□口服3.4术中追加药物情况□术中追加用药□术中未追加用药手术时间□≤3小时□＞3小时术中出血量□≤1500ml□＞1500ml3.5术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后120小时内结束使用□术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者□术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式□手工削刀刮毛□电动削刀□清洁□脱毛剂□清洁+刮