ccmd-2-r的c类人格障碍诊断标准在青少年群体中的适用性研究

ccmd-2-r的c类人格障碍诊断标准在青少年群体中的适用性研究

人格障碍的研究和干预表明，我们应该在青春期，关注个体的个性发展。虽然现行诊断系统并没有针对青春期人格病理的诊断标准,但近20年来国外诸多研究均表明青春期群体中存在一定比例的符合人格障碍诊断的人格异常者,不过青春期人格病理是否具有与成人人格障碍相同的病理实质与原型结构,仍没有明确结论。从实证的角度,青春期人格障碍研究的首要任务是编制有效检测青春期人格病理的工具。工具的编制涉及对青春期人格障碍的诊断标准的确立,而当前青春期人格障碍研究最大的问题在于缺乏直接诊断青春期人格病理的标准。建构青春期人格病理的标准及类别,编制并检验青春期人格障碍评估工具,这两方面研究工作相互关联,应同时进行,相互促进。目前对人格障碍早期表现的研究主要有两种研究范式。一种是“自上而下”的演绎法研究,即先采纳成人人格障碍标准,考察成人人格障碍诊断标准在青春期群体的适用性,选择并尝试建立适合青春期人格障碍的评估系统和工具。仅采用演绎法范式可能无法完全反映青春期人格偏离状况,因为可作为青春期人格障碍评估标准的一些重要特征也许并没有体现于成人诊断中;而一些成人标准可能并不适合青春期心理发展特点以及生活特征。因此研究者开始使用“自下而上”的归纳法,跨越成人标准的局限,从更广阔的领域搜集信息以确定青春期人格症状,纳入更多人格病理表现,通过数据分析,剔除无关症状,保留有价值的青春期人格病理表现,这样才能更加完整地描述青春期人格异常,从而建立真正有效的评估机制与诊断系统。演绎法是归纳法的实施基础,因为成人人格障碍的标准仍然是反映青春期人格病理的重要内容,将两种研究范式结合,才能从根本上解决青春期人格障碍标准系统建构的难题,为编制有效的检测工具奠定坚实基础。由于我国青春期人格障碍研究尚处于起步阶段,因此本研究拟先采用“自上而下”的演绎法研究范式,根据中国成人人格障碍诊断标准(CCMD-2-R),将相应的检测工具修改成适合青春期群体的版本,通过检验青春期C类人格障碍检测工具的信度与效度,间接考察成人C类人格障碍标准在青春期群体的适用性,筛选适合青春期群体人格评估的症状表现,同时了解C类青春期人格障碍的结构,探讨其与成人人格障碍之间的联系与差异,为编制适合中国青少年的人格障碍检测工具寻找依据。1对象和方法1.1研究工具1.1.1ccmd-2-r人格障碍检测方法CCMD-2-R的人格障碍临床半定式访谈工具(StructuredClinicalInterviewforCCMD-2-RPersonalityDisorders,SCICP)是一个与CCMD-2-R匹配使用的人格障碍临床半定式检测工具,由卢宁和刘协和等依据CCMD-2-R人格障碍诊断标准,以IPDE中文修订版为参考资料编制的符合中国人传统和口语习惯的人格障碍半定式检查工具,在中国成人群体中具有良好的信度与效度。本研究选取SCICP的C类人格障碍标准和标准化提问,在尽量保持原有标准涵义及问题的基础上,对某些不适合青春期群体的条目进行修改调整,使之符合青春期生活内容及心理发展特点,形成CCMD-2-R诊断标准的临床半定式访谈工具青春期初修版(SCICP-A-R)。1.1.2ccmd-2-r诊断能力初修版CCMD-2-R诊断标准的人格障碍筛查问卷(PersonalityDisorderQuestionairforCCMD-2-R,PDQC)是一个与SCICP匹配使用的简短的自评问卷,用于初步筛查人格障碍,由卢宁和刘协和等人编制。其在项目次序上与SCICP晤谈顺序一致,以假阳性的方向编制,即先过分诊断人格障碍的存在,由此筛查出初步信息,然后进行临床半定式检测,最后得出肯定或否定的诊断结果,具有良好的实证效度与结构效度。本研究选取PDQC的C类人格障碍分量表条目,在尽量保持条目原意的基础上,对某些不适合青春期群体的条目进行修改调整,使之符合青春期生活内容及心理发展特点,并增加7项来自MMPI与EPQ的测谎条目,形成CCMD-2-R诊断标准人格障碍筛查问卷青春期初修版(PDQC-A-R)。PDQC-A-R同时使用分类法与维度法。被试首先根据其一贯的行为情感反应模式及思想态度,判断自己是否符合某条目的描述,然后再具体从“偶尔”、“经常”、“总是”选项中确定这种情况出现的频率。1.1.3青少年社会功能及心理适应性此表由Derogatis编制,考察个体广泛的精神病症状学内容,本研究采用王征宇翻译版本,将SCL-90的总分及其9个因子得分作为效标,考察青春期C类人格病理对青少年社会功能及心理适应性的影响。SCL-90通常评定一周以来的心身状况,由于人格障碍对个体生活的影响是广泛而持久的,因此本研究将评定时间设为半年。1.2pdqc-a-r数据的预实验及研究采取整群抽样法,抽取深圳市某中学初一至初三学生共809例,施测PDQC-A-R进行预实验,并调查青少年对条目的理解程度,并对预实验数据进行项目分析与因素分析。根据数据分析结果,修改相关项目,添加维度法评估,并邀请有关专家阅读相关条目再作调整。1.3人格障碍诊断结果采取分层抽样的方法,从深圳市多所中学分别抽取初一至高二学生共912人,首先利用PDQC-A-R筛选出有人格偏离倾向者共168名,继之由经过培训的评分者逐个根据SCICP-A-R进行人格障碍半定式访谈,确定符合C类人格障碍诊断者共89名,将其作为观察组,其中强迫型人格障碍者47人,依赖型人格障碍者32人,回避型人格障碍者40人,男性占48.3%,女性占51.7%,平均年龄为15.31±1.18岁。选择31名无人格偏离的健康中学生作为正常对照组。观察组与对照组在性别、年龄、年级、是否独生子女的分布上无显著差异。研究对象排除对施测不合作者,精神发育迟滞者,脑器质性精神疾病患者以及伴有其他严重躯体疾病者。1.4初测pdqc-a-r的检测在施测前对主试者统一进行培训,以明确PDQC-A-R和SCICP-A-R的使用方法、评定标准以及施测注意事项。从深圳市6所中学初一至高二年级随机抽取912名学生,施测PDQC-A-R,要求被试按统一指导语以“是”或“否”自行回答PDQC-A-R各条目,并选择相应的状况水平。回收PDQC-A-R之后,剔除未完成问卷以及测谎条目得分超过4分的被试,根据阳性题数过半的标准,筛选出访谈被试共168名。后由主试者入住相关中学,以SCICP-A-R对筛出的被试进行临床半定式检测,并对被试在现实处境中的状况进行持续观察,结合教师等知情人提供的信息,作出综合评定。SCICP-A-R采用3点量表的评分形式,从0至2,“0”为不存在相应情况;“1”为存在相应情况,但此行为模式不能肯定有无确切的临床意义;“2”为存在相应情况且有确切的临床意义,要求按照统一的评分标准进行评定。访谈结束后施测SCL-90。初测PDQC-A-R的4个月后随机抽取38名被试进行重测;初次访谈4周后,抽取42名被试进行SCICP-A-R重测以及评分者一致性检验,要求评分者之间严格遵守盲法评定准则。1.5统计方法采用SPSS15.0对数据进行t检验、卡方检验、相关分析以及探索性因素分析,并采用LISREL8.70,对数据进行验证性因素分析。2结果2.1项目分析2.1.1p>0.05PDQC-A-R各项目均分与PDQC-A-R的C类量表总均分相关在0.185～0.596之间(P<0.05)。PDQC-A-R强迫型分量表和依赖型分量表均分与对应项目均分的相关在0.357～0.692之间(P<0.001);回避型分量表均分与项目均分相关在0.550～0.739之间(P<0.001),但avd8均分与回避型分量表均分的相关较小(r=0.194,P<0.05)。2.1.2强迫型标准与c类总分值的相关SCICP-A-R依赖型和焦虑/回避型人格障碍诊断标准均分与总均分的相关为0.395～0.683(P<0.001);除OBC2和OBC6与总分的相关不显著外,其余强迫型标准与C类总均分相关在0.205～0.394之间(P<0.05),提示这两个标准的区分能力不强。将SCICP-A-R的三个型别总均分作为效标,与相应标准均分进行相关分析,C类人格障碍各型别总均分与各诊断标准均分之间的相关系数为0.509～0.889(P<0.001)。2.2可靠性试验2.2.1分区表的重测信度以PDQC-A-R的分类法数据和维度法评估数据分别检验C类总量表和各分量表的同质性信度。结果表明分类法评估的C类总量表、强迫型、依赖型、焦虑/回避型分量表的Cronbach’sα系数分别为0.834,0.833,0.623和0.770,维度法评估的C类总量表、强迫型、依赖型、焦虑/回避型分量表的Cronbach’sα系数分别为0.815,0.858,0.781和0.812(P<0.001)。除C类总量表外,以维度法评估的3个分量表的Cronbach’sα系数均高于分类法。以PDQC-A-R的分类法数据和维度法数据分别考察C类总量表和各分量表的重测信度。相关分析结果表明分类法评估的C类总量表、强迫型、依赖型、焦虑/回避型分量表的重测信度分别为0.828,0.662,0.704和0.628,维度法评估的C类总量表、强迫型、依赖型、焦虑/回避型分量表的重测信度分别为0.822,0.688,0.735和0.803。除C类总量表外,维度法评估PDQC-A-R的3个人格障碍分量表的重测信度均高于分类法。2.2.2种人格障碍的重测相关系数SCICP-A-R的C类人格障碍的Cronbach’sα系数为0.797;C类三个型别人格障碍的Cronbach’sα系数为0.781～0.896。SCICP-A-R的C类标准总均分的重测相关系数为0.983;3种人格障碍的重测相关系数在0.926～0.985之间。两名评分者在SCICP-A-R的C类标准总均分的相关系数为0.968;两评分者在C类三个人格障碍型别上的相关系数分别为:0.951(强迫型)、0.971(依赖型)和0.983(焦虑/回避型)。2.3有效持续时间2.3.1推行pdqc-a-r,主要有“人际敏感”、“焦虑”和“恐怖主义”因子均衡表3(1)区分法检验PDQC-A-R对各观察组的鉴别能力:表1结果显示所有观察组PDQC-A-R的C类总量表均分均高于对照组(P<0.001);各观察组对应的PDQC-A-R分量表均分均高于对照组(P<0.001)。(2)效标效度:表2显示,C类人格障碍总均分与SCL-90总均分,以及“躯体化”、“强迫”、“人际敏感”、“抑郁”、“焦虑”和“恐怖”因子均分呈正相关;强迫型分量表均分与SCL-90总均分,以及“强迫”、“偏执”因子均分呈正相关;依赖型分量表均分与SCL-90总均分,以及“人际敏感”、“抑郁”、“焦虑”和“恐怖”因子均分呈正相关,与“偏执”因子均分呈负相关;焦虑/回避型分量表均分与SCL-90总分,以及“躯体化”、“强迫”、“人际敏感”、“抑郁”、“焦虑”和“恐怖”因子均分呈正相关。(3)PDQC-A-R诊断的灵敏度与特异度:为检验PDQC-A-R的诊断价值和鉴别诊断价值,采用命中率法,以CCMD-2-R为依据,根据SCICP-A-R得分诊断人格障碍,并以此为金标准,考察PDQC-A-R各分量表的灵敏度和特异度,并比较分类法和维度法在诊断价值和鉴别诊断价值上的差异。表3显示PDQC-A-R各分量表诊断的灵敏度平均超过90%,维度法诊断和分类法诊断的灵敏度无显著差异,但维度法诊断的特异度明显高于分类法评估;此外,分类法诊断和维度法诊断在3种人格障碍的诊断上都表现出高灵敏度和低特异度的特点。2.3.2保证c类人格障碍与scl-90、效能各因子的相关性(1)区分法检验SCICP-A-R对各观察组的鉴别能力:表4结果显示所有观察组的C类总量表均分均高于对照组(P<0.001);各观察组对应的SCICP-A-R分量表均分均高于对照组(P<0.001)。(2)效标效度检验:相关分析显示,C类人格障碍总分与SCL-90总均分,以及“强迫”、“人际敏感”、“抑郁”、“焦虑”、“恐怖”和“精神病性”因子均分之间呈正相关;强迫型人格障碍均分与SCL-90总均分以及“强迫”、“人际敏感”、“焦虑”、“敌对”、“偏执”和“精神病性”因子均分之间呈正相关;依赖型人格障碍均分与SCL-90总均分,以及“人际敏感”、“抑郁”、“焦虑”和“恐怖”因子均分之间呈正相关;焦虑/回避型人格障碍均分与SCL-90总均分,以及“强迫”、“人际敏感”、“抑郁”和“焦虑”因子均分之间呈正相关。见表5。2.4结构效率2.4.1因子旋转后因子负荷矩阵以主成分法提取公因子,并进行极大方差法正交旋转,根据特征值>1和碎石图综合判断,选取前4个公因子,共解释总变异的47.81%。表6显示PDQC-A-R因子旋转后的因子负荷矩阵。将在某个因子上负荷≥0.3的项目作为显著相关项目,根据因子旋转后的因子负荷矩阵,发现因子1主要由焦虑/回避型分量表条目构成,除avd8外,其他项目的因子负荷在0.305～0.855之间;因子2和因子3均由强迫型分量表项目构成,且因子2和因子3有很多条目重叠;因子4由依赖型分量表条目组成,因子负荷在0.349～0.783之间。avd8,obc3,obc6,obc13和obc15与相应因子之间的相关没有达到显著性水平。2.4.2潜变量多因子协同度量模型(1)潜变量单因子协同度量模型:根据CCMD-2-R对C类人格障碍的理论构想,建立3个潜变量单因子协同度量模型(M1-M3)。M1:F1含7个项目(观测变量)0BC1～7,测量一个公共因子—强迫型人格障碍因子(潜变量);M2:F2含6个项目(观测变量),DEP1～6,测量一个公共因子—依赖型人格障碍因子(潜变量);M3:F3含6个因子(观测变量),AVD1～6,测量一个公共因子—焦虑/回避型人格障碍因子(潜变量);表7显示3个模型的拟合指标,结果表明M1(强迫型人格障碍因子模型),M2(依赖型人格障碍因子模型)和M3(回避型人格障碍因子模型)χ2/df均<5,其拟合指数CFI均在0.90以上,达到可接受水平,表明观测数据与理论建构之间有很高的拟合度。然而M1和M2的近似误差均方根(RMSEA)>0.08,这提示强迫型人格障碍因子模型和依赖型人格障碍因子模型可能并非最优模型。(2)潜变量多因子协同度量模型:DSM-Ⅳ将人格障碍分为三大类群,其中C类群(焦虑退缩类)包括强迫型人格障碍、依赖型人格障碍和焦虑/回避型人格障碍,本研究建立潜变量多因子协同度量模型以验证青春期群体的人格障碍结构是否与此理论建构一致。结果显示,χ2/df=1.85,CFI=0.92,NNFI=0.90,RMSEA=0.077,此模型可被接受。附图是完全标准化解绘制的C类人格障碍潜变量多因子结构方程模型,与CCMD-2-R的理论构想一致,青春期C类人格障碍诊断标准聚合到相应的潜变量因子上,但与DSM-Ⅳ的理论假设有所出入的是,三个潜变量之间并没有出现显著的正相关关系,相反,强迫型潜变量与依赖型潜变量还呈显著负相关。强迫型第7条标准(OBC7)不仅与强迫型潜变量有关,也受到回避型潜变量的影响。3讨论3.1人格障碍检测与量表的关系检验本研究将CCMD-2-R的成人C类人格障碍检测工具初步修订成适合中国青少年的版本,通过重测相关分析发现PDQC-A-R和SCICP-A-R的重测信度良好,提示其具有很好的稳定性;内部一致性信度检验结果显示,PDQC-A-R和SCICP-A-R的C类总量表以及各分量表的Cronbach’sα系数达到心理测量学的要求,反映了这两个人格障碍检测工具的内部同源性;评分者一致性信度检验表明SCICP-A-R在不同评分者之间具有很好的诊断一致性,反映其评估的客观可信性。在本研究中各人格障碍观察组与正常对照组的PDQC-A-R和SCICP-A-R的C类总均分以及各分量表总均分的两两比较均有显著性差异,表明PDQC-A-R与SCICP-A-R能有效区分人格障碍与正常群体;本研究发现SCICP-A-R和PDQC-A-R的C类总量表及各分量表均分与SCL-90总均分和各因子均分存在显著相关,不同分量表具有不同的相关模式,足以反映不同类别人格障碍的理论建构;以SCICP-A-R得分和CCMD-2-R诊断作为金标准,发现PDQC-A-R三种人格障碍分量表均具有诊断的高灵敏度,且其灵敏度高于特异度,体现了PDQC-A-R作为筛查工具的合理性。对PDQC-A-R的C类项目进行探索性因素分析,鉴别出4个有效因子,分别为焦虑/回避型人格障碍、强迫型人格障碍1、强迫型人格障碍2和依赖型人格障碍,与CCMD-2-R的理论构想大致符合。验证性因素分析也表明SCICP-A-R的理论模型是可接受的。在本研究中PDQC-A-R和SCICP-A-R的信度和效度检验大都符合心理测量学对量表测定的要求,表明初步编制的PDQC-A-R可以用于筛查青春期C类人格障碍,SCICP-A-R可以用于评估青春期C类人格障碍。3.2项目的同源性SCICP-A-R沿袭了人格障碍临床半结构式访谈的评估本质,其每个条目的得分代表青春期被试与CCMD-2-R相应人格障碍标准的符合程度,因此SCICP-A-R信、效度检验可以反映出CCMD-2-R成人人格障碍诊断标准应用于青春期群体的可行性与适用性。本研究对SCICP-A-R的信、效度检验结果表明CCMD-2-R成人C类人格障碍诊断标准可用于评估青春期人格病理,但并非最优诊断系统。卢宁和刘协和发现SCICP的C类人格障碍在成人群体中的Cronbach’sα均超过0.95。虽然本研究发现成人C类人格障碍标准在青春期群体中具有良好的内部一致性,但其项目之间的同源性明显低于成人,特别是强迫型人格障碍,其在青春期群体中的内部一致性低于0.8。验证性因素分析表明强迫型的拟合指标没有达到良好模型的要求,OBC7不仅与强迫型潜变量(OBC)相关,同时也受到焦虑回避型潜变量(AVD)的影响。OBC7为CCMD-2-R强迫型人格障碍第7条诊断标准:“对自己要求严格,过分沉溺于职责义务与道德规范,无业余爱好,拘谨吝啬,缺少友谊来往”。该诊断标准实际包含三种行为表现:刻板恪守高道德准则而影响其人际,无业余爱好,以及吝啬并缺乏友谊往来,因此其中可能包含两种不同性质的行为模式。OBC7在PDQC-A-R中对应的项目是obc14,obc15和obc16。对PDQC-A-R的探索性因素分析显示obc14和obc16聚合在强迫型因子当中,而obc15独立出来,同样表明强迫型第7条诊断标准在青春期群体中的不一致性。因此,CCMD-2-R强迫型人格障碍诊