外科急腹症的诊断与治疗

外科急腹症的诊断与治疗

近年来，随着科学技术的快速发展和临床诊疗技术的完善，外科快速增长的诊断和治疗也发生了一些概念变化。新的观点在快速增长的诊断和治疗中是必要的。1并发症的预防由于急腹症的病因复杂,做出正确的诊断往往需要相对较长的时间,使一些病人失去最佳的治疗机会,增加急诊外科病例的并发症发生率及病死率。目前,随着一些新的诊断技术与方法的出现,结合临床观察的结果能显著提高急诊病例的初诊准确率,减少急诊病人的住院时间和费用,改善生活质量。1.1诊断及适应证近年来,随着腹腔镜技术的普遍开展,适应证正在逐步扩大。腹腔镜用于外科急腹症的诊断使许多临床诊断困难的病例得到了及时的诊治。Decadt等将腹腔镜用于诊断较为困难的急腹症准确诊断率为64%。此外诊断性腹腔镜的应用也减少了不必要的开腹探查所带来的并发症,文献报道此类并发症的发生率可高达5%~22%。明确应用电视腹腔镜诊断和治疗急腹症的适应证十分重要,要求:(1)病人生命体征平稳,(2)血液流变学稳定,(3)具有开腹探查指征的病例,(4)无电视腹腔镜应用的禁忌证。在操作过程中,对怀疑有腹腔内出血的病例需要注意气腹的压力不宜过高,以免造成气栓,并且探查过程要仔细全面。1.2急腹症的治疗螺旋CT是一种较新的诊断技术。目前,国内外的报道表明螺旋CT在多种急腹症的诊断上都有广泛的应用。例如对急性阑尾炎、急性胰腺炎、泌尿系结石、急性小肠梗阻、急性肠系膜静脉血栓形成等。螺旋CT的应用为急腹症的诊断准确迅速提供临床资料。尤其对于临床准备接受手术或其他介入方法治疗的病人更为有价值。在大多数急腹症病人的诊断中都有必要应用静脉内造影剂。如怀疑为急性憩室炎或阑尾炎的病人,静脉内造影剂可以使得血管成透明相,而实质器官得到强化,从而为诊断提供重要的信息。对于怀疑为主动脉瘤的病人,通过静脉内造影剂的注射可以定位血肿或撕裂的位置。对怀疑为近端小肠梗阻的病人,口服造影剂的应用也有着重要意义。并且对于部分怀疑为胃肠道急症的病人还可以将水作为对比试剂使用。对于一些临床上复杂的急腹症病例,常规的检查方法往往难以做出正确的诊断,通过螺旋CT可以提供比较明确的诊断(图1,2)。1.3泛影葡胺的应用除平片及螺旋CT外,国内外均有报道泛影葡胺造影对于急腹症的诊断有着较好的效果。泛影葡胺与钡剂相比毒性较低全身耐受性好,经过肠道造影不会滞留于消化道或引起组织反应,吸收及排泄速度快,适用于肠梗阻的病人,对怀疑胃肠道穿孔或出血的病人也可以应用,可以显示出血及穿孔的部位;由于泛影葡胺的流动性强,亦可显示较细小的瘘管或是穿孔。但对于各种原因引起的严重脱水病人,泛影葡胺的使用具有一定的危险性。总结泛影葡胺在急腹症诊断中的适应证主要包括:(1)高度怀疑为消化道穿孔,但临床腹平片并无膈下游离气体影,也无其他证据时。(2)术后病人的急腹症,可疑瘘管或穿孔。(3)需要明确肠梗阻的部位时(需注意有无严重脱水的倾向)。(4)怀疑有消化道出血的病人可连续摄片,以明确出血部位。1.4外科急腹症的诊断和辅助检查急腹症的诊断首先要遵循外科急腹症诊断的基本原则,通过常规的病史询问,严格的体格检查以及必要的辅助检查往往会使大多数急腹症得到正确的诊断。外科医师不应依赖新的检查方法而忽略了基本功的训练。学会科学正确的临床思维,掌握外科急腹症的诊断方法,及时正确的处理外科急腹症对减少医疗费用,提高工作效率十分重要。遇到疑难的病例,应该谨慎地采用新的诊疗方法。2清除慢性因素外科急腹症的治疗原则是以保全生命为主,同时最大限度地保全器官组织的功能。外科急腹症目前大多仍以手术为主要的治疗手段,主要是通过手术切除病灶或解除梗阻因素,修补穿孔、清除局部坏死的组织、造瘘等方法,并且达到充分的引流。在循证医学(evidencebasedmedicine)发展的今天,许多证据表明,过去对一些急腹症处理的偏向,是忽略了最大限度地保留病人的器官功能,提高手术后病人的生活质量。不适当的肠造瘘,过大范围的脏器切除,严重影响病人的生活质量。因此,目前强调多种治疗方法的综合运用,以及微创外科的发展都大大改善了急腹症病人的术后生活质量。2.1并发症及其原因急腹症手术在普通外科的手术中占有相当大的比例。而由于漏诊、误诊及手术操作不当导致再次手术也是造成急诊病例并发症发生率和病死率较高的原因。分析非必要再手术的主要原因包括来自术者:(1)术中检查不够全面彻底,遗留病变,例如休克状态忽略了较小的出血灶,血压回升后腹腔再出血。(2)经验不足,操作不当,如处理复杂的十二指肠溃疡时不当操作。(3)操作不精细,过于自信:如追求小切口,快速而忽略了手术的质量。当然医院条件的限制也是一部分原因。2.2手术前的准备和处理正确掌握外科急腹症的手术时机十分重要,特别是那些危重病人,及时的手术可能会挽救病人的生命,延误诊断会造成不可挽回的损失。特别是老年人,合并有重要脏器的功能不全,高血压,糖尿病,或伴有心脑血管疾病的高危病人,往往反应比较迟钝,一旦出现血压下降可迅速进入不可逆的休克状态。因此,在手术前结合病人的心、肺、肝、肾、脑等重要器官的情况,评价病人保守治疗的前景或是手术的耐受性尤为重要。急诊手术前的准备也要遵从准确评价,果断处理,重点准备的原则。这主要包括对病情的准备,建立营养通道,纠正电解质失衡等等。此外心理的准备也很重要,急腹症手术是造成医疗纠纷的常见原因,术前对于病人家属的心理准备也是临床医生的工作重点。2.3急性肠梗阻的预防急腹症的腹腔镜治疗作为新兴的治疗手段也有着极大的发展空间。急诊的肠梗阻病例非常多见,而腹腔镜对于急性肠梗阻病人的治疗不受病人胖瘦,腹壁厚度的限制,能够迅速鉴别出急性肠梗阻的病因,是粘连成角,肠管扭转或是套叠,腹壁疝,并可迅速解除梗阻的病因。对于病情较重的急腹症病人,腹腔镜的操作避免了开腹手术带来的体液丧失和对其他重要器官功能的干扰,节省手术时间。同时与开腹手术相比,手术后肠粘连、胃瘫等并发症的发生率也较低。值得注意的一点是,腹腔镜的治疗虽然具有微创的特点,但并不能取代开腹手术在急腹症治疗中的地位。2.4肠道冲洗和吻合技术在急腹症中,左半结肠梗阻占很重要的位置。特别是老年病人,多数发现梗阻时没有做肠道准备,为了尽快结束手术,减少术后吻合口瘘的发生,过去多主张暂时性肠造口,待病人恢复后再做二期肠切除手术。近年来,对这类病人,在全身情况允许的情况下,术中肠道准备(preparationontable)已经较广泛地应用于急诊手术中。方法是在左半结肠梗阻的病人(多数为肿瘤引起的梗阻),先将阑尾切除,阑尾残端放入一细导尿管,接冲洗瓶,肿瘤近端打开与一呼吸机螺旋管相连,远端放入床旁污物桶,大量冲洗后做一期肠切除吻合。KemalIDeen等学者统计了MinnesotaHospital1985~1994年间143例左半结肠梗阻病人的情况认为,大部分左半结肠梗阻的病人可以接受一期的结肠切除及吻合。这样做避免了二次麻醉、手术的风险。避免了造口带来的一系列并发症,有数据表明30%的急诊造口病人会发生造瘘口缺血,坏死,收缩狭窄,并且这组数字正在呈上升趋势。目前术中肠道冲洗和吻合技术的提高使得急诊左半结肠一期切除吻合的并发症发生率大大降低。因此提倡急诊一期手术治疗,对于高龄、妊娠和年幼病人,术前的综合情况评估非常重要。2.5手术治疗的原则对诊断明确的上消化道穿孔病人,多数学者主张采取有限的手术治疗。对于那些青壮年病人以及重体力劳动者,只要全身情况允许,尽量保守治疗。文献指出,大多数空腹的上消化道穿孔经过正确的保守治疗可以得到较好的治疗效果。对于腹膜炎较重的良性胃十二指肠穿孔,尽量做一期手术修补,对病人术后恢复正常的生活和工作是有益的。急性胰腺炎的临床治疗近年也有变化,早期的营养和支持治疗的地位显著提高,结合延期的手术治疗对降低并发症发生率和病死率有重要意义。总原则包括分阶段、个体化,手术力求短时间内解决问题。急性胆囊炎的治疗目前仍以手术治疗为主。微创外科的发展为急诊病例的早期诊断、治疗、缩短住院时间提供了发展空间。2.6局部应用药物在急腹症的治疗过程中,抗生素的应用是一个重要环节。目前提倡全身应用抗生素与局部应用相结合,可有效地缓解症状,减少围手术期的感染机会。急腹症病人体内的炎性渗液、脓液均含有大量游离的细菌。在围手术期细菌可依附于切口和腹腔手术操作区组织细胞表面。并可能进一步繁殖扩散,从而引起或加重穿孔、出血等并发症。如果在手术操作前局部应用抗生素可以有效地杀灭游离状态细菌,与围手术期全身应用抗生素配合可有效控制感染,降低感染中毒性休克的发生率。有作者观察了137例感染性急腹症急诊手术的病人,并总结了局部应用抗生素的原则:(1)局部抗生素的应用必须同全身应用相结合,并在药物选择性上尽量一致。(2)抗生素的使用不能简化手术的操作步骤。(3)严格控制局部应用抗生素的适应证,减少耐药菌株的产生机率。(4)不能忽视抗生素的一般应用原则