急诊危重症气道管理课件

急诊危重症气道管理

急诊危重症气道管理

1气道管理包括：一般气道管理

及

人工气道管理气道管理的目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气，预防医源性呼吸道感染及并发症

气道管理包括：2一、一般气道管理（一）体位：1、半卧位或高枕卧位以使膈肌下降，减少对心肺的压迫，适用于呼吸功能衰竭、胸外伤等病人。2、平卧位头偏向一侧，用于昏迷病人，便于呕吐物，分泌物引流。一、一般气道管理3急诊危重症气道管理课件4一、一般气道管理(续）（二）协助排痰：胸部物理疗法：1、扣击拍痰法：扣击方法为手掌拱成杯状，有节律地拍击胸背部，正确的拍打病人不会感觉疼痛，每次3至5分钟；（1）扣击排痰法的禁忌症——肺栓塞急性炎症过程肺结核咳血癌症肺脓疡曾做过大血管手术后头部外伤颅内压升高胸部骨折，抽筋时。（2）拍痰避免直接在赤裸的皮肤上操作。（3）至少在用餐前一小时才可执行此活动，避免于饭后操作。（4）预防卧床个案痰液积聚，每天维持至少早晚各一次的体位引流和拍痰活动，每次每侧至少10分钟。2、体位引流：指置病人于特殊体位，借助重力来排出分泌物，如上叶肺不张一般床头应升高30°，右肺不张则左侧卧位。（图）一、一般气道管理(续）5一、一般气道管理(续）（三）气管内深部吸痰法：在无气管插管和气管切开的情况下，插入导管较深的一种吸痰方法。

缺点病人不易配合；

优点插入部位较普通吸痰深，吸痰效果佳。适用于神志清醒、能合作的病人。

方法：选用一根12～16号硅胶吸痰导管插入患者鼻孔，嘱病人深呼吸，在病人吸气、声门开放时插入气管内进行吸痰，插管深度20～25厘米。

一、一般气道管理(续）6呼吸器官呼吸器官7二、人工气道与管理（一）建立人工气道的目的：1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅2、预防意识不清病人呕吐物、口腔鼻腔分泌物误吸入肺3、便于呼吸道分泌物吸引清除4、为机械通气提供一封闭的通道二、人工气道与管理8二、人工气道与管理(续）（二）人工气道●简易人工气道（咽插管）

●气管内插管（经口腔、经鼻腔插管）●气管切开置管●环甲膜穿刺置管二、人工气道与管理(续）9(续）1、简易人工气道（咽插管）：临床上常借助口咽或鼻咽通气管进行咽插管，维持舌根前移对抗阻塞上呼吸道，对不适宜气管内插管及不必做气管切开置管的病人，清除上呼吸道因分泌物、呕吐物、血凝块、异物等所至的呼吸道部分或完全梗阻，保持呼吸道通畅（1）鼻咽通气管：适用于张口反应强烈、牙关紧闭、严重口腔创伤优点：可以在病人牙关紧闭或下颌强硬时插入咽腔，避免损伤舌牙，利于口腔护理，病人耐受较好鼻咽通气管插入长度：鼻尖至耳垂（图）(续）10鼻咽通气管鼻咽通气管11护理注意的问题：凝血机制障碍及脑脊液鼻漏者禁用；鼻咽导管常可引起鼻咽组织损伤和鼻出血，操作时注意导管的选择和充分润滑，必要时可用麻黄碱液滴鼻，减少出血；导管易滑进食道，注意固定及观察，及时发现；易造成胃涨气及换气不足。急诊危重症气道管理课件12（2）口咽通气管：用于昏迷病人，气道反射完好，无张口反应者特点：容易插入，方便迅速，并能提供较为宽阔的气道，可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻插入长度：门齿至耳垂（图）（2）口咽通气管：13口咽通气管口咽通气管14护理注意的问题：1、刺激咽后壁诱发喉痉挛或恶心、呕吐，有吸入性危险

2、容易移位和滑脱

3、可引起唇、舌和牙的损伤急诊危重症气道管理课件15时间就是生命时间就是生命16急诊危重症气道管理课件172、气管内插管：是将一种特制的气管内导管经声门置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件

优点：使空气及氧气进入顺利；便于吸痰，保持呼吸道通畅；提供另一给药途径；防止胃涨气

2、气管内插管：18

气管导管：

常用聚氯乙烯导管，目前气管导管的标号多采用二种：●导管内径（I.D）标号，每号相差0.5毫米，如：9.0即9毫米；●法制F标号，F＝导管外径mm×3.14，即导管外周径，每号相差2F导管导管内径（毫米）F编号6号6.0毫米266.5号6.5毫米287号7.0毫米30

一般8岁以下儿童选用无套囊气管导管，以免导管内径过小而增加通气阻力。急诊危重症气道管理课件19气管盲插方法1气管盲插方法120急诊危重症气道管理课件21气管盲插方法3气管盲插方法322（1）经口气管内插管（图）优点：插管简单容易，适合于急救场合减少死腔量管腔相对大，吸痰较容易，气道阻力较小气道密封较好，呼吸机治疗效果好并发症较少缺点：导管固定不安全，易移位、脱出（下颌活动及口腔分泌物）；清醒病人不易长时间耐受；口腔护理不方便；可产生牙齿、口咽损伤，长时间插管发生喉、会厌损伤；影响吞咽功能，不能经口进食；气囊充气后会阻断发声（1）经口气管内插管（图）23急诊危重症气道管理课件24急诊危重症气道管理课件25急诊危重症气道管理课件26

27急诊危重症气道管理课件28急诊危重症气道管理课件29急诊危重症气道管理课件30急诊危重症气道管理课件31气管内导管气管内导管32

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34（2）经鼻腔气管插管（图）优点：易于固定，不易脱出相对较安全；易耐受，留置时间较长；便于口腔护理；不会发生病人咬住气管导管的危险；发生咽喉损伤的可能性比口插管少缺点：操作比口插管复杂，不易迅速插入，不适于急救场合；使用持管钳时将导管气囊夹破而须换管；管腔较口插管小，不易吸痰，气道阻力较大；可有鼻窦炎、中耳炎等并发症（2）经鼻腔气管插管（图）35急诊危重症气道管理课件36急诊危重症气道管理课件37（3）气管切开置管优点：易于固定且相对安全；明显减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗；气切导管短，开口腔大，气流阻力小，且易于吸痰；病人可经口进食，容易耐受，适合长期需要人工气道的患者；易于口腔护理缺点：操作复杂，不适宜用于紧急抢救；创伤较大，可发生切口出血、感染、皮下气肿或纵隔气肿等并发症；局部切口需特殊护理；痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄

（3）气管切开置管38（三）人工气道对病人的不良影响1、人工气道的建立使正常的呼吸道防御功能被破坏，以及吸痰等介入技术，均可导致下呼吸道感染2、抑制了正常的咳嗽反射3、影响病人的语言交流，导致沟通障碍4、病人的活动受到一定的限制5、病人有不同程度的不适感（三）人工气道对病人的不良影响39（四）人工气道管理主要有：人工导管套囊问题

预防人工气道梗阻

预防意外脱管及拔管

气道温湿化管理预防下呼吸道细菌污染（四）人工气道管理401、气管导管套囊：是附属于气管导管的一种防漏装置，此套囊紧套在导管壁上，距斜口1厘米处，以高容量低压力气囊为佳，因为高压型套囊更容易造成气管黏膜血循环障碍导致局部缺血和坏死●套囊充气后，使导管与气管之间严密无隙，有效防止漏气，维持潮气量●防止上呼吸道分泌物或胃内返流物流入气管

●减少导管对气管黏膜的直接擦伤1、气管导管套囊：41护理要点（1）气囊压力及气囊充气技术●气囊压力最高不能超过18mmHg(25cmH20),如果气囊对气管压力大于25～32mmHg时可造成局部黏膜缺血坏死，拔管后脱落，形成瘢痕而致气管狭窄可使用气囊压力计测量气囊压力，使气囊压力保持在25cmH2O以下，即低于正常的毛细血管灌注压●气囊充气技术：既不产生过高的压力＜25cmH2O，又不造成呼吸机送气时漏气，可采用两种充气技术，即“最小漏气技术”与“最小闭合容量技术”护理要点42最小漏气技术与最小闭合容量技术的比较

最小漏气技术最小闭合容量技术定义：气囊充气后，吸气时有少量气体漏出气囊充气后，吸气时无气体漏出步骤：1、将听诊器放于胸前，向气囊内注器1、同前直到听到不漏气声为止2、抽出0.5毫升气体，可闻及少量漏气声2、抽出气体，从0.1毫升开始，直到3、再注气，直到再吸气时听不到漏气声为吸气时听到少量漏气声止优点：1、避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围1、不易发生误吸有一向上的气流，可将流向肺内的痰液2、不影响漏气量咯出2、减少了潜在的气管损伤缺点：1、易发生误吸，由于气囊周围的滞留物渗比最小漏气技术易发生气道损伤入肺内2、可降低潮气量最小漏气技术与最小闭合容量技术的比较43（2）气囊要定时充气放气，气囊放气前必须吸引清除气囊上分泌物及滞留物（3）不在喂食物后1～2小时内对气囊放气（4）每天至少检查气囊压力一次，记录气囊充气情况（观察气囊活塞的充盈度和压力、呼吸机送气时气道压力情况等），注意气囊泄气情况（2）气囊要定时充气放气，气囊放气前必须吸引清除气囊上分泌物442、预防人工气道梗阻：部分或完全性梗阻,主要有如下原因（1）腔内分泌物积聚形成痰栓或异物（血块等）阻塞人工气道痰栓——气道内分泌物形成的气管支气管管形，可造成严重的气道梗阻，危及病人生命处理措施：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液，将痰栓或异物取出,拔除导管气道冲洗液：一般用生理盐水加5%碳酸氢钠液，比例1：1配置而成蒸馏水气道湿化液：0.45%或0.9%盐水

2、预防人工气道梗阻：45★完全梗阻的紧急处理：

立即拔除气管内插管或气管切开导管，重新建立人工气道★不完全性梗阻：

痰痂形成:可向气道内注入3～5毫升气道冲洗液，再行吸引痰液粘稠:可向气道内注入3～5毫升气道湿化液或冲洗液，再行吸引★完全梗阻的紧急处理：46（2）导管扭曲、受压、导管斜口贴住气管壁：头颈部过度活动（头颈扭曲、头过度后仰）、呼吸机管道牵拉、牙垫过细或坚硬度不够被咬扁或脱落处理措施：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道更换合适的牙垫从新固定

（2）导管扭曲、受压、导管斜口贴住气管壁：47（3）充气套囊疝：

气囊充气过度，气囊偏囊、气囊安装不好充气堵住导管口，气管导管使用时间过长等

处理措施：将气囊内气体抽出，再重新慢慢冲气（4）插入导管过细，吸痰困难，容易引起阻塞

（3）充气套囊疝：483、预防意外脱管及拔管：指无拔管指征患者的人工气道意外脱出导管固定不当、病人烦躁或意识不清而自主拔管、搬动病人时或护理中人为的牵拉、呼吸机管道牵拉、气管切开导管过短3、预防意外脱管及拔管：指无拔管指征患者的人工气道意外脱出49导管固定方法★气管插管固定：★气管切开导管固定：使用寸带系死结并系紧固定，与颈部间隙以一横指为宜切忌用绷带代替，因绷带伸缩性大，固定不牢每日检查固定带的适度，过松时重新固定（因手术日病人颈部水肿）导管固定方法50护理要点※

每日检查气管导管插入深度的标记※用听诊器检查患者肺部以确定两边肺的入气量正常及相同※保持病人脸部清洁，确保固定胶布的黏附度※

每日检查并及时更换固定用胶布和固定带※

每次改换患者体位时，用手固定导管，以防脱管※在调试呼吸机机臂时，先取下呼吸机管道，调节好再安装，以免在调试过程中将气管导管拉出※

呼吸机管道不宜固定过牢，以防牵拉脱管

※

对于烦躁或意识不清的病人，应做好必要的适当约束

护理要点51

4、气道温化和湿化管理：

目的是防止痰液及分泌物干涸，保持呼吸道通畅。

在正常的生理情况下，气管内温度可保持32～36℃，并达到水蒸气饱和。

人工气道的气体必须在体外温度下进行100%湿化，32℃湿度98%～99%。4、气道温化和湿化管理：

目的是防止52☆蒸汽加湿（湿化器或蒸汽发生器）：

将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合，可达到湿化和温化的双重作用

吸入气体温度应在32～35℃为宜，一般呼吸机气道口装有温度传感器，以调节加热器使气道口气体温度维持在32～35℃之间，进入呼吸道后渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求

吸入气体温度不宜超过40℃，否则出现体温升高、出汗，严重可发生呼吸道烧伤

吸入气体温度过低，失去温化和湿化作用护理注意的问题：▲湿化罐内放蒸馏水，减少杂质，观察水量的上下线▲湿化罐内加热管理：设置以保证最大适宜温度37℃，避免温度﹥37℃＜32℃▲湿化水每日更换▲观察并发症：感染、过度湿化、过度加热☆蒸汽加湿（湿化器或蒸汽发生器）：53☆温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）：不能提供额外的湿化，只能保留丢失的水汽，防止患者气道内的水气流失，适合短期通气加湿（小于72小时或转运患者），可减少与呼吸机有关的感染护理注意的问题：每日更换，随脏随换☆温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）：54☆雾化加湿：在吸气回路中连一个雾化器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入呼吸道，达到湿化的目的，主要用于间断药物雾化治疗雾化器是以压缩气体为动力，起不到气道加温作用，雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，雾化时实际供给病人的潮气量大于所调的潮气量，雾滴颗粒越多，密度越大，气体中的含水量越多，湿化效率越高，2～10微米直径的雾滴沉积在较小的气道内，产生较强的湿化作用

☆雾化加湿：55雾粒大小在呼吸道沉降的深度雾粒直径（微米）沉降深度

60

咽喉、气管20～60支气管6～20细支气管3～6肺泡管0.5～3肺泡＜0.5随呼气排出护理注意的问题雾化时间：一般在20～30分钟，避免通气过度湿化过度：了解所配雾化器种类，观察痰液情况，听肺部和气管内呼吸音雾粒大小在呼吸道沉降的深度56☆气管内直接滴注：间断或持续气管内滴注法进行气道湿化间断注入：每隔30～60分钟一次，每次2～3毫升，注入过多可引起咳嗽，影响呼吸机的使用，注入时沿着导管壁注入，每日注入总量不少于200毫升持续滴注：微量注射泵持续滴注（用头皮针的塑料管置入气管导管内），滴入湿化液8～12毫升，每日滴入总量不少于200毫升☆气管内直接滴注：57湿化管理湿化满意——分泌物稀薄、顺利吸出，无结痂或黏液块湿化过度——痰液过分稀薄、咳嗽频繁，听肺部和气管内痰鸣音多，减少湿化量，经常吸痰湿化液的选择：0.45%、0.9%盐水——维持正常呼吸道黏膜功能蒸馏水——稀释黏液的作用较强，但刺激性较大，用于分泌物稠厚、量多,需要积极排痰的病人湿化液量的调节：根据室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入水量、痰液量和性质等因素，成人每天200毫升为最低量湿化管理585、预防下呼吸道细菌污染：

建立人工气道引起下呼吸道细菌污染主要原因有：1、人工气道的建立使正常的呼吸道防御功能被破坏2、病人呼吸道清洁机能受到抑制3、医源性污染预防措施：监测感染出现严格无菌操作安全彻底清除气道内痰液及分泌物口腔护理预防医源性污染●监测感染的出现：脉搏、心率、呼吸、体温、白细胞数量、痰液性质等●人工气道吸痰的目的：保持呼吸道通畅，减少气道阻力防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎防止分泌物干结、脱落而阻塞气道呼吸道分泌物性质、数量观察留取痰标本对于选用抗生素和湿化温化器的调节有一定的价值5、预防下呼吸道细菌污染：59护理注意的问题①吸痰管的选用：粗细——根据气管导管内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管外径的1/2过粗→吸引负压过大造成→肺内负压→肺泡陷闭过细→吸痰不畅长短——气管切开置管：长度一般为30厘米左右气管插管：长度一般为40～50厘米左右质量——吸痰管硬度要适中，应用专用的吸痰管过硬→容易损伤气道黏膜；过软→易被吸扁而影响吸引吸痰管均应在尖端及两侧各开1～2个小圆孔，目的是分散吸引负压，减少对气管黏膜的损伤，提高吸痰效果护理注意的问题60②无菌操作，吸引负压为40.0～53.3Kpa（不