疼痛护理评估与记录管理制度

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疼痛护理评估与记录管理制度疼痛护理评估与记录管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤,疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征.根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2021年版)》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。疼痛评估方法1、数字分级法(NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。用0—10代表不同程度的疼痛,按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4—6)、重度疼痛（7—10）。疼痛评估流程患者疼痛初筛评估诊断治疗、教育再评估相应检查心理辅导疼痛处理与记录疼痛处理1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估,住院病人至疼痛消失或出院为止。2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录,分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理.3、护士对评估发现1—6分（轻度-—较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理.(二）疼痛记录1、无痛（0分)：每天评1次。2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次.3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0—3分改每天1次。4、重度疼痛（≥7分）:每班评1次，连续3天至0—3分改每天1次.（三)疼痛书写要求1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单,疼痛评分≥7分和使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单.3、护理记录要求：每班记录1次,记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和护理措施。60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。使用麻醉止痛剂观察药物副反应.护理部2021年11月制订住院患者生活自理能力评估管理要求为了提高护理工作质量,使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据《2021版分级护理行业标准》管理要求患者病情和生活自理能力来确定并实施不同级别的护理，我院设计使用了《住院患者生活自理能力评价表》，在临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性，特制定以下管理要求.1、护士在入院后4小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估结果告知管床医生,按要求标记护理级别.2、患者生活自理能力评估规定:程度分值评分时间危重患者有医嘱每天1次重度依赖0—40分每3天1次中度依赖41-60分每3天1次轻度依赖61—99分每周1次无需依赖100分不续评3、患者病情发生变化时应随时评估。护理部2021年11月制订疼痛科质量与安全管理工作制度在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点.在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。针对我科情况，特制定以下制度：1.门诊医师制度(1)严格执行首诊医师负责制.(2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确.（4）合理检查,申请单书写规范.（5）具体用药在病历中记载.（6）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。(8）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（9）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院.（10)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续。2。病区监控制度：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理.（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项.(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报.（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告(11)病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3。三级医师审核制度：（1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导.(2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项.（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情.（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名.（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。(7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药.（8)微创介入治疗、功能神经外科手术或脊柱手术前亲自检查病人,做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10)对于在微创介入治疗、脊柱手术或神经毁损手术治疗过程中出现严重并发症的病例,应及时报告上级医师与科主任,并争取时间积极正确地实施抢救预案，将损害减轻到最小程度，尽力挽回不良后果。4。疑难病例讨论制度：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗指南和技术操作常规。（2)指导下级医师做好疼痛医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及其诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法.（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和镇痛用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科与出院病历。病区护理文件管理制度1。按《医疗机构病历管理规定》、《病历基本书写规范》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。护士长负责病区医疗文件的管理，主班护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。2。住院病人的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。3.病人不得擅自翻阅和带病