外科学(继教第4版)PPT课件 第38章 肝疾病

作者姓名：吴德全

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要第二节

肝脓肿目录第三十八章肝疾病第三节肝棘球蚴病第四节肝肿瘤第五节肝囊肿掌握掌握细菌性肝脓肿的病因病理、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗；原发性肝癌的病因及病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断及治疗。熟悉

肝囊肿及继发性肝癌的诊断与治疗。了解

了解阿米巴肝脓肿和肝良性肿瘤的临床表现及治疗原则。重点难点第三十八章肝疾病解剖生理概要第一节第三十八章肝疾病一、肝脏解剖体积：长*宽*厚=25cm*15cm*6cm2.重量：1500g3.分叶：左、右、方、尾状4.分段：Couinaud法—8段5.肝门：第一、第二、第三6.血供：动脉25%-30%，门静脉70%-75%第一节解剖生理概要一、肝脏生理功能分泌胆汁2.物质代谢3.凝血4.解毒5.免疫6.间接参与造血7.储血第一节解剖生理概要肝脓肿第二节第三十八章肝疾病第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿概念：化脓性致病菌侵入肝脏，大量生长繁殖所形成的肝内化脓性感染灶。1.病因病理病因：致病菌入侵

革兰阴性：大肠杆菌多见

革兰阳性：金黄色葡萄球菌多见病理：细菌入侵途径一般有5条

胆道

肝动脉

门静脉

淋巴系统

直接侵犯第二节肝脓肿2.临床表现症状：急、重常见全身表现：高热、寒战、乏力、贫血等。肝脏局部表现：肝区疼痛、肝大等。消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐等。症状主要特点：弛张热，单发多，体积大等。体征：肝区为主

右下胸及肝区叩击痛。增大的肝脏触痛或局部腹肌紧张、凹陷性水肿。并发胆道梗阻时可有黄疽。第二节肝脓肿3.辅助检查实验室检查：

血常规：白细胞计数增高，核左移，可有贫血

肝功能：可正常或转氨酶、胆红素轻度升高，

白蛋白减低。影像学检查：

X线：膈肌、肝阴影、右侧、胸膜或胸腔变化。

B超：定性、定位、指导穿刺及监测治疗。

CT：“靶征”，“环月征”或“日晕征”。

MR：效果类似CT。第二节肝脓肿4.诊断病史：寒战、高热、肝区疼痛等表现。辅助检查：X线、B超、CT等结果。诊断性穿刺：

B超引导抽出脓液。第二节肝脓肿5.鉴别诊断阿米巴性肝脓肿：阿米巴痢疾史、起病慢、病程长、

症状轻，阿米巴滋养体阳性等。病灶常

为多发。右膈下脓肿：常有腹部感染或手术史结合局部表现。肝内胆管结石合并感染：

鉴别困难，B超检查协助。伴有癌性高热的肝癌：肝炎病史、AFP升高，少有寒战。右下肺炎：咳嗽咳痰，X线肺改变等。第二节肝脓肿6.治疗原则：合理应用抗生素，营养支持和对症疗法，及时

引流或手术。方法：

单独使用抗生素：早期，广谱，药敏，营养等。

经皮穿刺引流：B超引导、反复或置管。

外科引流：易穿破或已穿破膈肌等。

外科切除：慢性厚壁，长期不愈。第二节肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿第二节肝脓肿阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发 较小，多发脓液巧克力色，无臭 黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌血象白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效肝棘球蚴病第三节第三十八章肝疾病1.病因

绝大多数由细粒棘球绦虫的蚴或包囊感染引起，因此，又称肝包虫病。多流行于牧区。细粒棘球幼寄生于狗体内，犬科是终宿主，羊、猪、马、牛、人等是中间宿主。人与人之间不传染。

其它绦虫有泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫、少节棘球绦虫。第三节肝棘球蚴病2.病理

第三节肝棘球蚴病终宿主犬科-细粒棘球绦虫虫卵--狗、羊等中间宿主肠道：卵—蚴脱壳—门静脉棘球蚴内囊外囊角质层生发层头节生发囊粪便肝内人体内3.临床表现初期：

无明显症状发展：

占位效应

压迫症状—胃肠、胆道、门静脉、

膈肌、肺

过敏反应体检：

肝区囊性或实性包块，“包囊性震颤”第三节肝棘球蚴病4.诊断牧区生活史中间宿主接触史临床表现：“包囊性震颤”特征辅助检查：影像学--B超、CT等

血清学--包虫囊液皮内试验

--补体结合试验第三节肝棘球蚴病5.治疗（1）手术治疗

原则：清除内囊，防止囊液外溢，

消灭外囊残腔，预防感染

方法：单纯内囊摘除术

肝切除术

腹腔镜摘除术（2）B超引导下穿刺抽液（3）药物治疗

常用药：甲苯达唑、阿苯达唑、吡喹酮

效果：通常难以达到治愈效果第三节肝棘球蚴病肝肿瘤第四节第三十八章肝疾病种类

恶性与良性

恶性

原发性肝癌

继发性肝癌

肝肉瘤良性

肝海绵状血管瘤，肝腺瘤，肝囊肿，肝脂肪

瘤，肝神经纤维瘤，肝局灶性结节性增生。第四节

肝肿瘤1.病因：尚未明确（1）密切相关因素

乙型肝炎，最为常见

丙型肝炎（2）促发因素

酒精

霉变食物

亚硝胺食物

缺乏微量元素硒等。第四节

肝肿瘤一、原发性肝癌2.病理（1）按大体形态分型：结节型

巨块型

弥漫性（2）按组织细胞分型：肝细胞性

胆管细胞型

混合细胞型（3）按肿瘤大小分型：微小肝癌（≤2cm）

小肝癌（﹥2cm,≤5cm）

大肝癌（﹥5cm,≤10cm）

巨大肝癌（﹥10cm）第四节肝肿瘤一、原发性肝癌2.病理（4）转移：沿门静脉系统—肝内转移沿肝静脉血行—肺、骨、脑等肝外转移

沿胆管系统—肝内转移

沿淋巴系统—肝门淋巴结等肝外转移

局部直接浸润—邻近脏器肝外转移

癌细胞脱落—腹腔种植

第四节肝肿瘤一、原发性肝癌临床表现

特点：早期不明显，不特异，常被忽视。

常见症状：肝区疼痛食欲下降、腹胀等消化道症状乏力、消瘦等，一般在晚期出现发热可能体征：肝大及肝区肿块，中晚期主要体征

贫血

黄疸

腹水

下肢浮肿

皮下出血

其他—低血糖、高血钙、红细胞增多等第四节肝肿瘤

一、原发性肝癌4.诊断（1）

肝病病史（肝炎、肝硬化）（2）

超声检查+甲胎蛋白（AFP）

（首选检查，一线筛查。肝高回声团块）甲胎蛋白明显升高＞400ng/mL）（3）其他影像学检查

CT、MRI、PET-CT、

DSA动态造影、X线腹部平片第四节

肝肿瘤图片来源于外科学ppt一、原发性肝癌5.鉴别诊断

肝硬化

继发性肝癌肝良性肿瘤

肝脓肿肝棘球蚴病肝毗邻器官肿瘤等第四节

肝肿瘤一、原发性肝癌6.治疗

原则：综合治疗

首选：早期手术切除第四节

肝肿瘤图片来源于外科学ppt一、原发性肝癌手术治疗（1）肝切除：根治性肝切除

腹腔镜肝切除

姑息性肝切除（2）肝移植：米兰标准

杭州标准

上海复旦标准第四节

肝肿瘤图片来源于外科学ppt一、原发性肝癌非手术治疗（1）化疗：（2）放疗：（3）介入：射频、微波、无水乙醇等（4）免疫：干扰素、白介素等（5）基因：（6）靶向：（7）中医中药：第四节

肝肿瘤图片来源于外科学ppt一、原发性肝癌概念：身体其他部位的癌肿转移至肝并在肝内生长发展。途径：门静脉系统、肝动脉系统临床表现：常以原发肿瘤所引起的症状为最主要表现。

转移灶小时几无症状，大时可有相应症状。诊断：转移灶，原发灶，影像学特点“牛眼征”等。治疗：综合判断，合理选择治疗方案，可参照原发性肝

癌的治疗，并兼顾原发灶与转移灶的治疗。第四节肝肿瘤图片来源于外科学ppt二、继发性肝癌常见种类：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、肝神经纤维瘤、肝粘液瘤、肝局灶性结节性增生。肝海绵状血管瘤：（1）病因：不明，一般认为先天性发育异常。（2）表现：因肿瘤大小、多少及部位而异。大者压迫等。（3）诊断：CT特征“早出晚归”（4）治疗：有症状者手术切除，个别肝移植。其他措施有

肝动脉结扎、瘤体捆扎、介入等。

第四节

肝肿瘤图片来源于外科学ppt三、肝良性肿瘤肝囊肿第五节第三十八章肝疾病（1）分类：寄生虫性--—肝棘球蚴病（肝包虫病）

非