胃肠外科制度、SOP汇编

胃肠外科制度、SOP汇编目录第一部分TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"ZD-001胃肠外科患者术前风险评估制度 •\o"CurrentDocument"ZD-002胃肠外科围手术期病人管理相关制度 12第二部分S0P-001胃肠外科围手术期预防肺部感染 18ZD-001胃肠外科患者术前风险评估制度文件名称胃肠外科患者术前风险评估制度文件编号Q/ZXYY-ZY-WCWK/ZD-001总页数8制定部门胃肠外科版本号2020-12-B1范围1.1本制度规定了胃肠外科的对手术患者术前风险评估的方面。1.2本制度适用于胃肠外科。规范性引用文件中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会.中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020版）[J].中华结直肠疾病电子杂志,2020,9（4）:325-334.术语ASA:美国麻醉医师协会于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。内容APACHE的英文全称为AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,中文译为急性生理与慢性健康评分。APACHEII评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。表1胃肠外科APACHE-II评分系统表总得分：姓名： 性别： 床位： 住院号：记录日期：年龄评分APS参数分 值得分43210年龄（岁）三7565〜7455〜6445〜54W44急性生理学评分（APS）参数分 值得分43210直肠温度（°C）三4139〜40.9——38.5〜38.9>35.9W29.930〜31.932〜33.934〜35.9——平均动脉压（mmHg）2160130〜159110〜129——70〜109W49——50〜69————心率（次/分）2180140〜179110〜139——70〜109W3940〜5455〜69————呼吸频率（次/分）25035〜49——25〜3412〜24W5——6〜910〜11——

氧合作用当FiO〈0.5时用PaO；FiO三0.5时用肺泡-动脉氧分压差【（A-a）DO】c c c cPaO”（mmHg）<5555〜60——61〜70>70DaO”（mmHg）>500400〜500200〜400——<200血液酸碱度血液酸碱度以动脉血PH值为好，无血气分析则用静脉血HCO—代替动脉血PH27.77.6〜7.69——7.5〜7.597.33〜7.49W7.147.15〜7.247.25〜7.32————或HCO-3（mmol/l）25241〜51.9——32〜40.922〜31.9<1515〜17.918〜21.9————血Na+（mmol/l）2180160〜179155〜159150〜154130〜149W110111〜119120〜129————血K+（mmol/l）27.06〜6.9——5.5〜5.93.5〜5.4<2.5——2.5〜2.93〜3.4——Cr（急性肾衰时加倍）（mol/l）2309176〜308124〜175——53〜123——————53——红细胞压积（%）260——50〜59.946〜49.930〜45.9<20——20〜29.9————白细胞计数（X109）240——20〜39.915〜19.93〜14.9<1.0——1.0〜2.9————Glasgow昏迷评分等于15减去实际GCS分值慢性健康状况评分（CPS）评分法：凡下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性病，如行急诊手术或未手术者加5分，择 得期手术者加2分 分心血管系统休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如：心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等或符合美国纽约心脏协会制定的心功能4级标准。呼吸系统慢性限制行、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼或作家务或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（mmHg）或需呼吸机支持。肝脏经活检确诊肝硬化伴门脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏接受长期透析治疗。免疫功能障碍接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期激素治疗，或近期使用大量激素，或患白血病、淋巴瘤或AIDS等抗感染能力低下者。4.2.麻醉评估采用美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologyASA）分级标准对老年结直肠肿瘤患者身体条件与合并症进行总的术前评估。

表2ASA分级标准I正常健康崽者II崽有轻微系统疾病|][患有严重系统疾病，但功能在代偿范围内IV患有严重系统疾病，功能失代偿，面临生命危险V濒临死亡’不论手术与否均难以维持24h4.3.心血管疾病评估采用Goldman心脏危险指数分级以评估老年结直肠肿瘤患者术后发生不良心脏事件的危险。具体分级如下:总分0~5，心因死亡率0.2%，危及生命的并发症发生率0.7%;总分6~12，心因死亡率2%，危及生命的并发症发生率5%;总分13~25，心因死亡率2%，危及生命的并发症的发生率11%;总分三26,心因死亡率56%，危及生命的并发症发生率22%(表3)。表3Goldman术前心脏危险因素评分项目内容分数病史心肌梗死V6个月10年龄A70岁5体检第-心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏＞5次/min7一般内科情况差PaO2<60mmHg(1miriHg=0.B3kPa)‘PaCO^>50mmHg,KV3.0mtnolZL*BUN>18mtnol/LjCr>260mmol/L,MOT升高’慢性肝病及非心脏原因卧床3手术胸腹腔或主动就手术3急诊手术4总计53注：BUN：尿素氟Cr：肌阡；SGOT：谷草转氨酶此外，可根据纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)分级评估患者心功能状态表4NYHA心功能分级I级体力活动不受限；日常活动不引起疲劳、心悸或晕厥［［级体力活动轻度受限；日常活动可引起疲劳、心悸或晕厥III级体力活动显著受限；强度小于日常活动的行为即可引起疲劳心悸或晕厥卡静息时无症状IV级不能进行任何体力活动芋静息时即有症状对于术前是否安装心脏起搏器，主要考虑两个因素:有症状的心律失常;传导异常的位置（表表5安装心脏起搏器的指征I级指征窦性心动过缓伴有心动过缓的相关症状〔心率常V40bpm/min或经常窦性停搏）有症狀的心脏变时功能不全（窦房结病变或传导阻滞）完全性度）房室传导阻滞严重一度房室传导阻滞（连续两个P波脱失）有症状的英式I型或I［型房室传导阻滞莫式II型房室传导阻滞伴有QRS波群增宽或慢性双束支传导阻滞，无论有无症状II级指征窦性心动过缓（心率V40bpmhiii，伴有心动过缓症状，但心动过缓与症状之间无明确联系窦房结功能异常,出现无法解释的晕厥清醒患者仪期心率V20bpin/tninI级情况下，起搏器绝对有效；II级情况下，起搏器可能需要5）4.4呼吸系统是否患有哮喘或需要长期治疗的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstruetivepulmonarydisease,COPD）或在过去6个月里有过急性加重或进展的COPD;是否存在气道解剖异常或曾接受气道手术病史;是否患有需要家庭氧疗或监护的慢性呼吸窘迫。表6肺部并发症风险增加的危险因素吸烟史(仍在吸烟〉ASA评分大于2年龄〉70岁COPD预期延怏的手术O2h>计划行全身麻醉(尤其是气管内插管)白蛋白<3g/dl运动储量小于步行2个街区或上一层楼BMI>30kg/m2注：ASA：美国麻醉医师协会；COPD：慢性阻塞性肺疾病；BMI：体重指数对于合并肺部疾病的老年结直肠肿瘤患者术前建议行以下治疗：对于急性发作者，吸入激素和支气管扩张剂以解除支气管痉挛。应用恰当的诊断措施和抗生素治疗急性感染，并控制慢性炎症。对支气管哮喘者、有显著支气管痉挛病史的患者，至少在手术前48h给予激素，从而使手术时获得最大疗效。使用促进排痰措施，让患者熟悉呼吸治疗设备和体位引流方法。让患者开始练习咳嗽并进行深呼吸锻炼。对于高危者应用小剂量肝素预防静脉血栓(肺栓塞)发生。术前肺功能测定:肺活量(VC)<50%、残气量(RV)与肺总量(TCL)比值V50%、最大通气量(MVV)V55%等明显增加术后肺部并发症。1秒用力呼气容积(FEVl)/FVCV50%。通常把不吸氧时Pa02<60mmHg或PaC02>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值。4.5内分泌系统评估是否患有胰岛素依赖型糖尿病、活动性甲状腺疾病、肾上腺疾病等。罹患糖尿病的老年结直肠肿瘤患者有合并多器官疾病的风险，最常见的是肾功能不全、卒中、外周神经病、自主神经紊乱以及心血管疾病。胃排空延迟、视网膜病变和关节运动不良等。糖尿病也被认为是冠心病的等危症，与心绞痛或既往心肌梗死相当，也是围手术期心脏并发症的中危因素。术前评估应注重评估器官损伤和血糖控制。心血管、肾和神经系统需严密评估。严重的甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)可能会增加围手术期风险。甲亢患者可能有心动过速、心律失常、心悸、震颤、消瘦和腹泻。甲减患者可能有低血压、心动过缓、嗜睡和体重增加、心功能下降心包积液和对缺氧及高碳酸血症的通气反应受损。甲减和甲亢的症状和体征可能不明显、无特异性，老年人更是如此。促甲状腺释放激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)是评估甲减的最佳指标。若老年患者行急诊手术，甲亢患者应使用B受体阻滞剂、抗甲状腺药物和类固醇治疗。胸片或CT对于评估甲状腺肿大累及的气管或纵膈疾病有重要意义。对于甲状腺替代治疗和丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物，手术当日需持续用药。4.6.神经肌肉系统疾病是否有癫痫发作史或其他明显的中枢神经系统疾病史，肌病或其他肌肉肌病病史。帕金森病老年肿瘤患者术前常见自主运动减少、肌僵硬（齿轮样强直）、静息性震颤、面具脸、言语和行走困难、抑郁和痴呆。这类老年结直肠肿瘤患者肺部并发症风险高，这是由于吞咽困难和意识障碍，以及吸气和换气肌肉的功能障碍造成的。该类老年肿瘤患者的术前评估应主要关注呼吸系统和功能障碍程度，尤其是吞咽困难和呼吸困难。检查吸入空气条件下的血氧饱和度和直立位血压及心率。围术期帕金森药物需要持续使用。突然停用左旋多巴可导致症状加重，尤其是吞咽困难和胸壁僵硬的加重，导致一系列精神安定药相关的恶性症候群。4.7.放化疗和围术期用药。患者是否接受化疗、放疗等。询问胃肿瘤患者是否出现放化疗的并发症。化疗可造成心肌病，博来霉素具有肺毒性作用，长春新碱和顺铂可导致周围神经病，环磷酰胺可引起血肿。此外，许多药物还有肾毒性和肝毒性或骨髓抑制，甚至引起各类血细胞减少。结直肠癌常用的方案有FOLFOX（亚叶酸钙、氟尿嘧啶、奥沙利铂）、XELOX（奥沙利铂、卡培他滨）、FOLFIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康）等及联合靶向药物，涉及的化疗药物有氟尿嘧啶:具有心脏毒性;伊立替康:会导致迟发性腹泻，结肠炎同时并发溃疡、出血、肠梗阻和感染等，卡培他滨:同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者可能出现凝血参数的改变及出血，应该定期监测凝血指标以调整抗凝剂的用量;替吉奥:可能出现弥散性血管内凝血（DIC）（发生率为0.4%）。靶向药物如西妥昔单抗，易出现输液反应及电解质紊乱等；贝伐珠单抗，易出现高血压、蛋白尿等，且具有出血风险、影响伤。用药28天内不建议手术。表7老年结育肠肿瘤患者麻醉前用药指南抗高血压药持续服至手术当日利尿剂持续服至手术当日心脏用药〔如地高辛）抗抑郁药、抗焦虑笏和精神病治疗药甲状腺用药持续服至手术当日持续服至手术当日持续服至手术当日表7老年结育肠肿瘤患者麻醉前用药指南抗高血压药持续服至手术当日利尿剂持续服至手术当日心脏用药〔如地高辛）抗抑郁药、抗焦虑笏和精神病治疗药甲状腺用药持续服至手术当日持续服至手术当日持续服至手术当日滴眼药治疗烧心或反酸药（如奥美拉哇、雷尼替丁）持续用至手术当日持续服至手术当日麻醉性镇痛药抗癲痫药哮喘用药激素（口服或吸入）他汀类药物（如阿托伐他汀）NSAIDs维生素、铁剂口服降糖药胰岛素持续服至手术当日持续服至手术当日持续服至手术当日持续服至手术当日持绽服至手术当日华法林氯毗格雷通常继续使用手术当日停用手术当日停用对所有老年患者』手术当日停用所有常规和复合型胰岛索。2型糖尿病患者应停用任何类型的胰岛素°1型糖尿病患者应在手术当日使用小剂量（通常为1/3的上午常规剂量）的长效胰岛素口［型糖尿病患者在手术当日不应使用任何短效般岛索，如常规胰岛素。带有胰岛素泵的患者应该仅维持基础给药速率口术前4天停用术前7天停用草药和非维空素类补品术前7天停用注：NSAIDs表示非留体类消炎药4.8.术前营养状态评估结直肠癌患者实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗。营养风险评估2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）是由欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出并推荐使用的一种营养状况评估方法，包括初筛表和终筛表（表8和表9）。初筛表包括4个问题，简单的反映住院患者的营养状况；终筛表比较详细地评估患者营养状况，根据饮食、体质量、疾病损伤状况的风险及年龄而定。其中，终筛表得分为NRS2002评分的总得分，总得分三3分者存在营养风险，V3分者暂无营养风险。表8NRS2002初筛表初步筛查 是 否BMI<18.5kg/m2最近3个月内有无体重减轻最近1周内有无膳食摄入量减少患考病情是否严重（如ICU，大手术后等）注：如果任何一个问题的答案为“是"，则按表6进行最终筛查：如果所有问题的答案为“否‘二每隔1周要重新进行筛查：如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性营养治疗计划避免大手术所伴随的风险表宇NRS2002背糊况疾病严用程.底正活背养需垠1分3亍月内体屯舌失:>5编慨杵疾榔0件in雇、慢性疾省坟上背析、.忡疽.糠尿擒、或近一用扱连H比正曲阳咙亂贰少彗洛-別恪出惟化、11版进商若、com2#月丢先工珈或Hill1S.S^.S ,加上爱抽的菲木昔弄状呪或近5播曲审比正常需尘量痕中彳"4巧畀比较大的匪部手老"中凤"严璀布炎-孫性血液.忡幡3分1^/1内悴用舌失>3%（或3牛月內怵.电下眸15%>iJtESMt<m5^rn:.ttl.kSJ?!的搖木甘弄世况或近一Ml搂仃it比正常誰fJfit砂少75%-10（1%哺射所，fHft缽植.ICUSff(APACHE>】M"=托輕狀兄评井+疾确严康程宦呼井+年龄评好“I：裟第丁曲人丁tqiJJDllI井）

4.9.血栓和栓塞预防术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细静脉血栓栓塞症(venousthrombusembolism,VTE)风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理,并给予高度重视。恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者(Caprini评分三3分)手术前2〜12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等(表10)。表W术舸VTE平同艮险展者的址理他便危险 楡區ringINlmtr如为闭乩进行下腔涉欣H超：即H曲提示甘儒静啦山芮明遍虑便撚惬庚危殓无血桂奢.采用基础親为楷楠=惬虞威育包括下験取肉按犀、罡睥活动、抽高耐捕膨獅t剋括弹力祿.足中"崗度世险楡査；尽快进行下肢WRS-Wrft.如无血栓，一周后我术前一日良査；如R皑理示有HAT，明硝共位宜.机杏社眉I(J)髙度伽无血桂G在城屯甘础顶陆描緞因同时，琏対罚勒瓯肪，醮捋至术亚L2小时*出施！抵廿子川总12500^25000[U,科□…族化｝巾，高度卮脸百牝栓者，隔就烁用抗接溥栓.如打抗莊策启或严亜柏怫哄靜啦113性不旌乩紐荷・进卄用关料宅奈轸，輪定是恰歸要曲Pt柿械酒阿，dtiItlff外斑手术洽疗照向瞪犹险 Iftfti尽牌进荷下肢矗脉ESSL讪无血桂，调后或术UJB制狂示対DVT,明帝射讯郢佔調掘恚牡惟：术前畠妆追行抗蹴ifM人推舟至术前134<, I25W1U.BID.MllJfi越老赧血成J1L杜覽化悄况氏定抗;W持取时耐如抗艇hi冇出血帧向.应迅眾山血刮时阿、那恂，甩出|光報血折标和Ddimei"电时鋼特变比谥柑黄艸电盎諱.■[故肚相应址理，与术肝-起向恕軒或家圧塑代冈险.4.10术前禁食水方案术前2天鼓励老年结直肠肿瘤患者多饮水且食用碳水化合物丰富的餐食，从而保证患者围手术期处于最佳的合成代谢状态，进而有利于术后伤口愈合和尽快恢复到术前状态。长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400mL含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。5.附录无审核：刘世君编制：李洪涛修订：孙勇军2020-12-26审核：刘世君编制：李洪涛修订：孙勇军2020-12-26ZD-002胃肠外科围手术期病人管理相关制度制度文件名称胃肠外科围手术期病人管理相关制度文件编号Q/ZXYY-ZY-WCWK/ZD-002总页数5制定部门胃肠外科版本号2020-12-B1范围1.1本制度规定了胃肠外科围手术期病人管理相关的内容与要求，包括丰术部位感染的预防,术后吻合口并发症的处理，加速康复外科理念的应用及围手术期血糖控制相关问题。1.2本制度适用于胃肠外科。规范性引用文件中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会•中国手术部位感染预防指南[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(4):301-314.2.2胡建昆，张维汉•重视胃癌术后吻合口相关并发症的防治[J].中华消化外科杂志,2020,19(9):946-950.2.3刘尚龙，周岩冰.胃癌围手术期加速康复外科理念指导下的规范化管理[J].中华胃肠外科杂志,2015,(2):116-120.2.4周岩冰，刘汉成.围手术期血糖控制的相关问题[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(6):544-545.术语3.1手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染(healthcareassociatedinfection，HAI)，总体发生率达11.8%(1.2%~23.6%)；3.2加速康复外科理念首先由丹麦外科医生Kehlet提出，是近年来外科领域发展的重要里程其核心内容是在围手术期采用优化的、具有循证医学证据的一系列处理措施以达到减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激反应而使患者获得加速康复的目的。内容为了规范胃肠外科围手术期管理而制定本规定。4.1预防手术部位感染术前预防措施4.1.1：建议接受大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液以预防SSI。4.1.2:建议不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂。4.1.3：在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌、非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴。4.1.4:建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。4.1.5:不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备（不联合口服抗生素）以降低SSI。4.1.6:不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发4.1.7:不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。4.1.8:推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素。4.1.9：推荐切皮前120min内给予预防性抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期。4.1.10:推荐戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒。术中和术后预防措施4.1.11：建议维持围手术期正常体温；4.1.12：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1-8.3mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定；4.1.13：建议采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险；4.1.14:无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI；4.1.15:不论贴膜是否抗菌，不一定必须使用塑料贴膜预防SSI；4.1.16：腹部清洁-污染切口、污染切口和污秽或感染切口可考虑使用切口保护套；4.1.17：可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁污染，不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口；4.1.18：对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗；4.1.19:建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线以预防SSI；4.1.20：不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用；4.1.21:建议根据临床实际情况拔除切口引流。尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机；4.1.22:不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料；4.1.23:不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。胃肠外科围手术期吻合口相关并发症处理。4.2.1吻合口漏吻合口漏是胃癌术后严重并发症之一。近年来，由于手术技术的改进及吻合器的应用，吻合口漏发生率已明显下降。胃癌术后吻合口相关并发症发生率为1.6%~11.2%，且不同消化道重建方式术后吻合口漏发生部位与风险不同。对于远端胃切除术，BillrothI重建吻合口漏多发生于残胃-十二指肠吻合口处，而对于全胃切除术，吻合口漏则多发生于食管空肠吻合口处。影响胃癌术后发生吻合口漏的危险因素较多，手术操作技术和胃癌患者一般状况是影响术后吻合口漏发生的最主要因素。患者一般状况主要包括全身因素及局部组织因素，其中全身因素为患者营养状况，包括贫血、低蛋白血症、营养风险、糖尿病、高血压病及合并需要长期使用免疫抑制剂的基础疾病等。局部组织因素包括因肿瘤造成的幽门梗阻、术前化疗或放疗造成的组织水肿及纤维化等。术后其他并发症，如吻合口血肿、腹腔感染、肠梗阻，都有增加术后发生吻合口漏的风险。术后吻合口漏发生重在预防，对于合并贫血、低蛋白血症、中重度营养风险、控制不佳的高血压病或糖尿病等基础疾病的患者，需要在充分纠正血压、血糖水平，行营养支持后进行手术。对于合并幽门梗阻的患者，术前胃肠减压行浓生理盐水(质量浓度＞0.9%氯化钠溶液)洗胃也是必要的准备环节。而对于行新辅助化疗或放疗的患者，充分把握手术与化疗结束的间期，避开组织水肿、纤维化高峰，也有助于降低吻合口漏发生风险。手术操作的技术与技巧是影响术后并发症的重要因素。美国外科改革之父、约翰霍普金斯医院联合创始人WilliamStewartHalsted强调外科手术应从追求技法潇洒和手术速度向手术操作的精细和安全发展，其提出的“TenetsofHalstedianPrinciples”，包括“温柔地处理组织，细致地止血，保存血供，严格的无菌技术，最小的组织张力，准确的组织放置，消除死腔”。该准则在目前的胃癌外科手术消化道重建过程中仍十分合适，是保证成功吻合的重要因素。对于成功完成的消化道重建，“上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰”的15字原则也是保证吻合安全的基本原则。如全胃切除术食管空肠吻合重建，需要注意吻合口上下要通畅;避免系膜扭转以及系膜、网膜等组织嵌入吻合口;合理切除食管长度，保证食管空肠吻合口张力合适;切忌食管下段及小肠游离过多，破坏血供等。此外，吻合口加固缝合过程中缝线对组织切割;手术游离过程中，特别是腹腔镜手术中，包括电刀、超声刀在内的能量外科器械对食管、十二指肠以及小肠等管壁的热损伤，以及抓持钳的粗暴操作对消化道管壁的机械损伤均可导致术后吻合口漏或肠液漏。目前，胃癌手术消化道重建方式主要以器械吻合为主，选择合适的吻合器，规范吻合器操作对预防术后吻合口漏十分重要。行器械吻合后，需要检查吻合口有无活动性出血，使用圆形吻合器需要检查吻合圈是否完整。但对于行器械吻合后是否需要手工缝合进行加固。有研究结果显示:器械吻合后的加固缝合有助于预防包括吻合口漏在内的吻合口并发症。因此，根据中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会的《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》推荐意见:对于患者一般情况较差、组织条件差，吻合薄弱或是吻合成钉后有活动性出血等情况时可适当行全层缝合加固。此外，还有研究报道吻合完成后行术中胃镜检查有助吻合口并发症的预防，其在降低吻合口瘘发生率、减少吻合口出血量有明显作用。吻合口漏的诊断主要依据临床症状、体征结合实验室检查。对于术后出现发热、腹痛合并腹膜刺激征患者，若腹部切口或腹腔引流管引流出消化液或肠内容物，可诊断为吻合口漏。口服美蓝或行消化道造影检查有助于吻合口漏的确诊。对于吻合口的治疗策略选择主要依据吻合口漏的严重程度决定。对于症状、体征较轻的患者，抗感染、腹腔充分引流、减少消化液外漏、促进漏口组织愈合修复是保守治疗的原则。对于合并全身感染症状，腹膜炎体征不能局限的患者需考虑手术治疗，术中充分引流是手术治疗的主要目的，而是否进行吻合口修补则需要依据术中组织情况决定。此外，包括带膜支架、内镜下修补等内镜治疗也可作为部分吻合口漏患者的治疗选择。吻合口出血吻合口出血是胃癌术后常见吻合口并发症之一。胃管有鲜血引出或呕血为吻合口出血最常见的临床表现。当吻合口出血量大时，可能发生失血性休克，甚至死亡。胃镜对于诊断吻合口出血有一定的帮助，同时胃镜下治疗也是吻合口出血的治疗方式之一。血管造影检查对于吻合口出血有一定的提示作用，但其受吻合口出血量与是否处于出血活动期影响。胃癌术后吻合口出血的原因包括:(1)吻合两端肠壁或胃壁血管断端缝扎或凝闭不确切。(2)吻合器使用不规范，组织压迫时间不足，成钉效果欠佳。(3)吻合时吻合钉击穿或加固缝合时缝针损伤吻合口周围血管均有可能导致吻合口出血相关并发症。预防吻合口出血需要注意:(1)把握拟吻合两断端血供与止血的平衡，保证吻合断端血供充足的同时，确切止血。(2)选择合适的吻合器，依据组织厚度选择合适的成钉高度。(3)规范使用吻合器，激发吻合器前，充分压迫组织(压迫15s)。(4)吻合完成后注意检查，需同时检查吻合口浆膜面有无血肿，黏膜面有无活动性出血，必要时全层缝合止血。通常情况，吻合口出血通过积极扩容、抗休克并联合抑酸剂、生长抑素以及口服凝血酶可自行止血。此外，内镜下电凝或钳夹止血、局部应用止血药物通常也能止血。但需注意:对于循环不稳定、内科治疗效果不好的患者，在抗休克的同时应及时予以手术干预，有条件的单位可联合术中内镜，保证手术安全及止血效果。吻合口缺血吻合口缺血通常是由于吻合口肠段或胃壁裸化过度导致血供破坏所影响。此外，吻合器使用不当导致过度压迫组织，或加固缝合时损伤供血血管也可导致吻合口缺血。通常吻合口缺血易发生于远端胃切除术中胃十二指肠吻合口及全胃切除术中食管空肠吻合口。如远端胃切除术中过度离断胃短血管及胃后血管，全胃切除术中过度游离空肠系膜及边缘动脉可能导致吻合口缺血。轻度吻合口缺血通常无明显症状，因瘢痕增生远期有可能发生吻合口狭窄。中、重度吻合口缺血则可能导致组织愈合不良发生吻合口漏，且远期发生吻合口狭窄风险较高。吻合口缺血同吻合口出血，重在预防。规范使用吻合器、注意组织保护、注意吻合口血供避免损伤供血血管的同时注意血管断端处理、避免吻合口缺血发生。对于术中发现吻合口血供不佳，疑似吻合口缺血，应果断切除缺血组织，选择血供丰富的胃壁或肠壁重新进行消化道重建。术后远期吻合口并发症吻合口狭窄术后短期吻合口狭窄多由术中操作不当引起，吻合器型号选择错误、吻合操作过程中组织嵌顿与吻合口中或加固缝合时误缝对侧黏膜都可能导致术后短期吻合口狭窄。而术后远期吻合口狭窄则多由于炎症导致的吻合口狭窄或吻合口缺血。此外，吻合口处局部肿瘤复发也是导致吻合口狭窄的原因之一。吞咽梗阻、进食梗阻、呕吐物为胃内容物是吻合口狭窄的主要症状，少数患者合并有腹胀或腹痛的症状。胃镜与上消化道造影检查有助于诊断吻合口狭窄，同时也可评估吻合口狭窄程度。对于吻合口狭窄患者，选择水溶性碘造影剂替代传统钡剂造影检查，避免因造影剂堵塞吻合口导致梗阻症状加重。对于术后远期阶段，不同切除方式与消化道重建方式术后吻合口狭窄发生风险不同。近端胃切除后食管残胃吻合术后吻合口狭窄发生风险较高，有研究结果显示:8.3%-15.4%的患者术后发生吻合口狭窄，严重者需行内镜下球囊扩张的比例高达18%。这可能由于残胃食管反流、残胃炎、吻合口炎导致吻合口水肿引起。远端胃切除术及全胃切除术后远期吻合口狭窄风险较低，其吻合口狭窄多与吻合器直径选择有关，由吻合器直径过小和术后吻合口瘢痕收缩导致。因此，早期进食对于吻合口狭窄的预防也有一定作用，术后3-4周进食半流质食物至普通食物的过渡有助于吻合口机械扩张H与定型。随着加速康复外科技术的推广，患者早期进食已成为胃癌围术期管理常规流程。但需注意的是:部分合并吻合口狭窄的患者，存在因各种原因导致术后长期进食流质或半流质食物的情况。因此，加强患者宣教，通过饮食结构调整降低吻合口狭窄发生风险尤为重要。对于吻合口狭窄的处理方式需依据其原因及程度进行。因炎性水肿导致的吻合口狭窄可通过质子泵抑制剂、黏膜保护剂治疗明显缓解，对于症状较重的患者可予以高渗盐水洗胃。因吻合口缺血等导致的瘢痕性吻合口狭窄治疗效果相对较差，轻中度患者可通过药物治疗后症状明显缓解，但对于狭窄程度严重的患者可行内镜下球囊扩张或瘢痕切开。因肿瘤复发导致的吻合口狭窄需要综合评估肿瘤情况制订治疗方案，对于无法手术切除患者，行内镜下支架植入、内镜下营养管置入及短路手术等姑息治疗方式可缓解患者症状，改善生命质量。残胃炎、吻合口炎及反流性食管炎临床表现为腹上区不适、疼痛、饱胀等胃炎症状，部分症状严重患者可有胆汁反流、反流性食管炎症状。残胃炎、吻合口炎及反流性食管炎的确诊依据内镜检查。不同消化道重建方式后残胃炎、吻合口炎发生风险不同。对于远端胃切除术，可选择的消化道重建方式包括BillrothI、BillrothII、BillrothII+Braun.Roux-en-Y及UncutRoux-en-Y重建。BillrothI重建更接近生理状态，但由于其失去幽门括约肌结构，从而引起胆汁反流至残胃，导致残胃炎及吻合口炎。BillrohII重建后，胆汁经吻合口流入残胃也是引起残胃炎及吻合口炎的主要原因。既往认为：BillrothII+Braun重建有利于缓解碱性胆汁反流，但目前研究结果显示:BillrohII+Braun对于改善患者术后生命质量无明显帮助。与BillrothI重建及BillrothII重建比较，Roux-en-Y重建在减少术后残胃炎及胃食管反流发生率上有明显优势。但由于Roux-en-Y重建中，由Y型肠袢逆向异常蠕动产生的肠内容物排空障碍导致的Roux潴留综合征是Roux-en-Y重建后常见不良反应之一，发生率高达30%。非离断式Roux-en-Y重建（即UncutRoux-en-Y重建），其对小肠非离断保留了小肠节律起搏的传递，因此，保留了Roux-en-Y重建抗反流机制，在保留Roux-en-Y重建生存优势的同时，可以降低Roux潴留综合征的发生风险。4.3加速康复外科理念术前准备4.3.1患者认知和行为异常干预，术前合并认知功能障碍强烈预示术后谵妄发生率会增加，发生率在5.1%-52.2%，且会造成手术后结局不良。4.3.2重视术前教育和沟通，鼓励患者参与医疗活动；4.3.3患者机能状态及基础疾病的评价和控制；术前积极评估患者心肺功能状态，及时给与对症治疗。4.3.4胃肠道准备胃癌手术一般不常规做肠道准备，也不推荐口服渗透性泻药及清洁灌肠，麻醉前2h口服碳水化合物50g可缓解术前禁食引起的焦虑和饥饿，减轻术后胰岛素抵抗，同时不增加麻醉时的误吸风险，是安全可行的。手术相关问题4.3.5手术安全管理，严格执行核对制度，避免择期手术各种风险，促进手术团队之间的沟通交流，防止手术失误。麻醉相关胸段硬膜外阻滞联合全身麻醉可减少麻醉药物剂量，降低对胃肠功能的影响，并有效抑制围手术期的应激反应。4.3.7手术方法的选择，微创外科的理念应贯穿整个手术，要求手术微创化，操作精细轻柔，对脏器和组织达到最小程度的损伤和尽量少出血。4.3.8鼻胃管和导尿管和腹腔引流管的应用，导尿管一般24h拔出，放置较细的引流管。

4.3.9一般处理：鼓励患者早起下床活动，促进胃肠道功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成，限制液体入量，以每天2000ml为宜，结直肠癌在胃肠功能完全恢复之前就能进食，胃癌患者术后第一天可适量饮用清流质或肠内营养，早期肠内营养可促肠蠕动，降低分解代谢，保护肠粘膜屏障，增强术后免疫功能。4.3.10术后疼痛管理，视觉模拟评分法评分，手术结束后可在切口周围注射长效局部麻醉药，结合外周使用非甾体抗炎药物和C0X-2阻滞剂镇痛效果良好。4.3.11术后并发症的处理，按照Clavien-Dindo并发症分类标准进行分级，及时给与对症治疗。4.4围手术期血糖控制相关问题围术期血糖升高相当普遍,与术前患者疾病状态、代谢状态、神经内分泌应