脊柱侧凸概述与治疗

康复治疗技术教研室脊柱侧凸01概述02病因03临床表现04治疗CONTENTS学习目标掌握：脊柱侧凸的临床表现及分型。熟悉：脊柱侧凸的治疗。了解：脊柱侧凸的概念，病因。重难点：脊柱侧凸的临床分型。脊柱运动解剖躯干运动

脊柱运动解剖

不要把躯干自身的运动与躯干作为一个整体的运动相混淆。比如右图是髋关节的屈曲运动，而非躯干的屈曲运动。肢体运动也可以引起躯干运动。如右图中上肢外展运动可引起躯干侧屈。

脊柱运动解剖

躯干为人体的平移运动提供了基础。比如在舞蹈等运动过程中，相邻椎骨间产生很小的滑移运动，但多个椎骨联合起来即可产生较大范围的运动。

脊柱运动解剖

躯干的运动常表现为联合运动，如右图中同时涉及旋转、伸展和侧屈。

脊柱运动解剖

可把脊柱看做由许多固定的椎体及可动的连接部分（椎间盘、韧带）组成。

脊柱运动解剖

由于椎体大小及形态不同，在脊柱的不同部位，其运动类型及范围也不相同。假设上位椎体（B）是可运动的，下位椎体（A）是静止不动的，我们一起来看在运动时相邻椎体间的位移。

脊柱运动解剖

躯干前屈时，B向前倾斜。上位椎体的关节面在下位椎体上滑动。此时椎间盘前缘被挤压，迫使其向后移动，髓核也轻度向后移动。椎弓分离，相应的韧带受到牵拉。

脊柱运动解剖

当躯干伸展时，B向后倾斜。椎间盘后侧受挤压，迫使其向前移动，髓核也向前移。上下椎间关节面相互挤压，椎弓相互靠近。此时前纵韧带紧张，后侧韧带松弛。脊柱运动解剖

当脊柱侧屈时，上下椎体间一侧相互靠近，一侧相互远离。椎间盘及髓核被压迫朝向一侧移动。如图中左侧横突和关节面相互靠近，韧带松弛，而右侧恰恰相反。当脊柱旋转运动时，受到旋转应力影响，椎间盘纤维也会出现扭曲。层与层之间，椎间盘运动方向相反，这样一层椎间盘被牵拉而紧张，另一层就是松弛的。由于旋转应力使椎间盘纤维扭曲，上下椎体间距离会缩短。髓核受到挤压也会出现轻度膨胀。而椎体间的韧带受到旋转应力，全部处于紧张状态。脊柱运动解剖

椎间盘常受到来自其上部椎体的压力。由于髓核位于椎间盘中心，且其为胶状物质，故髓核可将其所承受的负荷分担向各个方向。只要髓核中含有充分的水分，椎间盘就可承担起吸收震荡的作用。纤维环承受着横向和纵向的压力。

脊柱运动解剖

由于年龄和/或反复劳损导致椎间盘含水量逐渐降低，其生理功能也会逐渐衰退，甚至出现椎间盘突出或破裂。此现象发生在经常屈曲脊柱的患者中，在屈曲躯干时，髓核被迫向后移位，压迫神经根。脊柱运动解剖

为了避免以上问题，最好避免在躯干屈曲时负重。而保持脊柱伸直，通过屈曲髋关节来代偿是个较好的选择。脊柱运动解剖直立位时：

脊柱两侧的张力是对称的，脊柱垂向直立单腿站立时：骨盆向非支撑侧倾斜，脊柱椎体发生以下弯曲:腰椎区域向未受力肢体侧凸起腰椎区域随后呈凹形颈椎区域出现向未受力肢体侧凸起

脊柱运动解剖

脊柱横截面位置特点：胸段约位于胸腔的后1/4颈段约位于颈部的后1/3腰段位于躯干中段中心脊柱运动解剖

椎体前方由垂直走向的骨小梁组成，形成抵抗应力的最薄弱带，椎体后方较前方能抵抗更大应力，这是椎体楔形骨折发生的原因。椎体的结构脊柱运动解剖被动组织：椎体活动阶段：

椎间盘

椎间孔

关节突关节

黄韧带和棘间韧带

脊柱的功能单位脊柱运动解剖

前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带横突间韧带

椎间连接元件脊柱运动解剖髓核

无血管，难修复纤维环

同心圆状纤维组成，层与层之间斜行交叉排列椎间盘的结构脊柱运动解剖髓核的亲水性使椎间盘处于预负荷状态老年人髓核的亲水能力下降，预负荷状态消失，使其脊柱弹性下降预负荷状态是脊柱保持自稳定的重要机制若纤维环的非渗透性受到影响，则髓核的预负荷状态将会被破坏似旋转接头的髓核脊柱运动解剖

髓核的亲水性脊柱运动解剖

预负荷状态下椎间盘及椎间盘-椎体连接的自稳定性脊柱运动解剖

作用于椎间盘的压力脊柱运动解剖

与脊髓水平相对应的椎间盘结构的变化

椎间盘与相应椎体高度的比值反映了特定椎体节段的活动度，比值越大，相应椎体节段的活动度越大颈椎间盘与椎体的高度之比为2:5腰椎间盘与椎体的高度之比为1:3胸椎间盘与椎体的高度之比为1:5脊柱运动解剖脊柱受到轴向拉伸应力时，椎间盘中髓核趋向于回到其初始位置脊柱受轴向压缩时，椎间盘受压变宽，内压增加，拉伸纤维环中的纤维脊柱后伸时，髓核前移，压迫前方纤维环，增加其张力，使得上位椎体回复至其初始位置脊柱屈曲时，髓核后移，压迫后方纤维环，增加其张力脊柱侧屈时，上方椎体向屈侧倾斜，驱动髓核向反方向移位，实现脊柱的自我稳定椎间盘的基本活动脊柱运动解剖

侧屈时脊柱的自动旋转脊柱运动解剖

脊柱屈伸时的总体运动幅度脊柱运动解剖脊柱侧屈的总体运动幅度脊柱运动解剖

脊柱轴向旋转的总体运动幅度脊柱运动解剖

脊柱总体运动幅度的临床评估概述二.基本概念脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，应用Cobb法测量站立位正位（冠状面）X线影像中的脊柱侧方弯曲度，如果角度＞10°，即为脊柱侧凸。但脊柱凸不只是冠状面上的简单弯曲，还有矢状面及椎体轴位面上的旋转，胸椎的侧凸还会引起胸廓的畸形。发病原因

特发性脊柱侧凸的发病机制仍不清楚，可能有以下原因：

1.遗传因素

2.神经系统平衡功能的失调3.生长不对称

4.生物力学因素：姿势不良、过早负重等。

1983年Denis将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。中柱：椎体后二分之一、椎间盘后半部分、后纵韧带和椎管。后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。前柱承担80％的应力中柱和后主承担20％应力前柱快于后柱病理改变1.椎体、棘突、椎板以及小关节改变侧凸凹侧椎体楔形改变，并出现旋转，主侧弯的椎体和棘突向凹侧旋转。凹侧椎弓根变短、变窄，椎板略小于凸侧。棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄。在凹侧，小关节增厚并硬化成骨赘。病理改变2.肋骨的改变椎体旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背突出，形成隆凸，严重者称为剃刀背。凸侧肋骨互相分开，间隙增宽。凹侧肋骨互相挤在一起，并向前突出，导致胸廓不对称。病理改变3.椎间盘、肌肉及韧带的改变凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度挛缩。病理改变4.内脏的改变严重的胸廓畸形四肺脏受压变形，由于肺泡萎缩，肺的膨胀受限，肺内张力过度，引起循环系统梗阻，严重者可引起肺源性心脏病。临床分类（一）非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性脊柱侧凸，脊柱及其支持组织无异常，平卧时侧凸常可自行消失，在侧屈或牵引后畸形可矫正，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在着可发展为结构性脊柱侧凸。常见病因：姿势不正确、神经根刺激、双下肢不等长、髋关节挛缩、炎症刺激、癔症。临床分类（二）结构性脊柱侧凸是指伴有旋转且结构稳定的脊柱侧凸，是脊柱及其支持组织本身的病变，不能经由平卧或侧屈身体字形矫正，或矫正后无法维持，横截面上有旋转畸形。

1.特发性脊柱侧凸：婴儿型特发性脊柱侧凸、少儿型特发性脊柱侧凸、青少年型特发性脊柱侧凸。

2.先天性脊柱侧凸：形成不良型（先天性半椎体）、分节不良型（单侧块状椎体）、混合型。

3.神经肌肉性脊柱侧凸

4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸

5.间质病变所致脊柱侧凸

6.后天获得性脊柱侧凸

7.其他原因临床表现在脊柱侧弯病例，凹侧的椎体及椎间盘压缩，韧带和肌肉挛缩，凸侧的椎体伸长，韧带和肌肉拉长，凸侧的椎体、横突及肋骨后角部向后旋转，使凸侧胸后壁隆起。临床表现

剃刀背畸形：凸侧胸壁隆起和同侧胸前壁凹陷、凹侧的胸后壁平坦和同侧胸前壁突起。青少年特发性脊柱侧弯的特点就是双肩不等高,背部隆起,胸廓变形。婴儿型特发性脊柱侧凸1.男婴多见，通常侧弯凸向左侧；2.侧凸多位于胸段和胸腰段；3.多数侧凸在出生后6个月内进展；4.自限性婴儿型特发性脊柱侧凸占所有婴儿型特发性脊柱侧凸的85%；5.双胸弯易进展并发展为严重畸形，常伴发扁头畸形、蝙蝠耳畸形、先天性斜颈等。少儿型特发性脊柱侧凸该类型脊柱侧凸的特点是在脊柱生长相对静止期发展，多为右侧胸弯和双主弯（胸弯和腰弯同时存在）。青少年型特发性脊柱侧凸绝大多数患者可正常生活，但一定情况下，脊柱侧弯进展伴有肺功能下降和后背痛。脊柱侧凸对人体的影响

高位：颈胸段以上。影响外在美观；可有头痛症状；胸廓变形、压迫臂丛神经。

中位：胸椎侧凸。影响心肺功能

低位：包括胸腰段、腰椎和腰骶侧凸。不同程度的腰背痛，二便功能障碍。辅助检查必要时脊髓造影CTCTMMRI肺功能血气分析肌电图常规站立位X光左右弯曲像脊柱侧弯中常用的基本知识

骶骨中垂线（CSVL）：从第一骶骨的几何中心垂直向上，平行于X线片边缘的直线。描绘了脊柱在冠状面上相对骨盆的位置。C7铅垂线（C7PL）：从C7椎体中心垂直向下，平行于X线片片缘的直线。描绘了头部的空间位置。CSVLCSVLC7铅垂线顶椎偏移躯干偏移L4倾斜稳定区（SR）

在脊柱正位X线片上，从两侧骶髂关节间隙向上做两条垂直线，其向上的两延长线之间的区域即为稳定区。顶椎（AV）

弯曲中偏离骶骨中心线最远、最水平、楔形变最明显和绝对旋转最严重的脊椎，在站立前后位片上确定。脊柱侧弯中常用的基本知识

顶锥(AV)指最水平、旋转畸形最明显并远离中线的脊柱或椎间盘。端椎（EV）是侧弯头侧与尾侧倾斜角度最大的椎体，为测量Cobb角的标志椎。中立椎（NV）是旋转最少的脊椎，椎弓根在X线片椎体轮廓上表现对称的最头侧椎体。稳定椎（SV）是位于主弯端椎下方并为骶骨中线平分的最头侧的脊椎。Cobb角

1948年JohnCobb提出首先确定侧弯的上下端椎上端椎上终板、下端椎下终板各画一条直线，交角为Cobb角终板不清楚时使用椎弓根替代通常Cobb角有3-5度。骨盆投射角（PI）

骨盆倾斜角（PT）

骶骨倾斜角（SS）PI=PT+SS，反映腰椎前凸的程度。正常在35-85度。相对理想的SS应大于PI的50%。脊柱侧弯中常用的基本知识

侧弯位置

分为胸椎侧弯和胸腰椎侧弯/腰椎侧弯两类。

胸椎侧弯顶点位于T2-T11-12

；腰椎侧弯顶点位于L1、2椎间隙至L4之间。骨骼成熟度

常用Risser征进行评估。

将髂嵴分为4等份，由髂前上嵴逐渐向髂后上嵴，骨骺每移动25%为I度。骨骺与髂骨融合为5度。Nash-Moe椎体旋转分级

0级：双侧椎弓根对称1级：凹侧椎弓根在椎体边缘2级：凹侧椎弓根将要消失3级：凹侧椎弓根消失4级：凸侧椎弓根超过中线

凹侧椎弓根消失完全消失将要消失与椎体边缘重叠4级：超过中线3级：接近中线2级：移到2/31级：轻度移向中线0级：椎弓根对称凸侧椎弓根脊柱侧弯中常用的基本知识Lenke分型中侧弯顶锥区域上胸椎区

–顶点在T3/T4/T5主胸椎区

–

顶点在T6/到T11/T12间盘胸腰段/腰椎区–胸腰段顶点在T12和L1，腰椎区顶点在L1/L2间盘至L4。三维畸形的评价冠状面平衡的评价C7-CSVL超过25mm认为躯干失平衡；躯干侧方移位锁骨角（左高右低为正，反之为负）双肩相对高度>3cm不平衡，<1cm为平衡。三维畸形的评价矢状位平衡的评价C7铅垂线与S1椎体后上角间的距离，>40mm为矢状面失衡；胸椎后凸多采用T4上终板和T12下终板所成的Cobb角，正常在20-50度间，后凸顶点在T7或T8。腰椎前凸31-79度，突出最大区域L4-S1.交界性后凸T12-L2，-10°—+10°脊柱侧弯相关检查神经系统检查心肺功能检查体征检查肩部不对称不对称背部隆起（剃刀背）乳房不对称骨盆倾斜（双侧臀沟线不对称）躯干间隙和皮肤皱壁不对称异常毛发生长和色素沉着脊柱侧弯临床治疗保守手术？？特发性脊柱侧弯非

手

术

治

疗体操电刺激悬吊按摩支具 唯一疗效肯定(仅对骨骼生长未停止的患者有效) 特发性脊柱侧弯支具治疗＜40º（AP位Cobb角）胸弯配带＞20～22h/天～6个月随诊，每年更换支具胸腰段、腰段慎重考虑支具治疗佩带支具治疗前30

治疗后2年12

F12yrs

胸弯Cobb角＞40º

胸腰段、腰段侧弯＞35º

支具治疗下加重不能坚持支具治疗手术治疗特发性脊柱侧弯对于青少年的后天性侧弯，最佳手术时间是13岁以后，但尽量不超过18岁，一般13~16岁之间手术最佳。如果患者是女孩子，最好应该在月经初潮之后接受手术治疗。这是因为女孩子月经来潮之后，表明进入了生长发育的高峰期，此时弯度会有一个比较迅速的发展。在这个时期手术，会避免弯度的加重而失去手术的最佳时期。在月经来潮之前，需要严格佩戴支具，一旦月经来潮后，应该尽快手术。如果患者的年龄小于10岁，但是弯度已经大于40度，而且在佩戴支具的情况下又进一步的发展，也应该尽快手术治疗，以免等到10岁以后弯度加重而丧失最佳手术时机。如果患者是先天性脊柱侧凸，侧凸的原因是由于半椎体或者椎体分节不良等先天性的原因造成，就应该尽快手术治疗。此时尽管弯度可能并不太严重，但是由于这种畸形通常发展比较快，如果不及时手术，也会延误手术时机，导致将来矫正效果不理想。脊柱侧弯康复治疗康复治疗方法：姿势体位训练牵引治疗运动疗法佩戴矫形器手术治疗侧方电刺激治疗目的和原则预防脊柱侧凸发展，保持脊柱在最佳的矫正位。改善畸形，尽可能恢复躯体平衡，保持双肩或骨盆在同一水平。尽可能使结构性脊柱侧凸伸直。方案选择Cobb角在10°以下的脊柱侧凸，可密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操。Cobb角10°～20°的脊柱侧凸，除上述方法外，加用侧方电刺激。Cobb角20°～45°的脊柱侧凸，配戴侧凸矫形器是主要的治疗方法，同时行矫正体操或侧方电刺激。Cobb角45°以上的脊柱侧凸，或曲度稍小但旋转畸形严重的患者，应手术矫正，术后再配戴矫形器。Cobb角Risser征需要的治疗<10°0~2无需治疗每隔4～6个月随访一次，进行动态观察25°～45°4～5一年之内需要进行复查25°～45°0~1需要立即应用支具治疗25°～30°2~3如果半年之内Cobb角增加>5。(则需要应用支具治疗)30°～45°2～3(需要立即应用支具治疗)40°～45°0~5支具治疗的效果差>45°建议手术治疗72（一）、姿势训练目的是减少腰椎和颈椎前凸程度，以牵伸脊柱。骨盆倾斜训练姿势对称性训练2（二）运动疗法矫正体操适应证：Cobb角在10°以下的脊柱侧凸，及配合侧凸矫形器的治疗。作用原理：选择地增强脊柱维持姿势的肌肉力量。目的：加强脊柱凸侧肌群肌力，调整脊柱生物力学平衡，矫正侧弯，提高耐力和呼吸功能。四。方法：在卧位或匍匐位进，在特定姿势，利用肩带、骨盆的运动进行矫正训练。运动治疗进行矫正体操，适宜于cobb角10°—20°患者，体操项目如下：肘膝着地位或膝胸着地位，前后爬行或匍匐环形跪位，左、右偏坐，轮流进行。左侧凸者重点练习右侧偏坐；右侧凸者，重点练习左侧偏坐。俯卧位，双肘半屈在前支地，双下肢后伸抬起。78关于运动治疗的几点说明矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据学者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。（三）侧方表面电刺激疗法适应证儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧凸。作用原理电刺激作用于脊柱侧凸凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧凸的矫正力。治疗方法刺激位置：在顶椎相连肋骨与腋后线及腋中线相交点做好标志，作为放置电极板的中心参考点。在此点上、下方向5～6cm处作好标志为电极板的中心。同一组电极板的中心距离不能小于10cm。刺激强度及时间从30～40mA开始，2星期后应达到60～70mA，每日8小时左右。效果评定应以肉眼观察到在电刺激时脊柱侧凸矫正变直，医生可触到脊柱部位棘突左右移动为达到理想效果的标志。矫形器矫正作用原理生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸。三点加力用于单纯胸腰段侧凸或腰段侧凸，四点加力多应用于双侧凸。2、支具治疗的适应征20～40度之间的轻度脊柱侧凸，侧凸超过40度不宜支具治疗。骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗。两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不