鼻饲泛影葡胺与剖腹手术对术后早期炎性肠梗阻的疗效比较

鼻饲泛影葡胺与剖腹手术对术后早期炎性肠梗阻的疗效比较

术后早期炎性肠梗死行（episbo）是腹部外科手术中常见的并发症之一。诊断主要依靠症状和体征，排除其他梗死原因。病情常反复发作且病程长。近年来越来越多学者主张对这类患者避免早期手术干预以减少多发肠瘘、重症感染等严重并发症发生。现将我们总结的术后早期炎性肠梗阻43例治疗情况报告如下,比较保守措施与剖腹手术对术后早期炎性肠梗阻的疗效差异。数据和方法一、术后早期炎性肠梗阻的诊断及并发症采集1997年6月-2007年6月10年间中山大学附属第二医院收治的术后早期炎性肠梗阻病例43例。其中男28例,女15例,年龄19-74岁,平均43.6岁。原发疾病及手术:胃癌根治术12例,胰十二指肠切除术8例,肝叶切除术6例,结肠癌5例,重症胰腺炎坏死组织清除4例,直肠癌3例,十二指肠溃疡穿孔修补术3例,腹腔镜下胆囊切除术2例。全部梗阻病例收治前均仅行1次手术。术后早期炎性肠梗阻的诊断标准:(1)腹部大手术后7d以上有明显肠梗阻表现;(2)无肠绞窄的情况,无明显腹腔感染及脓肿;(3)无低血钾、腹膜后创伤等致麻痹性肠梗阻因素存在;(4)排除内疝、肠扭转、成角吻合等明显医源性机械梗阻因素存在。泛影葡胺治疗组(鼻饲泛影葡胺)21例,剖腹手术组22例。两组病人均有不同程度的腹痛、腹胀、停止排气排便。腹部X线透视或立卧位摄片有小肠阶梯状气液平面,均无发热、腹膜炎、血便等绞窄性肠梗阻的临床征象。二、剖腹手术组患者一经诊断、收治后即予禁食、完全胃肠外营养、胃肠减压、纠正酸碱及水、电解质紊乱等一般治疗。泛影葡胺治疗组经胃管注入76%复方泛影葡胺80-100ml,每日2-3次,注药后夹管3h,严密观察病情变化,每6-8h经X线透视或腹部摄片评价疗效,如症状或体征有明显加重趋势时中转剖腹探查,否则继续保守治疗。剖腹手术组由住院医生或经治医生诊断肠梗阻时即予剖腹探查作黏连松解等姑息术式。比较两组患者应用不同治疗方法后的胃管留置时间、恢复排便时间、住院天数、住院费用、并发症以及愈后再发间期、再发次数。三、统计处理实验数据以均数和率表示,应用t检验和x2检验,P<0.05被认为差异有统计学意义。葡胺治疗及剖腹手术组临床疗效比较全部43例诊断为术后早期炎性肠梗阻47次。其中泛影葡胺治疗组22次,剖腹手术组25次,两组患者性别、年龄、伴随的内科症状、发作次数、既往手术类型及就诊时间均无明显差异。泛影葡胺治疗组中各项观察指标与剖腹手术组比较,如表1所示。泛影葡胺治疗组中19例保守治疗成功,梗阻得到缓解,平均症状出现缓解时间为16±2.5h,5-8d(平均6.8d)后症状消失;仅2例造影剂保守过程中症状体征加重选择手术治疗,中转手术率为9.52%;剖腹手术组全部由住院总医生或经治医生剖腹探查,分别予黏连松解、侧侧吻合、小肠排列等术式处理。泛影葡胺组和剖腹手术组间的胃管留置时间、恢复排便时间和住院天数等观察数据两两比较均无显著性差异。泛影葡胺组有1例治愈出院后6个月肠梗阻再发入院,再发率为4.76%,剖腹手术组治愈后3-8个月间再发梗阻者为9例(40.91%),两者比较差异显著(x2=8.833,P<0.01)。手术无死亡。两组发生并发症的患者经保守治疗均痊愈,无死亡病例,两组的肺部和切口感染并发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。早期炎性肠梗阻手术时机的选择术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)是在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻,是腹部外科手术后的常见并发症。腹部手术创伤指广泛分离肠管黏连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。EPISBO患者术后早期可有肛门排气,但此时肠功能其实尚未恢复,一旦进食马上出现梗阻症状。如果出现上述症状,应该警惕早期炎性肠梗阻的发生。以前对EPISBO的概念和病理、生理机制不能正确认识,常采用不当的早期手术干预,部分患者因手术创伤引致术后再次或多次梗阻发生而需反复手术,错误时机和错误方式的手术处理导致肠瘘、重症感染等严重并发症发生的报道亦屡见不鲜。早期炎性肠梗阻治疗方法的正确选择往往成为决定患者预后的关键因素。早期炎性肠梗阻的诊断和处理均有别于通常所见的麻痹性或机械性肠梗阻,它是发生在腹部较大手术后围手术期肠功能完全恢复前的特殊阶段,应采用保守疗法缓解其症状,对其手术时机的选择应持慎重态度。一般而言,禁食、胃肠减压、生长抑素、纠正水电解质失调、灌肠、中药治疗等保守措施是必需的,但这种单纯依赖减少肠内容的对症治疗方法的起效时间长,有时甚至需要1-1.5月或更长的时间,患者长期不能进食,全胃肠外营养的高额药费常令医患双方尴尬不已。我们应用“泛影葡胺注射液”经胃管注入的方法对EPISBO患者实施早期消化道造影,在严密观察患者症状和体征的同时,达到及时诊断和治疗的双重目的。结果显示泛影葡胺组中19例保守治疗成功(90.48%),中转手术率仅为9.52%;与剖腹手术组比较,胃管留置时间、恢复排气/排便时间、住院天数均无显著性差异,愈后梗阻再发率(4.76%vs40.91%,P<0.01)、肺部和切口感染并发率(P<0.05)比较均有统计学意义。恢复时间与剖腹手术近似,但愈后梗阻再发和围手术期肺部、切口感染的几率较后者明显下降,从而使患者避免再次或多次手术的痛苦,也减轻了高额营养费用的负担。泛影葡胺作为一种高渗水溶性对比剂能缓慢促使液体移入肠腔,逐渐增加梗阻部位的压力梯度,稀释肠内容物,有利于肠内容物通过肠腔;也可以减轻肠壁水肿,增加肠蠕动。泛影葡胺鼻饲后到达回盲部的时间约45min,同时通过泛影葡胺可观察到粘膜蠕动及梗阻情况,结合临床还可作为是否进行手术探查的指征。泛影葡胺因其水溶性特性在不完全性肠梗阻的保守治疗应用时是安全的,不会引起穿孔。香港大学医学中心Choi等进行了一项前瞻性随机对照研究,共纳入124例有明确黏连性小肠梗阻临床证据但无肠绞窄的患者(139例次梗阻)予试验性保守治疗,证实鼻饲泛影葡胺不仅安全,而且可明显使手