学时糖尿病ppt课件大学生讲义

2023/9/211糖

尿

病

(diabetesmellitus,DM)山东大学齐鲁医院内分泌科任建民2023/8/61糖尿病

(diabet2023/9/212概述

糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。高血糖是由于胰岛素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性并发症。

2023/8/62概述糖尿病(diabetesm2023/9/213近30多年来我国糖尿病

患病人数快速增长，患病率已达11.6%a：诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点（分），30′或60′为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g]；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率调查年份(诊断标准)1980a(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008b(WHO1999)2010(WHO调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2023/8/63近30多年来我国糖尿病

患病人数快速增长，2023/9/214糖尿病分类糖尿病病因学分类(1999年WHO标准)1型糖尿病(胰岛素β细胞破坏导致

胰岛素绝对缺乏)A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有

胰岛素分泌不

足)2023/8/64糖尿病分类糖尿病病因学分类(1999年WH2023/9/215其他特殊类型糖尿病:A.β细胞功能的遗传缺陷:

染色体12肝细胞核因子1α(HNF－1α)基

因，即MODY3基因

染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，

即MODY2基因

染色体20肝细胞核因子4α(HNF－4α)基

因，即MODY1基因

线粒体DNA常见为tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突变

2023/8/65其他特殊类型糖尿病:2023/9/216其他特殊类型糖尿病:B.胰岛素作用的遗传缺陷: A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合症、Rabson-Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤/胰腺切除手

术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2023/8/66其他特殊类型糖尿病:2023/9/217

D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素

瘤、醛固酮瘤及其他

；E.药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a-干扰素及其

他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G.免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;2023/8/67D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cu2023/9/218H.伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram

综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它2023/8/68H.伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综2023/9/219GDM

gestatioaldiabetesmellitus

在确定妊娠后发现的各种程度的

葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，

不论是否使用胰岛素或仅用饮食治疗，也

不论分娩后这一情况是否持续，均认为是

妊娠糖尿病。

2023/8/69GDM

gestatioaldiabet2023/9/2110DM病因及发病机理-T1DM1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段:

HLA多态性

遗传易感性

（遗传因素）

染色体11p15胰岛素基因区:IDDM2

多基因易感性启动自身免疫反应2023/8/610DM病因及发病机理-T1DM1型糖尿病的2023/9/2111DM病因及发病机理-T1DM

动物实验virus流行病学调查

抗体检测启动自身免疫反应

milk:（环境因素）highCalorievice-diet:遗传易感性免疫学异常2023/8/611DM病因及发病机理-T1DM2023/9/2112DM病因及发病机理-T1DM

ICA-Ab:insulin-cellautoantibody免疫学异常

IA-Ab:immune-autoantibody

GAD-Ab:glutamicaciddecarboxylase

antibody启动自身免疫反应进行性胰岛B细胞功能衰退2023/8/612DM病因及发病机理-T1DM启动自身免疫2023/9/2113DM病因及发病机理-T1DM进行性胰岛B细胞功能衰退B细胞分泌胰岛素第1时相减低，并逐渐消失B细胞受损，逐渐凋亡

临床糖尿病残存少量B细胞A、D、PP细胞典型T1DM2023/8/613DM病因及发病机理-T1DM进行性胰岛B2023/9/2114DM病因及发病机理-T2DM胰岛素分泌缺陷高血糖肝糖输出葡萄糖摄取利用胰岛素敏感性2023/8/614DM病因及发病机理-T2DM胰岛素分泌缺2023/9/2115DM病因及发病机理-T2DM遗传因素：

（1）单基因病：MODY、MDM,etal；

（2）多基因病：主效基因＆微效基因2023/8/615DM病因及发病机理-T2DM2023/9/2116DM病因及发病机理-T2DM环境因素：

（1）西方化的生活方式

（2）体育锻炼减少

（3）肥胖发生率增加

（4）生活跨度增加(生活节奏增快)

（5）人口老龄化加剧2023/8/616DM病因及发病机理-T2DM环境因素：2023/9/21172023/8/6172023/9/2118DM病因及发病机理-T2DM遗传因素环境因素胰岛B细胞功能减退胰岛素敏感性降低T2DMIGTorIFG5%~12%peryear2023/8/618DM病因及发病机理-T2DM遗传因素环境2023/9/2119临

床

表

现1

糖代谢紊乱代谢紊乱症侯群

脂代谢紊乱

蛋白质代谢紊乱T1DM与T2DM的区别2023/8/619临床表现1T1DM与T2DM的区别2023/9/2120临床表现代谢紊乱症侯群：

典型表现“三多一少”

多尿（diuresis）

多饮（polydipsia）

多食（polyphagia）

消瘦（slimdown）1型糖尿病典型症状明显2型糖尿病症状轻、不典型

2023/8/620临床表现2023/9/2121临

床

表

现

自然病程和临床阶段

1型糖尿病

临床前期：B细胞功能逐渐减退

发病初期：

三多一少症状，酮症

中后期：慢性并发症

正常糖耐量（NGT）

血糖稳定机制损害（IGH）

糖尿病

（DM）

2023/8/621临床表现

2023/9/21222型糖尿病

年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典型，皮肤、外阴骚痒，查体

，下餐前低血糖，无酮症倾向。

大血管并发症2023/8/6222型糖尿病2023/9/2123代谢紊乱表现

全身：体力减退、乏力、精神萎靡等

心血管：非特异性心悸、气短，心率紊乱

消化系统：食欲亢进，恶心呕吐

泌尿生殖：多尿，高神或等渗尿，月经稀少

精神神经系统：忧虑急躁2023/8/623代谢紊乱表现2023/9/2124慢性并发症和合并症

糖尿病急性并发症

糖尿病慢性并发症

2023/8/624慢性并发症和合并症2023/9/2125ComplicationsofDMAcutecomplicationsChroniccomplications2023/8/625ComplicationsofDM2023/9/2126AcuteComplicationsofDMDKAHHS2023/8/626AcuteComplications2023/9/2127ChronicComplicationsofDMBloodvascularcomplicationsNeuropathyDiabeticFootDiabetic

ophthalmopathy2023/8/627ChronicComplication2023/9/2128ComplicationsofDMheartmacro-vesselsbrainBloodvascularlimbcomplicationsmicro-vesselskedney:DN

retina:DR2023/8/628ComplicationsofDM2023/9/2129糖尿病肾病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因T1DM约有40％死于DN尿毒症；T2DMDN发生率约20％，严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾

移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例2023/8/629糖尿病肾病(DN)DN是糖尿病(DM)慢2023/9/2130表

糖尿病肾损害的临床与病理联系

分

期

GFR

UAE

血压

主要病理改变Ⅰ期

肾小球高滤过期

正常

正常

肾小球肥大

Ⅱ期

间断白蛋白尿期

或

休息正常

多数

肾小球系膜基质

正常

运动后

正常

增宽，GBM增厚

Ⅲ期

早期糖尿病肾病期

大致

持续

正常

上述病变加重

正常

尿蛋白(-)

或

Ⅳ期

临床糖尿病肾病期

渐

尿蛋白(+)

上述病变更重

大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期

肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废

逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜2023/8/6302023/9/2131糖网病－新失明病人主要原因

致病因素：病情、病程、发病年龄

病程5年内：眼底病变不常见

病程10年：50％眼底病变

病程20年：80－90％眼底病变

糖尿病视网膜病变(DR)2023/8/631糖网病－新失明病人主要原因糖尿病视网膜2023/9/2132DR分型单纯性

Ⅰ有微动脉瘤、小出血点Ⅱ有黄白色硬性渗出、出血Ⅲ有白色软性渗出、出血斑

增殖性Ⅳ有新生血管、玻璃体出血Ⅴ有新生血管和纤维增生Ⅵ并发视网膜脱离2023/8/632DR分型单纯性Ⅰ有微动脉瘤2023/9/2133ComplicationsofDM

Peripheral

Diabetic

-neuropathy

NeuropathyCentral-neuropathy

sensoryneuropathymotorneuropathyvegetativeneuropathy2023/8/633ComplicationsofDM2023/9/2134实验室检查指标糖代谢：脂质代谢：蛋白质代谢：核酸代谢：2023/8/634实验室检查指标糖代谢：2023/9/2135实验室检查－糖代谢血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖糖基化血红蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血浆白蛋白（FA）：酮体：OGTT：方法、结果判定尿糖2023/8/635实验室检查－糖代谢血糖：空腹血糖，餐后22023/9/2136实验室检查－脂质代谢血脂谱：

TGCH

LDL-CH

HDL-CH2023/8/636实验室检查－脂质代谢血脂谱：2023/9/2137实验室检查－胰岛功能血清胰岛素：血清C－肽：胰岛素释放试验：2023/8/637实验室检查－胰岛功能血清胰岛素：2023/9/2138DM诊断诊断标准：病学诊断：原发或继发？DM类型：分期诊断：并发症或合并症诊断：2023/8/638DM诊断诊断标准：2023/9/2139DM诊断－诊断标准血浆／血清葡萄糖分类NormalIFG/IGTDMFBG<6.1mmol/L6.1~7.0>7.0(110mg/L)110~126>126P2hBG<7.8mmol/L7.8~11.1>11.1(140mg/L)140~200>2002023/8/639DM诊断－诊断标准血浆／血清葡萄糖分类2023/9/2140DM诊断－鉴别诊断1原发性与继发性DM鉴别：

垂体、甲状腺、胰腺外分泌病、

肾上腺疾病（皮质、髓质）、医源性DM。药物对糖耐量的影响：

糖皮质激素主要。2023/8/640DM诊断－鉴别诊断1原发性与继发性DM鉴2023/9/2141DM诊断－鉴别诊断2尿糖阳性的鉴别：肾糖阈降低；一过性餐后高血糖：甲亢、胃空肠吻

合术后、全胃切除术后等；弥漫性肝病：应急状态：药物影响；果糖、乳糖、半乳糖等假阳性2023/8/641DM诊断－鉴别诊断2尿糖阳性的鉴别：假阳2023/9/2142DM治疗-具体措施DM治疗的五驾马车DM教育：饮食治疗：运动治疗：药物治疗：自我检测：basic2023/8/642DM治疗-具体措施DM治疗的五驾马车2023/9/2143DM治疗-饮食治疗的原则合理控制总热量目标：

—维持理想体重

（理想体重＝身高cm－105）

—肥胖者减轻体重—消瘦者增加体重2023/8/643DM治疗-饮食治疗的原则合理控制总热成人糖尿病热能供给量

（kcal/kg.d）成人糖尿病热能供给量

（kcal/kg.d）2023/9/2145饮食治疗的原则－碳水化合物（CHO）占总热量的50%~60%，约200~400g/d食物中的CHO分类双糖

精制糖（含90%）多糖

谷类（含80%）、根茎类（含20%）单糖

水果类（含10%）蔬菜类CHO含量为1~4%2023/8/645饮食治疗的原则－碳水化合物（CHO）占总2023/9/2146饮食治疗的原则－脂

肪<总热量的30%，约0.6~1.0g/kg.d

MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪

PUFA：植物油 SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油胆固醇摄入量<300mg/d2023/8/646饮食治疗的原则－脂肪<总热量的32023/9/2147饮食治疗的原则－蛋白质占总热量的

10%～20%成人：0.8～1.2g/kg.d儿童：1.2～1.5g/kg.d孕妇、乳母：1.2～1.5g/kg.d高血压+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持续性蛋白尿者0.6g/kg.d优质蛋白质：动物蛋白至少占1/32023/8/647饮食治疗的原则－蛋白质占总热量的10%饮食治疗的原则－餐次分配

定时定量

早

中

晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5应用胰岛素或易出现低血糖者：

正餐之间或临睡前加餐：占总热量5~10%

每餐营养素要均匀搭配：CHO+F+Pro+Fib饮食治疗的原则－餐次分配定时定量 早 中 晚2023/9/2149运动治疗－规律运动的益处1促进血液循环；缓解轻中度高血压；有助于2型糖尿病病人减轻体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；2023/8/649运动治疗－规律运动的益处1促进血液循环；2023/9/2150运动治疗－规律运动的益处2降低LDL和TG，提高HDL减少血小板凝集因子，降低血栓形成

机会减少患心血管疾病的危险改善心肺功能，促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材匀称，自我感觉健康有活力2023/8/650运动治疗－规律运动的益处2降低LDL和T2023/9/2151运动治疗－不宜运动的情况合并糖尿病急性并发症；糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向；心肺功能不全，血压过高未控制；心、脑梗塞急性期（新近发现）；其它严重伴随症、并发症。2023/8/651运动治疗－不宜运动的情况合并糖尿病急性并2023/9/2152运动治疗－运动的原则因人而异：即运动方式的选择必须个体化--运动类型、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。适可而止；循序渐进；持之以恒2023/8/652运动治疗－运动的原则因人而异：即运动方式2023/9/2153口服降糖药（OHAs）磺脲类（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物类:双胍类（biguanides）:噻唑烷二酮类:α－葡萄糖苷酶抑制剂:胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂2023/8/653口服降糖药（OHAs）磺脲类（sulfo2023/9/2154磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛ß细胞分泌胰岛素

与ß细胞膜上的SU受体特异性结合使K＋

通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，

胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外效应

肝脏胰岛素抵抗减轻

外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻2023/8/654磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛ß细胞分2023/9/2155磺脲类分类第一代磺脲类

甲磺丁脲（Tolbutamide,D860）

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类

格列本脲(Glibenclamide,优降糖)

格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)

格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)

格列喹酮(Gliquidone,糖适平)

格列波脲(Glibornuride,克糖利)2023/8/655磺脲类分类第一代磺脲类2023/9/2156磺脲类：药代、药效、剂量比较SU药效时间

半衰期

降糖强度

剂型

每日剂量

分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－104－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－2410－16++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齐特12－2412 ++ 80 80-240 2格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-32023/8/656磺脲类：药代、药效、剂量比较SU2023/9/2157Sus适应症、反指征T2DM（适应症）：

单纯饮食控制、运动治疗不能满意控制血糖者

应用胰岛素量<30U／dor>30U/d但不敏感者反指征：

T1DM；T2DM合并急性并发症或合并症；

应急状态、手术；

妊娠；

肝肾功能不全慎用或不用、过敏者2023/8/657Sus适应症、反指征T2DM（适应症）：2023/9/2158磺脲类安全性及副作用的处理磺脲类主要副作用为低血糖（其他）进餐延迟；体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解

年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡2023/8/658磺脲类安全性及副作用的处理磺脲类主要副作2023/9/2159

二甲双胍降血糖作用机理增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。2023/8/659 二甲双胍降血糖作用机理增强机体对胰岛素2023/9/2160二甲双胍适应症

2型糖尿病

肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；SUs继发性效差的T2DM改用或加用

此药；T1DM，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，

辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，

减少胰岛素用量。2023/8/660二甲双胍适应症 2型糖尿病2023/9/2161二甲双胍副作用

最常见的为消化道反应

腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒

肾功能减退、老年人等情况应加警惕。2023/8/661二甲双胍副作用 最常见的为消化道反应2023/9/2162α葡萄糖苷酶抑制剂作用机理

(α－glucosidaseinhibitor)抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分

解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性

。2023/8/662α葡萄糖苷酶抑制剂作用机理

(α－glu2023/9/2163阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与SUs或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)；对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；2023/8/663阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；2023/9/2164阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，与第一口饭同时嚼服，过早或过迟服药降低效果；开始时每日2－3次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌减。2023/8/664阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加2023/9/2165阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段α－葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，

不到达结肠，

消化道反应即减轻、

消失。2023/8/665阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，由2023/9/2166胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体γ) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖

脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡

萄糖摄取。2023/8/666胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮Thiazoli2023/9/21