肝癌诊治指南(试行)

）一、范围本指南规定了原发性肝（简称肝的规范化诊治流程诊断依据诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肝细胞肝癌hepatocellularcarcinoma三、缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC:(hepatocel癌carcinoma)AFP:(a-frotein)CEA:(carcinoemnicantigen)CA19-9:(Carbohyd1tigen19-9)ICG15:(Indoi分en)HBV:(hepatBvirus)HCV:(hepatCvirus)TAIT:(transarterialtionaltherap3DCRT:(3-dimensionalcon疗radiationtIMRT:(intensitymodul适diationtherap四、诊断依据（一）高危因素。有乙丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）症状。度。。。．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。．血液生化检查对于原发性肝癌可能出现血液碱性磷酸酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。．肿瘤标志物检查A甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>40LAFP>20，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。．影像学检查中获。。。。应。。的，扫。选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT特别是多排螺旋C及M动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。E助于肝癌骨转移的诊断。．病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检不建议作为常规在有适应证的情况下可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。六、肝癌的分类和分期（一）肝癌的T期。表1美国癌症联合委员会A肝肿瘤（包括肝内胆管）的TN*分期组合I期T1N0M0I期T2N0M0IIT3N0M07原发肿瘤（）TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1单发肿瘤无血管受侵T2单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大<=5cmT3多发肿瘤直>5肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（）Nx区域淋巴结无法评估N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移远处转移（：Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移IIIBT4N0M0II意TN1M0I期任意T任意NM1组织学分级（）GX分化程度无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化纤维化分(F)Isha的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值故推荐应用此评分系统共－6级。F0纤维化得分0-4（没中度纤维化）F1纤维化得分5-6（严重纤维化或肝硬化）（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分(WHO2000)上皮性肿瘤良性肝细胞腺瘤8170/0局灶性结节状增生肝内胆管腺瘤8160/0肝内胆管囊腺瘤8161/0胆道乳头状瘤病8264/0恶性肝细胞性肝癌（肝细胞癌）8170/3肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）8160/3胆管囊腺癌8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180/3肝母细胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0婴儿型血管内皮瘤9130/0恶性上皮样血管内皮瘤9133/1血管肉瘤9120/3胚胎性肉未分化肉)8991/3横纹肌肉瘤8900/3其他杂类肿瘤孤立性纤维性肿瘤8815/0畸胎瘤9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤）9071/3癌肉瘤8980/3Kap9140/3横纹肌样瘤8963/3其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结腺瘤样增)低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤病变A升高且影像学检查无肝癌特征性表现若肿瘤直<1m严密观察。若肿瘤直径>2逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行B超引导下穿刺活检。（三）肝癌的临床诊断标准虽无肝癌其他证据A400n个月或200n个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（Aγ-DAF及CA1阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。七、鉴别诊断（一A性患者的鉴别诊断。．慢性肝病如肝炎、肝硬化，应对患者血清AF平进行动态观察，肝病活动时AFP与A向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过4g时间也较短暂如AFPAL向活动（或AF持续高浓度则应警惕HCC能。．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、C检查。．某些消化系统肿瘤某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AF高。鉴别诊断除详细清。产中。（二）AF阴性的HCC者鉴别诊断。．继发性肝癌多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体降道状标查A而CAA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：（）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；（低；（）；（。癌多无肝病背景，CCA1肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是C慢。瘤常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP性的肝细胞肝癌相鉴别。．肝良性肿瘤（）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞是，。（无病女性多C增强扫描自占位边开始充填，快进慢与肝细胞癌“快进快区别M可典型“泡征。（）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆在液化后则呈液平面应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。（肝包虫常具有多年病史牧区生活以及狗羊接触史叩诊有震颤“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Cas）为特异性试验，阳性率达909％B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声C有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。八、治疗原则与方案（一）治疗原则。肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗根据病人的机体状况肿瘤的部最。。则为（；（）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在用其。）（；（肝功能正常仅轻（Cid功级属B，经期肝后到A级；肝备（如IC正范以内；（）明外移瘤；（的＜＞，达的；（＜3症叶。）（；（，hC（。。_约2分当。疗（T（则。。。（群。）中大：。。（证属hC；基；；；；肝。（范静。管。乳栓。（后至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TA效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。（）经动脉介入治疗TA主的“个体化”方案①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。②肝癌切除术后4天左右做预防性灌注化疗栓塞。③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TA发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。④TA主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗TA合消融等方面。．肝癌的消融治疗消融治疗主要包括射频消融微波消融及无水酒精注射消融的途径可经皮肤和。。≤于3个或中。：中1；能C期达13；；；；；；；；疸）。纪维适形放疗（3-dimensionalconformaltionther放疗inteatio技术逐渐成熟为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。适应症：(适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；(术后肿瘤残留；(细胞癌伴淋巴结转移；(癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。．肝癌的系统全身治疗肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因