老年病人围术期风险评估及

老年病人围术期风险评估及处理

海口市人民医院麻醉科朱坚忠老年病人围术期风险主要来自于心脑血管、肺、内分泌、骨关节等脏器系统发生的疾病程度及血容量、电解质、出凝血变化等方面带来的影响。围术期老年病人风险评估及处理应是对高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心律失常、骨关节病及血容量、电解质、出凝血等方面检查情况，作出判断和术前处理，并根据评估作好围术期准备，制定围术期风险处理预案和进行围术期处理。

老年围术期高血压病

风险评估及处理评估：除了与血压水平高低相关外，还与心血管危险因素有关，首先要明确高血压的三期分期（见高血压分期），并结合高血压的“心血管危险因素”（见高血压的心血管危险因素）确认分组（见高血压分组）位置，再根据血压测量情况决定病人风险程度。高血压分期Ⅰ期高血压——收缩压＞160和/或舒张>95mmHg以上，无心、脑、肾等脏器的并发症患者。Ⅱ期高血压——血压达确诊高血压水平，并有左心室扩大、眼底动脉变细变曲和出现旦白尿其中一项者。Ⅲ期高血压——血压达确诊高血压水平，并有脑血管意外、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血其中一项者。高血压病的心血管危险因素：

（1）糖尿病（2）左室肥厚（3）心绞痛、心梗（4）心衰（5）脑血管意外（6）高血脂（7）＞60岁（8）吸烟（9）肾病（10）周围血管病（11）视网膜病（12）有心血管手术史高血压分组：低危组——男＜55岁，女人＜65岁的Ⅰ期高血压病人。中危组——存有1~2个心血管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血压病人。高危组——存有3个以上心血管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血压病人；或不伴有心血管危险因素的Ⅲ期高血压病人。极高危组——存有2~3项心血管危险因素的Ⅲ期高血压病人。评估依据：

血压：收缩压（SBD）＞180或舒张压（DBP）＞110mmHg，麻醉手术风险大，应延期手术控制血压。收缩压（SBD）与舒张压（DBP）比,收缩压是更危险的因素,收缩压升高比舒张压升高对麻醉风险评估更重要。SBD＞180mmHg脑出血发生率比血压正常者高3.4倍，是增加心血管事件的2~4倍。收缩压（SBD）的病理的主要成份是大动脉硬化,而小动脉阻力下降或无变化。舒张压（DBP）的主要变化小动脉阻力的增加,而大动脉硬化度下降或无变化。DBP＞115mmHg发生心肌缺血、心衰及脑血管意外的危险也明显增加。收缩与舒张压联合高血压﹙SDH﹚是大动脉硬化和小动脉阻力同时增加。脉压高血压是指脉压差>80mmHg的高血压,与脉压差正常的高血压比,术中心脑肾并发症增加一倍。脉压差>80mmHg的高血压是脉压差小于52mmHg的2.13倍。分组处于“极高危组”，一般不宜做手术。属于“高危组”，麻醉手术风险大，要做好充分准备，加强围术期管理，重要是防范心血管并发症的发生。高血压围术期风险的处理（1）纠正低血容量和心律紊乱，可扩容和药物处理，以利于抗高血压药物的使用，防治血容量不足及心脏影响，一旦血管扩张而引起的血压骤降。（2）对血压控制不好较高的血压应适当用扩血管药物降压，常选择用压宁定（乌拉地尔）25mg或尼卡地平1-2mg静注，待血压下降后再进行麻醉。若处理效果不好和伴有心电图异常或发生严重高血压（SBP＞220，DBP＞140mmHg）应延期手术。

血压较高选择全麻手术的老年病人，应使用对心血管作用具有一定降压效果的麻醉药。如异丙酚、异氟醚…等。也可以选择椎管内阻滞麻醉，如麻醉后血压仍下降不理想，再采用扩血管药物控制血压，麻醉期间慎用肾上腺素等血管收缩药。（3）缓解或消除气管插管

对心血管的反应。对麻醉诱导前血压较高的老年病人更重要，防治措施：①用芬太尼2-4ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg、乙托咪酯或异丙酚联合麻醉诱导；②2%利多卡因2-3ml会厌气管内充分表麻；③静注压宁定0.3~0.5mg/kg(25~30mg)或尼卡地平10~15ug/kg(0.5~1mg)降压。④心率＞120次/分给艾司洛尔0.5mg/kg和2%利多卡因1mg/kg静注。（4）维持围术期血压平稳。①根据血容量、麻醉、血压情况掌握好每小时输入量和滴数；②局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年病人、精神紧张者应适当镇静，采用基础麻，用咪唑安定或异丙酚静注等方法；③围术期因麻醉浅或手术刺激引起血压升高，除加深麻醉外，要及时使用血管扩张药；④持续高血压或压宁定、尼卡地平治疗效果不佳者，可采取0.01%硝酸甘油或0.01%硝普纳静滴，待血压控制后再调慢至维持滴速；⑤血压比基础血压下降20%应尽早处理，可用麻醉黄素5-10mg或多巴胺20-40ug/kg静注，切勿待血压下降过多时才处理。血压显著降低或经处理后效果不佳，经加大用量证实反应效果差者，可选用去氧肾上腺素。血压测不到应立即给肾上腺素0.2-0.5mg以防心脏骤停。升压药使用原则：小量、分次、早用，防止血压上升过高引起的心脑血管损害。（5）加强监测

除无创血压定时监测后，对大手术、心血管手术、高危手术应动脉穿刺置管测直接动脉压和中心静脉压，可观察瞬间动态血压变化，为及时处理提供条件。老年冠心病围术期风险评估及处理老年冠心病围术期风险评估老年冠心病围术期风险是出现或加重心肌缺血、诱发心肌梗塞，使病人术中心肌缺血心电图表现加重甚至发生心梗波型和心源性休克、急性左心衰等临床表现，严重者可猝死。因此对老年冠心病要依据各项检查作出正确评估。目前评估方法多是采用了

三表联合评估法

即采用《围术期心血管危险因素分级》表、《体能状态的评估》表和《手术范围大小的危险性分级》表综合判断。见表1、表2和表3。表一围手术期心血管危险因素分级高危（围术期心脏事件发生率10%～15%,其中心源性死亡＞5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。②失代偿心力衰竭及严重心律失常，重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常。中危（围术期心脏事件发生率3%～10%,其中心源性死亡＜5%）轻度心绞痛（加拿大分级1～2级）心肌梗死病史或Q波异常。代偿性心力衰竭或有心衰病史。糖尿病（胰岛素依赖型）。肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率＜3%,其中心源性死亡＜1%＝高龄。ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST～T异常。非窦性心律（房颤）。心脏功能差（不能上楼）。脑血管意外史。不能控制的高血压。表二不同活动程度的体能状态估计1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2～3英里速度行走1～2条街区4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8KM4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或6.4km/h。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具）,能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打捧球等）。10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等）表三手术范围大小的危险性分级高危 中危 低危急症大手术 颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术体表手术

前列腺活检在《围术期心血管危险因素分级》表评估时要附加以下参考

（1）未控制的Ⅲ期高血压（SBP＞180或DBP＞100mmHg）仍属心血管低危因素。但目前建议术前应该得到很好的控制。（2）糖尿病人围术期血糖应维持在4.4-7.0mmol.L-1,术前不宜超过11.0mmol/L-1，已证实能够降低手术的感染。（3）红细胞压积（HCT）＜28%可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。目前仍主张输血，使HCT＞28%。（4）围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险性，应积极保温使核心温度＞35.5℃.。老年冠心病围术期风险处理主要是预防冠状动脉痉挛，促发心肌缺血加重，引发心肌梗死，围术期处理的主要措施是控制心率和血压平稳，避免过大波动。（1）充分供氧，避免缺氧和CO2蓄积；（2）及时处理高血压和低血压，使DBP不＜70mmHg，保证冠状动脉灌注压；（3）控制心率在60-80次/分，并积极防治心律紊乱；（4）维持有效循环血量，及时输液输血，使HCT＞30%，SpO2＞99%各PaO2＞150mmHg；（5）必要时可用心血管药物支持心功能，如в受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙通道阻滞剂（异博定、地尔硫卓等），硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地兰、速尿等的使用。（6）诊断心绞痛和有心梗史（6个月以上）的老年病人，术中可采用硝酸甘油0.5-5ug/kg.min泵注，并静滴心脏极化液或1．6二磷酸果糖保护心肌；（7）术中监测要选用有ST段分析的ECG监测仪或加用V3、V5导联，必要时查血气、电解质、HCT等；（8）一旦出现心梗或心源性休克或左心衰时（如ST段显著下移，T波倒置、出现Q波或ST段弓背抬高，低血压及心律紊乱等），应立即停止手术，按急性心梗抢救，术毕送ICU继续治疗。老年慢性阻塞性肺疾病围术期风险评估与处理

老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、肺气种、支气管扩张和支气管哮喘，其共同的病理生理特点是呼吸道阻力增加，呼出量受限，呼吸频率、做功和氧耗增加。围术期容易出现低氧血症、CO2蓄积、呼吸困难和呼衰而发生风险，因此要充分了解心肺功能，做好评估。评估流程首先详细了解病史：重点采集有无慢性咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困难等呼吸系统疾病史，有无吸烟、肥胖、呼气费力、呼吸次数快、桶状胸、甲床暗灰等表现。其次辅助检查审阅

主要看胸部X线，血气分析和肺功能检查。若有是急性呼吸系统感染。应延期手术抗感染治疗。是慢性则进入体查和简易肺功能试验。先进行肺部听诊和叩诊

注意有否闻及干湿性罗音、哮鸣音、痰鸣音和过清音。检查有无颈静脉怒张等情况。再进行简易肺功能试验

屏气试验＞30秒为正常，＞20秒尚可，＜10秒提示心肺储备能力差。对年龄＞70岁，有大量吸烟史，慢性咳嗽或呼吸困难史、有肺部疾病，有术后心肺并发症史，肥胖、全身状况差、胸或腹腔内手术、有明显神经肌肉或胸壁疼痛等必须检查血气分析和作肺功能检查，最后根据综和情况进行心肺储备功能分级。心肺储备功能分级表级别检查情况心肺储备功能Ⅰ级各项正常正常Ⅱ级肺活量（VC）和第1秒用力呼气肺活量（FEV1）＞50%减少PaCO2正常,PaO2＞70mmHg减少级别检查情况心肺储备功能Ⅲ级VC或FEV1为25~50%,PaCO2正常,PaO2＞70mmHg严重减少Ⅳ级VC或FEV1＜25%,PaCO2＞60mmHg,PaO2＞50mmHg无必须作肺叶切除的老年病人还必须进行术后预计FEV1%(ppoFEV1%)计算

公式：ppoFEV1%=术前FEV1%×（1-切除的肺组织所占的百分数）肺叶组织所占的百分数：右肺上叶6%，中叶4%，下叶12%左肺上叶10%，下叶10%。ppoFEV1%＞40%提示术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症。

＜40%提示可有严重呼吸系统并发症。＜33%为手术禁忌证。ppoFEV1%在33~40%之间，则考虑做心肺运动试验（步行或攀楼试验）：6分钟内步行305米或登梯44阶，若SPO2下降＞4%,提示术后并发症率和病死率升高.。处理：（1）术前戒烟2周以上，用抗生素和雾化消炎排痰，用沙丁胺醇解除支气管痉挛。（2）全麻插管前静注利多卡因1~2mg/kg，防止咳嗽和支气管痉挛。曾有哮喘者麻前静注地塞米松5~10mg，并吸入沙丁胺醇2次。（3）呼吸参数调整：呼吸频率宜略慢，调至6~10次/min，潮气量宜偏大11~15ml/kg。（4）诊断支气管扩张并且有明显咳痰咯血者，应选用双腔支气管插管，并注意吸痰，保持健侧呼吸道通畅。（5）严格拔管指征，存在不能脱氧或低氧血症，应延期拔管，病情严重者可呼吸支持一段时间。（6）确有咳嗽无力，痰多潴留，在延期后仍未能拔管者，必要时要做气管切开造口。（7）哮喘发作，可用氢化可的松100~200mg，沙丁胺醇吸入，氨茶硷25~50mg等药物酌情处理。老年糖尿病围术期风险评估与处理评估糖尿病对老年病人围术期的危害是：（1）高血糖（＞11.1mmol/L）引起创口愈合延迟；（2）抵抗力低下易感染（白细胞功能受抑制），增加术后感染机会；（3）中枢和未梢神经病变，可使心肌缺血，体位性低血压及心源性猝死危险性增加（4）可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态，高渗可导致微循粘滞性增加，血栓形成和渗透性利尿（＞10mmol/L），发生脱水及增加尿路感染的机会。.围术期应清楚认识到应激反应会导致血糖增高,处理失当也可发生的低血糖（＜2.8mmol/L），两者都会给病人造成危害。因此糖尿病围术期风险主要来自血糖的高低和并发症的发生。查看血糖尿糖：要求术前血糖控制目标：空腹血糖3.3~8.3mmol/L之间，最高勿超11.1mmol/L,尿糖(-),无酮体。急诊病人发现糖尿病在输糖前要急查血糖、尿糖、尿酮体、CO2结合力或血气、电解质（钾钠氯）等，判断血糖高低和有无合并症。查看尿酮体、CO2结合力或

血气、电解质（钾钠氯）等

看有否合并酮血症、酸中毒、电解质紊乱。对合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人应禁止择期手术。急诊手术尽可能纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，将血糖控制在8.3~11.1mmol/L(150~200mg/dl)左右、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。必需立即