急性心肌梗死救治

中国急性心肌梗死救治

：

从技术到体系

STEMI救治进展和死亡增加Before1960s

ConservativetreatmentIn-hospitalmortality30％1960s

CCUcareIn-hospitalmortality15％1980s

ThrombolysisIn-hospitalmortality<10%1990sPCIIn-hospitalmortality<5％

冠心病死亡率迅猛增加

1351201059075604530150198519901995200020052020脑血管病冠心病标化死亡率1/10万150中国PEACE急性心肌梗死回顾性研究本研究应用两阶段随机设计，在2001年、2006年以及2011年建立了代表性的中国STEMI人群。最终在162家医院中的13815名STEMI患者纳入本研究。STEMI患者住院率STEMI患者接受直接PCI比例%p<0.0001p<0.0001每10万人预计STEMI住院率LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint中国PEACE急性心肌梗死回顾性研究院内死亡率并未改善LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint中国PEACE急性心肌梗死回顾性研究p=0.82未接受任何再灌注治疗的STEMI患者比例%LiJetal.Lancet.2014Jun23.Epubaheadofprint1,做得少：STEMI的急诊PCI治疗率Calculatedusing500,000MIcasesperyearDatafromChinaNationalPCIonlineRegistrationGRACE：早期再灌注治疗的趋势44%33%16%Eagle,etal.EurHeartJ.2008;29:609.中美两国同期PCI相关情况比较项目中国（2011）美国*（2010.1至2011.6,来自于全美85%的导管室）PCI例数341,069941,248平均支架数1.671.40ACS比例92%70.4%STEMI比例26%15.8%直接PCI占全部STEMIPCI的比例30.4%88.0%死亡率0.30%（包括STEMI直接PCI）0.20%（择期PCI，不包括STEMI直接PCI或其他原因导致的急诊PCI）*DehmerGJ,WeaverD,RoeMT,etal.JAmCollCardiol2012;60:2017–20312,做的差：STEMI救治的时间延误Gao,etal.Heart.2008;94:554;Liu,etal.ChinJCardil.2009;37:213;Song,etal.ChinMedJ(Engl).2008;121:771再灌注治疗的时间分布3,有误导：直接PCI优于溶栓治疗Keeleyetal.Lancet.2003;361:13.以往研究认为：溶栓后易化PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.ASSENT-4研究结果（提前终止）P=0.04P=0.008P<0.01P<0.01

溶栓后立即PCI显著改善30天死亡-再梗死复合终点累计发生率（%）常规治疗或补救PCI溶栓后立即PCI时间（天）高危患者常规治疗或补救PCI溶栓后立即PCIDiMario,C.,D.Dudek,F.Piscione,etal.,Lancet,2008.371(9612):p.559-68.解决之道：技术和体系一体化

STEMI救治体系：三个层面的体系技术路线实施内容目标医院前救治体系公众教育

医师培训

急救网络建设ECG远程传输

尽早转运患者至合适的医院医院内绿色通道建立胸痛中心患者直接送导管室导管室24小时开放D2B时间﹤90分钟急诊PCI治疗介入准入与资质

医师培训与认证介入治疗的诊疗规范冠心病二级预防患者教育规范化医师培训指南推广应用降低再发心血管事件卫生经济学评估费用-效益比

BMSvsDES国家卫生政策的制定数据分析与反馈数据库整合

评估与反馈实践中改进一，专业救治体系STEMI优化再灌注治疗模式

溶栓治疗直接PCIVS溶栓治疗直接PCI+STEMI优化早期再灌注策略静脉溶栓和PCI都是早期再灌注的手段都可行时优选PCI：少数应以溶栓为早期再灌注治疗的起点：多数溶栓不是再灌注治疗的终点溶栓后3-24小时PCI可行，可能效果更好时间就是心肌，心肌就是生命Windecker,etal.Lancet.2013;382:644.McNamara,etal.JACC.2006;47:2180.胸痛中心是医院至急救网络体系的

有效连接

基本条件与资质（40%）

院前急救系统与院内绿色通道整合（10%）

对ACS患者的评估和救治（20%）

持续改进（20%）

培训教育（10%）中国胸痛中心建设与自主认证

卫计委授权整体推动急救体系建设中华医学会心血管病学分会组织实施成立中国“胸痛中心”认证组织机构认证专家指导委员会认证工作委员会参照美国CPC的模式2012年开展自主认证工作拯救生命的快速反应部队二，急救转运体系（医师协会立项编号〖2014〗184）非PCI医院建立STEMI治疗协作网络，执行先溶栓-再转运的再灌注治疗规范选择特异性纤溶酶原激活剂是提升救治效率的关键，出血并发症低，血管再通率高！2012ESC-STEMI指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。药品分类溶栓药物常规剂量抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶150万单位60分钟无明显5328链激酶150万单位30～60分钟有明显5032非特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶100mg90分钟无轻度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分钟无中度8360替奈普酶30-50mg无极小7560尿激酶原50mg

无轻度76-7960.08通用名：注射用重组人尿激酶原商品名：普佑克适应症：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗剂型：注射剂（冻干粉针）每支成份：重组人尿激酶原5mg(50万单位)人血白蛋白6mg甘露醇120mg普佑克是世界上唯一由哺乳动物CHO细胞表达系统生产的尿激酶原，是由全国第一个产业规模CHO细胞微载体连续灌流培养体系生产的重组蛋白药物哺乳动物细胞表达系统的优势：能够指导蛋白质的正确折叠，提供复杂的N型糖基化和准确的O型糖基化等多种翻译后加工功能，因而表达产物在分子结构、理化特性和生物学功能方面最接近于天然的高等生物蛋白质分子.重组蛋白表达系统原核表达系统酵母表达系统昆虫细胞表达系统哺乳动物表达系统第一步：识别血栓

被血栓表面的纤溶酶、激肽释放酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解；第二步：发挥强效

血栓纤维蛋白暴露出E-片段，Pro-UK能直接激活结合在该片段C-端两个赖氨酸残基上的构型发生变化的纤溶酶原，其活性增加500倍，产生大量纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解。作用机制两步作用第一步：静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后，3分钟内推注第二步：恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后，30分钟内静脉滴注完毕用药方法静推+静点第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上。停止点滴后：药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后6h已基本上恢复至给药前内源性水平。药代动力学冲击+维持类型尿激酶普佑克来源尿液提取CHO细胞产物

糖基化蛋白是否与血栓特异性结合否是90分钟再通率53%III期78.5%对纤溶系统影响明显极小出血率高极低重要脏器出血有极少点滴时间2h0.5h半衰期16min1.9hr抗原性无无类型rt-PA瑞替普酶普佑克来源CHO细胞大肠杆菌CHO细胞产物糖基