创伤后失血性休克重症病人的复苏指标评估

创伤后失血性休克重症病人的复苏指标评估

目前，许多报告认为，同时改善环境因素和组织氧合状态是理想的休克恢复。本文以前瞻法临床研究1995~1999年,进入我院重症加强治疗病区(SICU)的连续41例创伤后失血性低血容量休克病人,探讨休克复苏在循环稳定时理想的目标。报告如下。1低血容量休克病人的复苏治疗本组41例病人,确定失血性低血容量休克并开始复苏的指征包括:病人有明确的手术或创伤失血和血红蛋白(Hb)降低,平均动脉压(MBP)<9.3kPa(70mmHg),心率>100/min,中心静脉压(CVP)<0.5kPa(3.75mmHg),肺动脉嵌压(PAWP)<0.5kPa(3.75mmHg),尿量<0.5ml/(kg·h),肢体末梢湿冷。合并心血管疾病者不作研究对象。常规复苏措施包括:药物止血、适当补充凝血因子、纤维蛋白原、血小板和必要时手术止血;扩充血容量(输血及其它胶体液和晶体液);及时稳定内环境(纠正酸中毒及其它对症处理)。所有病人休克复苏治疗目标是:MBP10~13.3kPa(75~100mmHg),CVP0.8~1.2kPa(6~9mmHg),PAWP1.0~1.8kPa(7.5~13.5mmHg),Hb12~16g/d。同时,采用尽可能快地提高氧输送的措施,包括尽快改善有效循环血容量和Hb,静脉注射儿茶酚胺类药物[Dopamine2~10μg/(kg·min)]或(和)Dobutamine2~10μg/(kg·min)。所有病人追踪至出院或死亡。所有病人均放置Swan-Ganz肺动脉导管,并测定低血容量休克初始、12、24、48、72h的血流动力学参数:MBP、CVP、PAWP、心排血量指数(CI)。氧动力学参数:DO2I、氧耗指数(VO2I)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血乳酸浓度,以及24h内急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)。比较存活组与死亡组资料。经统计学检验,P<0.05作为差别有统计学意义,P<0.01作为差别极其有统计学意义。2生存组和死亡组氧输送治疗反应情况比较本组男33例,女8例。平均年龄47.3岁(25~70岁)。消化道出血2例,原位肝移植术后13例,食管及胃肠外科手术后13例,肝胆胰外科手术后10例,肺部手术后1例,复合外伤2例。其中需要手术止血2例。34例(83%)存活(存活组),7例(17%)死亡(死亡组),均死于MOF。存活组与死亡组病人情况比较见表1。从表1看出,存活组24hMAP、CVP、PAWP的变化与死亡组比较无显著差异。第一个24h的APACHE?Ⅱ?两组比较无显著差异。SvO2在24h两组显示出显著差异,存活组显著高于死亡组(P<0.05)。从第二个24h开始,存活组CI、DO2I、VO2I平均水平显著高于死亡组,在72h,氧输送有增高趋势,但未显示统计学显著差异。死亡组对本研究中采用的提高氧输送治疗的反应弱于存活组。两组病人第一个12h的血乳酸均高于正常水平,存活组显著高于死亡组。存活组血乳酸第一个12h开始降低,24h至正常水平,与死亡组比较有显著差异(P<0.01)。死亡组至72h仍显著保持高于正常血乳酸水平(图1)。3失血性低血容量休克的临床意义失血性低血容量休克复苏的迅速与完全与否,与病人的病死率、器官功能衰竭的严重程度和ICU治疗时间的长短有直接的关系。Shoemaker形象地比喻创伤后失血性休克的复苏不仅仅是“黄金1小时”,更是“白金10分钟”。这个意义包含及时采取了复苏措施,但是复苏不完全,随之而来的同样是器官功能衰竭的发生率和病死率的增高。这是由于组织灌注不良和组织氧合不充分,组织无氧代谢增加,血乳酸水平增高和酸血症,与组织循环障碍互为因果。近年来,国外以Shoemaker等人为代表,提出了外科高危病人的超正常氧输送(SupernormalDO2I)的概念。指出危重病人的氧耗与氧输送的关系,由于病理状态下组织的氧需求的异常增高表现出病理性的依赖。单卫红等报告在低血容量休克动物模型的实验研究中重复了这一现象。所以,尽管在传统方法下对危重病人积极的早期复苏使组织灌注改善,组织低氧状况却依然持续,增加氧输送可改善组织相对缺氧状况。临床研究发现,具有较高水平DO2I的外科术后高危病人与低氧输送水平的危重病人比较,前者多器官功能衰竭发生率及病死率显著降低。然而,近来的相关研究多为未控制出血的研究,以实验研究为多。本研究从临床手术后失血性低血容量休克的存活组获得较高水平的心排量和氧动力学参数,表明临床失血性休克同样存在这一规律。提示临床在处理这一类危重病人时,应该在迅速稳定血流动力学状态的同时,尽可能采取增加氧输送的措施,以有助于重要脏器氧合状况的改善,达到复苏的理想效果。这个概念已有学者在最近几年的研究中提出。而且,采用Dopamine等儿茶酚胺类药物的手段,在有助于心排量和氧输送改善的同时,对改善重要脏器的灌注和氧合状况已得到肯定。本研究表明了血乳酸水平的测定在失血性低血容量休克复苏评估中的价值,存活组的血乳酸在12~24h内迅速降低到正常水平,表明休克复苏理想,组织灌注和氧合在短时间内得到改善。反之,则预后较差。Moomey等认为,失血性低血容量休克的血乳酸水平对血容量减少的敏感与可靠性较之氧动力学参数及血pH值,有更强烈的提示作用。因为它能直接反映出无氧代谢程度,在临床上的即时监测,对于失血性低血容量休克的复苏,有极为重要的意义。众所周知,SvO2的降低是由于失血性血容量休克状态下的氧输送的降低和组织氧需求量增加两个基本原因。本研究显示存活组的SvO2显著高于死亡组,这一结果也表明临床SvO2的监测在失血性低血容量休克的评估中具有临床意义。有