儿童颅内颞叶蛛网膜囊肿的手术治疗

儿童颅内颞叶蛛网膜囊肿的手术治疗

儿童蛛网膜下腔囊肿生长缓慢，临床症状轻微，甚至隐蔽。如果发现它很大。我们2002年1月至2008年5月收治儿童颞部蛛网膜囊肿65例,通过囊肿-腹腔分流术、囊肿显微镜下及内镜下剥离术+脑池穿通术等三种术式的疗效对比,对其手术方法进行探讨。1临床数据1.1脑损伤术后手术预后本组65例,男56例,女9例;年龄1月~15岁,平均(43.54±36.67)月。术前头痛24例,癫痫8例,头围增大12例,生长发育落后3例,肌力下降2例,颅脑损伤后经CT检查发现颞部囊肿18例,其中外伤诱发囊肿出血4例。体检发现存在局部颞骨膨隆者63例。1.2合并入池的部位各病例均经头颅MRI检查明确为颞部蛛网膜囊肿,其中单侧61例(中左侧42例、右侧19例);双侧4例(1例合并枕大池囊肿和脑积水)。根据Galassi将颞部囊肿分为三型:Ⅰ型囊肿4个,Ⅱ型36个,Ⅲ型29个,囊肿均表现为周围脑组织受压推移或同侧脑室变狭小。1.3显微下囊肿部分切除+脑池穿通术27例接受囊肿-腹腔分流术手术(Ⅱ型14例、Ⅲ型13例),采用美国Medtronic中流量脑室-腹腔分流管,耳前颞部小切口约2cm,颞部钻孔,硬膜电凝小孔,将引流管斜向中颅窝底置入囊内。17例接受显微镜手术(Ⅱ型15例、Ⅲ型2例),为显微镜下囊肿部分切除+脑池穿通术,采用翼点入路,切口长约5cm,铣刀开出约3cm×3cm骨窗;术中尽可能剥离去除漂浮之囊肿脏壁层,保护侧裂血管与侧裂打通并与深部鞍上池充分打通。21例实行内镜手术(Ⅰ型4个、Ⅱ型7个、Ⅲ型14个),为内镜下囊肿剥离+脑池穿通术;手术器械采用德国蛇牌PV280型硬质内镜,依头颅CT和MRI定位,部分病人采用导航定位,头皮切口长2cm,颞部电钻磨出约1cm骨孔,十字切开硬膜;内镜于鞍上池水平从推移的颞叶近囊肿侧进入,而Ⅲ型囊肿直接从壁层进入,取瘤钳钳取中颅窝底囊壁,开窗后囊壁漂浮,钳取囊壁去除并接近侧裂池使之相通,电凝和扩大临近鞍上池囊壁与之相通。其中1例多发囊肿先行枕大池囊肿手术和脑室-腹腔分流术后再行内镜下双颞囊肿剥离术。1.4统计处理2术后并发症硬膜下积液及活检采用不同术式手术后患者随访情况见附表。三种术式囊肿缩小率比较无显著差别(P>0.05)。术后患者显著头痛、癫痫发作、肌力下降等均较术前有好转。术后并发硬膜下积液者20例,经随访有5例在术后2月~1年分别出现硬膜下血肿,外引流术后治愈;1例积液加重者行硬膜下-腹腔分流术后好转。7例并发感染者中,3例抗感染失败再次手术,1例拔管后行感染囊壁剥离术,2例拔管外引流后再置管。8例囊肿消失者要求拔管,7例失败。4例Ⅰ型囊肿内镜术后1月内囊肿完全消失。三种术式治疗前后囊肿大小变化见图1~3。3内镜手术和手术的适应证及并发症蛛网膜囊肿治疗上存在争议的是对部分无明显临床症状的患儿是否需要手术?以及手术方式的选择。对于儿童期发现的囊肿多数学者认为应持积极的态度,这样有利于脑血供的改善和脑组织的发育;少部分学者对手术可能发生的并发症加重脑损伤而持保守态度。在本组病例中有3例为外伤时发现囊肿,其中2例Ⅰ型囊肿患儿无症状未治疗,但随访2~3年出现囊肿增大和头痛现象;1例Ⅲ型囊肿无症状患儿家长不愿治疗,但1年后出现癫痫再次检查见囊内出血。在本组中因囊肿出血起病者有4例,说明囊肿具有增大的可能和潜在的危险性。对已发现的无症状囊肿,应跟踪随访或对Ⅱ型以上的囊肿采取必要的手术。对Ⅰ型囊肿原则上以观察为主,对有癫痫症状过去担心手术带来更大创伤采用药物治疗,我们对4例此型病儿行脑室镜手术时发现囊肿基本能达到全剥离,且术后颞叶1月内复位,手术见效快,所以采用内镜技术对有症状的小囊肿应持积极的态度。显微镜下囊肿剥离和开窗、囊肿-腹腔分流术仍是目前常用的手术方法,而内镜手术是治疗颞部蛛网膜囊肿的一项先进技术。囊肿-腹腔分流术具有对颅脑损伤小和囊肿随囊液排除逐渐缩小等优点,尤其是对于Ⅲ型患儿,能减少其术后硬膜下血肿的发生,但术后感染率、终身管依赖性以及随时出现转流障碍及患儿的心理负担却直接或间接影响着治疗效果。我们对术后囊肿完全消失的8例患儿进行夹管,7例出现头痛、呕吐、昏睡等症状,经脱水治疗观察1~7d(平均5d)无效,复查CT示囊肿区间隙增宽,拆除结扎线后症状立刻缓解,仅1例拔管成功。在对1例分流后发生感染和2例出现转流障碍者行开颅手术时发现囊壁已纤维化增厚,囊壁上血管网增多并与硬膜、侧裂血管和脑组织紧密粘连,剥离和切除囊壁易渗血。与之对比,显微镜和内镜手术的术后硬膜下积液和慢性硬膜下出血为其主要和较严重并发症,术后硬膜下积液的可能原因有:(1)巨大囊肿术后脑复位缓慢、脑下塌移位;(2)大量脑脊液进入硬膜下腔;(3)蛛网膜下腔吸收脑脊液困难;(4)长期受压后脑发育不良;(5)长期受压同侧颅骨膨隆使颅腔增大;(6)内镜手术灌流水速过快或不足。经随访发现,积液多数能逐渐吸收,少数出现硬膜下慢性血肿,其发生率内镜手术为19.0%(4/21),显微镜手术为5.9%(1/17),且均为Ⅲ型巨大囊肿。Wester认为,显微手术中剥离囊壁内层时损伤临近脑组织表面血管或脑池附近静脉,以及放出囊液较快造成脑塌陷或桥静脉撕裂是出血的主要原因,但此类出血往往发生在术中或术后不久。本组病例术中和术后早期均无囊内出血现象,最迟者发生于术后一年,原因可能为巨大囊肿术后脑组织回复过程中不稳定性以及慢性硬膜下积液间接导致脑表面桥静脉断裂产生血肿,所以术后在受压脑组织完全复位前应进行定期随访,减少头部晃动,一旦发现血肿,及时行外引流术,病儿一般能达到治愈。另外减少硬膜下积液的发生有助于减少后期出血,手术时将囊肿脏层与侧裂池和鞍上池打通,尽可能剥离囊壁,使其与蛛网膜下腔广泛相通。Shigemori等报告,显微镜手术时深部与基底池打通后壁层再严密缝合关闭,以减少囊液进入硬膜下腔。有人在内镜手术时采取经囊肿颞侧皮层入路,以促使囊液进入深部脑池等而不剥离囊肿壁层,以及出现积液后及时行硬膜下积液(或腰大池)-腹腔分流术等。从本组手术结果来看,如仅为避免术后的血肿,则囊肿-腹腔分流术更适宜于Ⅲ型囊肿的治疗。虽然从术后囊肿缩小率比较显示各术式间无显著差异(P>0.05)。但从长期疗效看,内镜和显微镜手术更可减轻患者的心理负担。