EICU护士手册范文

EICU护士手册目录ICU交接班制度ICU护理人员必须掌握的专科知识及操作中心静脉压与补液的关系血管活性药物渗出应急处理各类肝素盐水的配制气管导管脱出处理简易呼吸囊使用措施呼吸机的使用及有关知识断电应急处理胸腔引流管意外脱出处理动脉血气分析正常值尿培养留取注意事项血培养标本留取注意事项血糖监测指南高血糖的处理ICU病情交接重点呼吸衰竭病人的交接班重点心力衰竭病人的交接班重点多器官衰竭病人的交接班重点重症胰腺炎病人的交接班重点外伤致重症颅脑损伤病人的交接班重点外伤致骨折病人的交接班重点血液病病人的交接班重点糖尿病酮症酸中毒病人的交接班重点颅脑手术后病人的交接班重点脑出血病人的交接班重点AMI重点交班内容积极脉夹层的重点交班内容急性左心衰病人的重点交班内容心跳呼吸骤停/室颤病人的重点交班内容心瓣膜病病人的重点交班内容职业暴露后处理压疮的防止与护理脊髓损伤病人的护理要点常用药物常用电话号码五分钟五常法活动（一）ICU交接班制度交接班原则：坚持做到“交不清不接、接不清不走”交接班种类：集中交接班、各班次交接班交接班方式：口头交接、书面交接、床旁交接交接班的内容：1、病房动态如：病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院病人、危重病人、急救病人等。2、对特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手术术后的病人、开展的新业务、新技术后的病人或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班；特殊事件也应交班。3、病人的病情、治疗、护理要点及多种处置完毕状况，以及尚未完毕的工作，应向接班者交代清晰。4、查看病人皮肤状况：有无压疮及伤痕；基口腔及会阴护理与否彻底，多种管道标识、固定和畅通状况，多种用药状况。5、常备、宝贵、麻药、精神药物及急救药物、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。6、交接班者共同巡视检查病房与否到达清洁、整洁、安静、安全的规定及各项工作的贯彻状况。交接班的规定：1、每班必须准时交接班。2、接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如有因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。3、四清晰：病情清晰、用药清晰、医嘱及收费清晰、记录清晰。4、四清洁：环境清洁、病人身体清洁、床单元清洁、多种管道清洁。5、多种管道畅通、妥善固定、引流正规、记录精确，输液管道畅通、速度合适、准时完毕用药计划，符合无菌操作原则。6、急救药物、仪器、器械、用物备齐，定点、定位放置，性能良好备用。7、多种物品清点清晰，帐物相符，记录完整。8、环境：病室整洁、清洁、安静、安全。对交班者的规定：1、值班人员应严格遵守护士长的安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。2、在接班者未到之前，交班人员不得善离岗位。3、交班者必须在交班之前完毕本班的各项工作，遇有特殊状况，必须作交代并与接班者共同做好工作后方可离开。4、交班者在交班时必须写好交班小结及各项文字记录单，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。5、护理记录规定字迹整洁、清晰、简朴扼要、有连贯性，运用医学术语，如无证护士或进修实习护士填写交班小结、护理记录时，带教人员或护士长要负责修改并签名。6、晨会集体交班，全体人员应严厉认真地听取夜班交班汇报，规定做到记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交代不清不得下班。7、特殊状况（如：急救病人、收治病人等）应详细交接，与接班者共同做好对应工作。对接班者规定：1、接班者提前15分钟进入科室，整顿仪表着装，浏览全病室，理解病人动态。2、接班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。3、特殊状况（如：急救病人、收治病人等），应立即投入工作。床边交接班内容：1、清点床头用物，如呼吸囊、听诊器、手电筒、血糖仪、尺子、体温计、剪刀等，宝贵物品也要清点清晰，当日病房病人动态。2、注意安尔碘、棉签、溶媒等有无过期。3、床头认真交接班，认真观测病情：脑科观测（神志、瞳孔、肌力），目前生命体征状况如：T、P、R、BP、SPO2等状况。4、有气管插管者要量插管的外露长度、呼吸机管道有无积水、湿化罐内有无蒸馏水、病人呼吸与否与机器同步、呼吸模式、参数状况等，听诊肺部状况。5、多种管道与否畅通，如：胃管、静脉导管、引流管、尿管及其多种引流液的量、性质等。6、病人皮肤状况、伤口有无渗液及其他状况。7、输液管道与否畅通、用药计划完毕状况，目前特殊药物剂量、浓度。8、出入量与否平衡。9、保持物品归位，病房及床单位整洁。ICU护理人员必须掌握的专科知识及操作1、功能架的使用措施。2、心电监护的使用措施（心电电极、BP、SPO2），以及电极、导联线的清洁措施。3、呼吸机管道的连接措施。4、简易呼吸囊的使用及连接措施。5、输液泵、注射泵、喂养泵的使用措施。6、冰袋降温机的使用措施。7、气道护理的措施。8、吸氧、吸痰的措施及注意事项。9、留置尿管的护理及注意事项。10、留置胃管的观测，鼻饲的注意事项。11、雾化吸入（氧气雾化、超声雾化、带呼吸机雾化）的措施及注意事项。12、水封瓶的使用、连接措施，负压吸引器的连接措施。13、机械通气病人的观测（气管插管的位置、外露长度、呼吸机的运转状况）14、床边纤支镜检查用物的准备及配合。纤支镜消毒的程序及注意事项。15、经口或鼻插气管导管的准备及配合。16、CVP的连接及测定措施。17、测电脑血糖的措施及注意事项18、手术床用物准备。19、术后病人护理书写规范。20、术后病人多种引流管及伤口的观测。21、鼻肠营养管留置的位置及作用，冲管的注意事项。22、动脉测压（有创血压）的连接措施、冲管及观测要点。23、急救病人时人员安排与配合。24、危重病人翻身、床上擦浴、更换床单的措施。25、多种标本的留取措施。（三）中心静脉压与补液的关系中心静脉压（CVP)：是测定上、下腔静脉或右心房内压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。备注：补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提醒血容量局限性；若血压不变而CVP升高0.29-0.49Kpa(3-5cmH2O)，则提醒心功能不全。CVPBP原因处理原则低低血容量严重局限性充足补液低正常血容量局限性合适补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量局限性补液试验有关链接：补液需定性定期定性：补液的性质取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水应补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水以补充等渗溶液为主。严重的代谢性酸碱失衡，需用碱性或酸性液体纠正。电解质失衡应根据其丧失程度适量补充。定期：每日及单位时间内的补液量取决于体液丧失的量、速度及各脏器尤其是心、肺、肝、肾的功能状态。若各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的原则进行分派，即第一种8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时均匀输入。（四）血管活性药物渗出应急处理（1）防止局部受压，外渗在四肢者抬高患肢。（2）用冰袋局部冰敷6-12小时。（3）局部封闭：可用普鲁卡因、利多卡因封闭。（4）外用软膏涂皮肤患处。（5）小水泡未破溃的不要刺破，用碘伏外涂。大水泡用碘伏消毒后，再用无菌注射器抽出水泡里的渗出液，然后碘伏外涂。（7）局部已明显坏死、溃疡者，必要时外科清创处理。（五）各类肝素盐水的配制1、抽血气：0.9%NS100ml+肝素钠2支2、ABP、CVP测量、球囊反搏：0.9%NS500ml+肝素钠1/2支3、CVC封管：0.9%NS100ml+肝素钠1/2支（六）气管导管脱出处理（1）导管脱出8cm以内时，吸净口鼻及气囊上滞留物后放气囊，将导管插回原深度，并听诊或拍胸片确定插管位置。（2）若脱出超过8cm时，放开气囊，拔出气管插管，予鼻导管或面罩吸氧，告知医生，亲密观测病情变化，必要时重新插入。（3）气管切开：伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可私自插回，一定请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后放气囊，插回导管，重新固定。（七）简易呼吸囊使用措施（1）调整氧流量：有氧—接储氧袋；8L/分；无氧源—不连接储氧袋（2）以OK手法固定面罩，无漏气，同步打开气道，挤压简易呼吸囊。（3）送气量：有氧时通气量—400-600ml/分无氧时通气量—800-1000ml/分（4）通气频率：成人—12次/分，小儿—16次/分，婴儿—20次/分.（5）呼吸心跳暂停者：按CPR操作流程进行急救，准备气管插管用物。有效指征：血样饱和度升高、病人胸廓起伏，面色、甲床红润、紫绀减退，，严密观测生命体征变化。（八）呼吸机的使用及有关知识一：（1）上机者须做好气道护理、口腔护理、生活护理、心理护理等。（2）牙垫、寸带、吸痰用物每天更换。（3）停机环节：向病人解释，使用SIMV、CPAP模式，间断停机，气管插管内吸氧及湿化，拔管。（4）关机次序：关呼吸机、关湿化器、氧气、压缩空气接头拔出至备用状态。（5）一次性管道用后即弃，多次性管道送供应室消毒，每周更换。（6）细菌过滤器及发热导丝送供应室消毒。（7）呼吸机外壳与主机按消毒隔离制度执行。（8）流量传感器、呼出阀清洁后用2%戊二醛浸泡消毒。二：1.参数设置（1）呼吸方式：辅助/控制通气A/C，同步间歇指令通气SIMV，容控/压控+PEEP（呼气末正压），压力支持+PEEP（2）FiO2常规：35~45%，紫绀型先心病术后60%。（3）VT（潮气量）：8-10ml/kg.（4）RR：成人10—12次/分，小朋友12—16次/分。（5）PEEP：常规0—5cmH2O作用：（a）防止肺不张；（b）止血。（6）I：E（呼吸比）：1：2-3（7）分钟通气量：6-12L/分（8）敏捷度：常规2cmH2O，有自主呼吸可加大。2、报警设置（1）气道压力（PAW)：上限40cmH2O；下限5~12cmH2O（>PEEP值）（2）分钟通气量：4-16L/分3、停机原则（1）病人清醒且握手有力。（2）循环功能稳定，血压稳定，心指数及心排量正常。（3）自主呼吸有力，潮气量不小于5ml/kg，RR15-25次/分。（4）无肺部并发症，血气正常。（5）无呼吸机依赖征象。4、拔气管插管原则（1）清醒而无激动的病人已具有停机原则。（2）RR<24次/分。（3）FiO2<50%，测PaO2>80mmHg,PaCO2<45mmHg有关链接：酸碱平衡紊乱的治疗1、呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg用呼吸机时应增长呼吸次数或增大潮气量，使每分通气量增大，气管导管过长，可减去一部分，以减少无效腔量。2、呼吸性碱中毒：PaCO2<35mmHgPaCO2在30-35mmHg者不需要处理（用呼吸机时）；PaCO2过低时，可合适减少呼吸次数，未用呼吸机者，以镇静休息或戴面罩治疗；呼碱易出现低钙血症和低钾血症。3、代谢性酸中毒BE<-3,BB<45mmol/L,SB<24mmol/L4、代谢性碱中毒BE>+3a.注意补钾b.补钙c.精氨酸一般以15ml/h泵入（九）断电应急处理（1）判断呼吸状况，保持呼吸道畅通。无自主呼吸，使用呼吸囊人工辅助呼吸。有自主呼吸，保持呼吸道畅通予以吸氧。（3）立即告知医生。（4）电话联络有关部门及时处理。（十）胸腔引流管意外脱出处理措施（1）用手捏紧伤口周围皮肤，用凡士林纱块堵塞伤口。（2）立即告知医生。（3）视：有无气促、发绀、血氧饱和度下降、皮下气肿。触：语颤与否异常。叩：声音与否异常。听：呼吸音与否异常。（4）呼吸机通气者：调整呼吸机参数。（5）监测病人生命体征（呼吸频率、面色、血氧饱和度）。（十一）动脉血气分析正常值PH：7.35-7.45PCO2：35-45mmHg（4.6–5.9Kpa）PO2：80-100mmHg（10.6–12.6Kpa）SaO2：95%-100%BE：0-±3HCO3：22–27mmol/L有关链接：一般状况下：静脉血气分析较动脉血PH低0.03-0.05，PCO2高5-7mmhg，HCO3基本相等，PO2相差较大静脉血30-50mmhg有关链接：电解质紊乱的治疗正常值K：3.5-5.5NA：135-145CL：96-105A：低钾血症血清钾低于3.5mmol/L临床体现：（1）循环系统：心电图示QT间期延长，ST段下降，T波低平。（2）神经系统：软瘫。（3）胃肠道症状：口苦、恶心、腹胀。（4）治疗：缺钾量（mmol/L）=（理想值-测量值）×0.3×Kg体重理想值：先心4.0–4.5mmol/L，风心5.0mmol/L左右补钾原则：（1）口服补钾：如氯化钾、枸橼酸钾等。（2）静脉补钾：常用针剂为10%KCL，应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉推注，以免血钾忽然升高，导致心跳骤停。（3）见尿补钾：一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。（4）补钾量：根据血清钾水平，每天补钾60–80mmol（以每克氯化钾相称于13.4mmol钾计算），约需补充氯化钾3–6克/天。（5）补液中钾浓度不适宜超过40mmol/L（KCL3g/L）（6）补钾速度不适宜超过20–40mmol/h。B:高钾血症血清钾高于5.5mmol/L（1）立即停止一切钾盐的摄入，用钙剂拮抗。（2）碱化血液，促使血清钾向细胞内转移，成人用NaHCO3：30–100ml静点。（3）用25%GS200ml+胰岛素12u静点或泵入，使K转向细胞内（高糖与胰岛素比例在4-6：1，视详细状况而定）（4）利尿。C：低钠血症血清钠低于135mmol/L治疗：先补二分之一，不要过量以免加重心肺承担。缺钠量（mmol/L）=（140-测量值）×Kg体重×0.6（女性0.5）1gNacl=17mmol，循环引起的稀释性低钠血症应强心利尿，排出过多的水分。D：低钙血症正常：血清钙2.25–2.75mmol/L游离钙1.15–1.35mmol/L临床体现：神经肌肉兴奋性增强，全身肌肉紧张，抽搐。治疗：10%葡萄糖酸钙10ml静推（十二）尿培养留取注意事项1、留置尿管搜集：吉尔碘消毒导尿管穿刺处三遍待干后，用无菌注射器抽取。2、耻骨上方穿刺抽取3、清洁中段尿标本于2小时内送出，4℃冰箱内不超过24小时。（十三）血培养标本留取注意事项（1）穿刺处皮肤严格消毒：吉尔碘消毒共三遍，并待干30秒。（2）血培养瓶口严格消毒，同（1）。（3）抽血时间：患者寒战高热，T>38℃使用抗生素之前。（4）一次培养应在最短时间内不一样部位连抽至少2套，每套包括一瓶需氧，一瓶厌氧。成人需用8-10ml，小朋友需用3-5ml。（5）将抽好血的注射器针头去掉，重新更换无菌针头在向培养瓶中注入血标本。（6）严禁在留置针处留取血标本（不好鉴别是局部感染还是全身感染）。（7）已经留好的血培养标本应常温保留，及时送检。（十四）血糖监测指南（1）血糖控制目的：4.4–7.8mmol/L（2）血糖监测时间和措施血糖的水平检测：静脉血糖或迅速末梢血糖病人血糖监测时间一般术后病人（禁食、输液）Q6h：早6点、中午12点、晚6点、晚12点口服饮食病人Q6h：进食前1小时、晚12点肠外或肠内营养病人（TPN、EN)Q6h：早6点、中午12点、晚6点、晚12点对于大多数患者而言，早6点的血糖可作为反应基础代谢的指标。假如在观测期间持续2天的血糖水平<7.8mmol/L，血糖监测可改为q12h。患者入ICU的12-24h，在血糖控制于目的血糖之前必需每1-2h监测末梢血糖。在调整胰岛素用量之前必需每1-2h监测末梢血糖。在调整胰岛素用量之后必需每1h监测末梢血糖。（十五）高血糖的处理皮下注射胰岛素血糖值（mmol/L）处理对策<7.8不处理7.8–10.0胰岛素3u，3小时后复查血糖10.1–11.0胰岛素4u，3小时后复查血糖11.1–14.0胰岛素6u，3小时后复查血糖14.1–17.0胰岛素8u，3小时后复查血糖17.0以上胰岛素10u，3小时后复查血糖2、胰岛素泵的用量调整A、当血糖持续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖和监测血糖变化。B、计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化。C、胰岛素泵的配置：40u加入40ml生理盐水，经微量泵持续推注。起始的胰岛素用量血糖值（mmol/L）胰岛素用量11.1–14.04单位/小时14.1–17.06单位/小时17.1–22.08单位/小时22.0以上10单位/小时提醒：所有接受胰岛素泵治疗的患者必须同步予以持续的葡萄糖输注或TPN或肠内营养。假如患者因检查需要离开ICU，请及时停止胰岛素泵。胰岛素用量调整参照血糖值（mmol/L）胰岛素用量<7.82单位/小时7.8–10.02单位/小时10.1–11.03单位/小时11.1–14.04单位/小时14.1–17.06单位/小时17.1–22.08单位/小时22.0以上10单位/小时胰岛素调整的补充A、血糖<6mmol/L停用胰岛素。B、血糖4.0–6.9mmol/L，下调1.0u/h。C、血糖较前上升1mmol/L，胰岛素用量在原基础上上调0.5u/h。D、血糖较前下降1mmol/L，胰岛素用量在原基础上下调0.5u/h。防止低血糖的发生：（1）所有接受胰岛素泵治疗的患者必须同步予以持续的葡萄糖输注。当患者由肠外营养转换为肠内营养时胰岛素用量对应减少，加强血糖监测及时调整胰岛素的用量。（2）当发生低血糖时（<40ml/dl）静脉推注50%的葡萄糖20ml（10g）30分钟后复查血糖。（3）当液体中葡萄糖浓度下降超过50%时，胰岛素用量也应对应的减少50%。（4）在行CVVH治疗的患者，可根据置换液中葡萄糖的浓度对应的在其中此外加入胰岛素；当其葡萄浓度分别在2.5%、3.3%和5%时，分别加入胰岛素10、12、16单位.（5）血糖不在目的范围4.4–7.8mmol/L时，必须汇报值班医生处理。ICU病情交接重点（十六）呼吸衰竭病人的交接班重点熟悉病人的病情、血气分析、过往病史、过敏史。予以低流量吸氧，Ⅱ型呼衰的病人应防止长时间吸入高浓度氧。病人痰多，应遵医嘱使用祛痰药，适时吸痰，及时倾到呼吸机管道的积水。观测呼吸机运转状况，检查病人的胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，皮肤有无压红、破损、水泡等。注意营养的补充，鼻饲时要头高位>30度，以防返流至误吸。取半卧位休息，烦躁不安（无气管插管）者慎用镇静剂，予合适约束。病人的治疗和护理记录与否完毕。（十七）心力衰竭病人的交接班重点判断病人心力衰竭的程度，熟悉病情变化，既往病史，过敏史。病人使用洋地黄类和利尿药物的状况及药物疗效、毒性反应的体现，掌握当日的输液总量、饮食量，精确记录每小时尿量。控制补液速度，一般每分钟20–30滴，监测中心静脉压和生命体征、血氧饱和度。检查病人的胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，观测呼吸机运转状况，尿管与否畅通，浮肿程度和皮肤有无压红、破损、水泡等。予以中或高流量吸氧（不需辅助呼吸的病人）必要时以20–30%酒精湿化吸氧。环境安静，舒适体位，予半卧位，心衰发作时予端坐位，保持大便畅通。病人的治疗和护理记录与否完毕。（十八）多器官衰竭病人的交接班重点1.多器官衰竭是指严重创伤或感染后同步或相继发生多种器官功能的衰竭。2.熟悉病人的病情，既往病史，过敏史。3.检查病人的胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，血透管位置，呼吸机运转状况，浮肿程度和皮肤有无压红、破损、水泡等。4.与清醒病人交流，减轻心理压力，操作技能纯熟，增长病人的信心。昏迷病人要注意保护眼睛。5.注意病人得腹围变化，腹痛状况，肠鸣音强弱，动态观测血色素，以判断有无腹腔内出血。6.病人的治疗和护理记录与否完毕。（十九）重症胰腺炎病人的交接班重点1.病人的麻醉方式，手术名称，手术过程与否顺利及术中出血状况，手术部位留置管道状况。2.熟悉病人的现病史，既往病史，过敏史。3.详细检查病人：手术伤口有无渗血，伤口引流管与否有效引流，气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况，皮肤有无压红、破损、水泡等。4.仔细观测病人：面色，引流液的量、颜色、性质，以判断有无腹腔内出血。生命体征的变化及病人清醒状况。5.观测有无呕吐现象，昏迷病人的头偏向一侧，以防误吸。6.病人醒后应加强心理护理及解释工作。7.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十）外伤致重症颅脑损伤病人的交接班重点1.熟悉病人的病情、理解受伤的时间、原因、外力作用的部位及伤后昏迷状况，CT成果，有无复合伤，既往病史，过敏史。2.意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要亲密观测意识障碍程度，如意识好转是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的经典体现；出现进行性意识障碍，阐明有进行性脑受压的存在，提醒颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即汇报医师进行处理。3.检查病人的气管插管（或气管切开）和深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，伤口有无渗血，呼吸机运转状况，有无自主呼吸，皮肤有无压红、破损、水泡等。4.理解病人检查的阳性成果，出现高钠血症予禁钠，补充等渗或低渗液体治疗。严重高钠者，遵医嘱予以鼻饲大量白开水1000–1500ml/d。5.亲密注意病人的脑科观测变化，，引流液的量、颜色、性质，生命体征的变化。有呕吐和昏迷的病人头偏向一侧，以防误吸。6.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十一）外伤致骨折病人的交接班重点1.熟悉病人的病情、理解受伤的时间、原因、外力作用的部位，X片成果，骨折的部位与类型,有无合并内脏出血，过往病史，过敏史。2.详细检查病人：伤口有无渗血，如已做手术复位的病人，其伤口引流管与否有效引流，气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况，皮肤外伤状况及有无压红、破损、水泡等。3.仔细观测病人：神志、面色，引流液的量、颜色、性质，血色素和生命体征的变化，以判断有无再出血。如胸骨骨折者要注意呼吸变化。4.体位：根据骨折的部位和类型不一样予以合适体位，有限制的某部位应做醒目的志并交班。有骨（皮）牵引的翻身或搬动时，要保持牵引状态；颈椎骨折的病人，要医生辅助和轴位翻身，翻身后要固定好头部。5.骨折的病人住院时间长，应加强病人的心理护理及家眷的解释工作，让其安心养病。6.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十二）血液病病人的交接班重点1.熟悉病人的病情，既往病史，过敏史。2.检查病人的胃管、气管插管和深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况，皮肤有无压红、破损、水泡等。3.与清醒病人交流，减轻心理压力，操作技能纯熟，增长病人的信心。昏迷病人要注意保护眼睛。4.观测瞳孔，注意有无颅内出血；理解病人检查的阳性成果，输血状况，出血状况，加强口腔护理，予以保护性隔离。5.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十三）糖尿病酮症酸中毒病人的交接班重点1.熟悉病人的病情，既往病史，过敏史，有无糖尿病并发症。2.检查病人的胃管、气管插管和深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况，皮肤有无压红、破损、水泡等。3.观测病人的神志、理解胰岛素使用状况，严密监测血糖，及时调整胰岛素用量。4.控制糖摄入量，予以糖尿病餐。5.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十四）颅脑手术后病人的交接班重点1.病人的麻醉方式，手术名称，手术过程与否顺利及术中出血状况，手术部位留置管道状况。2.熟悉病人的现病史，既往病史，过敏史。3.详细检查病人：手术伤口有无渗血，伤口引流管与否有效引流，气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况。4.仔细观测病人：脑科状况，面色，引流液的量、颜色、性质，生命体征的变化及病人清醒状况。亲密注意每小时尿量，出现尿崩要及时汇报医生处理。5.观测有无呕吐现象，昏迷病人的头偏向一侧，以防误吸。6.病人已醒的向其解释，消除病人的紧张心理，检查四肢运动及全身皮肤有无异常，并撤除手术单，视麻醉方式及血压状况予以舒适体位。7.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十五）脑出血病人的交接班重点1.熟悉病人的病情，基础血压，既往病史，过敏史。2.掌握病人的血压变化状况，保持血压稳定，合理使用降压药。3.脱水降颅压药物的应用状况，发现药液外渗，及时更换穿刺部位，必要时局部封闭4.理解病人颅内出血和肢体障碍的部位注意脑科观测的变化，以便及时发现再出血的状况。5.观测生命体征及瞳孔，保持呼吸道畅通，有舌根后坠的病人可予以舌咽通气管，注意有无抽搐现象。6.检查病人的伤口引流管与否有效引流，引流液的量、颜色、性质，胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及与否畅通，尿管与否畅通，呼吸机运转状况，全身皮肤有无异常。7.病人的治疗和护理记录与否完毕。（二十六）AMI重点交班内容AMI新入院病人的重点搅拌内容1.病人的主诉，胸痛发作时的诱因，伴随症状，有无放射痛。2.入院后的生命体征异常状况、自主症状。3.入院后的专科检查：如心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、生化、电解质。4.入院后治疗方案如：药物治疗方案、再灌注方案或对症处理措施。5.特殊检查、治疗的执行时间、措施、注意事项。在院心梗病人的交班内容1.近期有无胸痛发作，发作时的诱因，伴随症状，有无放射痛、有无伴随生命体征的变化。2.缓和胸痛及伴随症状的措施（药物、护理）；症状缓和时间。3.胸痛时与否行专科检查，检查成果怎样。4.患者自我护理能力。5.饮食不可过饱，保持大便畅通，防止用力。AMI病人PCI后的重点交班内容1.手术起止时间、术中发生的病情变化、手术方式和成果。2.术侧肢体的血运状况。3.局部穿刺口有无渗血，渗血的量及处理。4.术前和术后抗生素、特殊药物（如欣维宁）的使用时间。剂量、不良反应。5.穿刺口解除压迫的时间。6.术后出入量状况，尤其尿量是重点交班。7.再灌注后有无心律失常、胸痛等症状的发生。8.特殊内容（鞘管留置时间、IABP运行状况、病人配合状况）（二十七）积极脉夹层的重点交班内容1.病人的主诉、生命体征（尤其是血压和心率）、疼痛时伴随的症状，意识状况。2.疼痛时有无伴随生命体征的变化。3.缓和疼痛及伴随症状的措施（药物、护理）；症状缓和的时间、效果。4.四肢动脉搏动及四肢血压状况，检测同侧上肢血压。5.专科检查成果如：CT、MRI、B超。6.特殊用药及下一步治疗方案。7.病人合作程度。（二十八）急性左心衰病人的重点交班内容1.急性左心衰诱发原因、症状、生命体征。2.缓和症状的处理措施（治疗、药物、护理）；时间、过程。3.生化检查及专科检查成果如：ECT、B超。4.出入量状况，尤其是尿量状况。（二十九）心跳呼吸骤停/室颤病人的重点交班内容1.发生心跳呼吸骤停/室颤的时间、地点、发现人，当时病人的症状和体征。2.采用多种急救措施的时间、药物名称、剂量、药效。3.各项专科操作或检查的内容、时间、成果、效果。如（除颤的能量、次数、效果；起搏器置入时间、起搏功能、心率及心律、各参数；气管插管的时间、通气状况、血气、痰液性状；中心静脉穿刺时间、过程、穿刺口状况、导管型号、畅通否）。4.皮肤状况（约束肢体、危险部位皮肤状况）。5.病人家眷的态度及病人的合作态度。6.饮食和二便状况。（三十）.心瓣膜病病人的重点交班内容1.病人主诉、症状、体征（水肿程度、心功能）、生命体征（体温、心率及心律）。2.临时用药时间、药名、剂量、措施、疗效。3.专科检查成果B超。4.治疗方案；特殊药物如：西地兰、华法林、地高辛。5.电解质，出入量状况。（三十一）职业暴露后处理职业暴露后应当立即实行如下局部处理措施：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行清洗，严禁进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗洁净。发生职业暴露后的特殊处理：1.发生HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同步进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）2.发生艾滋病职业暴露时，应立即向所在单位主管领导汇报，单位领导应尽快电话与省疾控中心获得联络，由专家根据暴露程度决定与否采用防止服药等措施。暴露后应立即采血检测，并在1个月、6个月进行HIV抗体初筛监测一次。（三十二）压疮的防止与护理一、观测要点1.皮肤部位：重点为耳廓、枕部、肩部、肘部、骶尾部、髋部、膝部、足跟。2.皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度。3.皮肤状况：压红、压红消退时间、水疱、破溃、感染。4.皮肤功能：感觉障碍、活动功能障碍、意识丧失、肢体固定或束缚。5.患者全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、老人、大小便失禁、使用支架或石膏。6.对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、深度溃疡期。二、护理要点1.评估：（1）病人营养状况、皮肤弹性、色泽。（2）局部皮肤状态、有无压红破溃（3）理解压疮的危险原因、高热、昏迷、自主活动障碍或限制活动，感觉障碍、大小便失禁、消瘦或肥胖等。2.减少局部受压：（1）减少剪切力、摩擦力。（2）自己不能活动的病人由护士或家眷予以对的的支托、摆位等变换体位。（3）每2-3小时翻一次身。（4）对皮肤长时间压红不消退者，应增长翻身次数。（5）长期卧床和术后不能下床患者可以使用压疮防止床垫。（6）骨突处皮肤使用美皮康保护。（7）躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用美皮康予以局部保护。3.皮肤保护：（1）温水擦洗皮肤。（2）肛周涂保护膜、防止大便刺激。（3）及时清理大小便、汗液。（4）对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋、防止烫伤或冻伤。（5）加强患者营养，提供高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食。4.压疮护理（1）淤血红润期：防止局部继续受压；增长翻身次数，局部皮肤用美皮康保护。（2）炎性浸润期：用无菌注射器抽出水泡内液体，防止局部继续受压，泡沫敷料（美皮康系列）覆盖，增进上皮组织修复。（3）浅度溃疡期和深度溃疡期：a.清除坏死组织，可采用外科手术或选用水凝胶+美皮康，到达清创、吸取渗出液的效果。b.创面鲜红有深度时选用藻酸盐填充条或美盐+美皮康或水凝胶+美皮康覆盖伤口，以增进肉芽生长。c.创面鲜红表浅时使用水凝胶+美皮康或直接使用美皮康，以增进肉芽生长和上皮爬行。三、防护要点1.及时对患者及家眷进行压疮防止的健康宣传教育育，重点提出防止的重要性。2.选择合适产品，防止压疮和增进愈合。3.功能障碍患者应鼓励尽早开始功能锻炼、恢复自理。4.卧床患者应保持床单平整、清洁、防止推、拉。5.尽量提前使用保护性用品如气垫、贴膜等，以减轻皮肤局部压力，防止压疮的发生。（三十三）脊髓损伤的护理要点1.心理护理病人常体现为焦急，惊恐不安，紧张生命有危险，后来生活不能自理，不配合治疗护理工作。因此我们护理人员应针对这些状况积极关怀体贴病人，理解病人的心理状况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，向病人讲述脊髓损伤病人肢体功能锻炼的基本知识及简朴的操作措施。2.做好基础护理2.1褥疮的防止：应坚持为病人2h翻身一次，颈髓损伤病人翻身时要保持头颈躯干成一直线并固定好颈部，使用气垫床，保持床铺平整干燥，保持病人皮肤清洁干燥。擦浴后在骨隆突处涂以滑石粉，并按摩受压部位。2.2肺部感染的防止：要协助病人定期翻身拍背排痰，鼓励病人多饮水，痰液粘稠者雾化吸入稀释痰液，利用痰液排出，保持呼吸道畅通。2.3泌尿系感染的防止：要协助病人保持尿道口清洁，鼓励病人多饮水，每日用洗必泰棉球消毒尿道口2次并更换尿袋，保持尿管引流畅通。3.初期的功能干预康复应在患者入院后尽早介入，以防止并发症。防止关节挛缩和褥疮的发生非常重要，让患者进行某些积极活动以防止废用性萎缩，同步给患者一种参与训练的感觉，而不是简朴的被动接受治疗，应初期对患者及家眷进行教育，积极配合康复训练。4.防止关节挛缩躯干和肢体的对的体位，有助于防止关节挛缩和褥疮。肩关节应处在外展位，以减少后期发生挛缩和疼痛;腕关节一般用夹板固定于功能位;手指应处在微屈位，每日进行髋膝关节被动伸屈外展内旋活动5～6次，每次5min。给病人双足穿防旋鞋或使踝关节处在背屈90°，防止踝关节屈曲挛缩。（三十四）常用药物利多卡因：100mg/5ml（1）抗心律失常（2）缺陷：迅速耐药性（3）副作用：禁用于传导阻滞及本品过敏者，有癫痫大发作，肝肾功能不全，休克。阿托品：0.5mg/ml（1）增快心率。（2）副作用：口干、心悸、皮肤潮红。（3）禁忌症：青光眼、前列腺肥大。肾上腺素：1mg/ml（1）升压（2）副作用：心悸、头痛、心律失常、严重室颤而致死。多巴胺：20mg/ml（1）升压（2）副作用：大剂量使呼吸加紧，心律失常，停药后消失。（3）注意：用前补充血容量，纠正酸中毒。异丙肾上腺素：1mg/ml（1）增长心率，升压。（2）缺陷：可引起心律失常，永久产生耐药性。（3）副作用：心悸、头晕，剂量过大心肌耗氧量增长，严重时可引起猝死。（4）禁忌症：冠心病、心肌炎、甲亢。西地兰：0.4mg/2ml（1）抗心律不齐，心脏衰竭。（2）注