中医内科学(8.2)-痿证

痿证中医内科学——【概说】一概念是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。二沿革强调“痿病无寒”，“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金。肺金受火制，六叶皆焦，……则生痿躄”。病机：肺热叶焦

分类：皮、脉、筋、肉、骨治疗：治痿独取阳明

(一)《内经》奠定理论基础

(二)《儒门事亲》病机特点：肾水不足

二沿革“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚……”。(三)《丹溪心法》治痿原则泻南方，补北方：(四)《景岳全书》补充病机元气败伤“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”三讨论范围见于神经系统和肌肉损害引起的肢体弛缓性瘫痪多发性神经炎急性脊髓炎进行性肌萎缩重症肌无力表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗证周期性麻痹肌营养不良癔病性瘫痪一病因【病因病机】

(一)感受温毒温毒内侵、热病后期——

伤津耗气，肺热叶焦，津伤失养(二)湿热浸淫

湿邪侵袭，郁而化热——气血运行不畅，筋脉失于滋养(三)饮食所伤饮食不节——中气受损，纳运失常气血津液生化乏源，筋骨肌肉失养聚湿成痰，痰湿阻于经络(四)劳病体虚(五)跌打损伤(六)药物损害久病劳役房劳——肝肾阴精受损，筋脉失养气血瘀阻，脉道不利，四肢失养药毒损伤气血经脉——经气运行不利，脉道失畅二病机(一)津液、精血亏耗，筋脉失养，弛缓不收

脾胃虚弱，运化不健久病体虚，劳欲太过温热毒邪，侵犯肺经气血生化乏源肺热耗伤津液肝肾精血亏损津液气血、精髓亏耗肌肉筋脉失养二病机(二)温邪、湿热致痿者属实，可由实转虚，久则虚多实少

温邪、湿热内侵，病初阴津耗伤不甚温热耗伤肺胃津液湿热耗伤肝肾阴血津液气血精髓亏耗津液气血不足，输布失调——津凝成痰，血滞为瘀实证由实转虚，虚实夹杂虚中夹实二病机(三)病变脏器：肺、脾(胃)、肝、肾，尤以肝、肾为主

津液、气血、精髓赖于重点在于肝肾：病延日久，肝肾受损，耗伤精血，肌肉筋骨失养肺（布散）脾胃（生化）肝（藏收）肾（蒸化）病因病机示意图温热外袭

肺热津伤

水湿内侵

饮食不节

湿热浸淫

热伤阴津

久病劳欲

脾胃虚弱

（气血不足）

肝肾亏虚

（精髓耗伤）

精血不足

跌打损伤

气血瘀阻

药物损害

经气不利

脉道不通

筋脉失养

弛缓为痿

【诊查要点】一诊断依据（一）肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩（二）可有睑废、歧视，声嘶低喑，抬头无力等，甚则影响呼吸，吞咽困难（三）部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有神经毒性药物接触史或家族遗传史。痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致。二病证鉴别三相关检查（一）检测血清GOT，GPT，LDH，醛缩酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)及尿中肌酸排泄量。（二）定位定性诊断：脑脊液、肌电图、肌活检。（三）神经、肌肉接头部位疾病：血清乙酰胆碱受体抗体增加。

一辨证要点

【辨证论治】（一）辨病位肺：痿证初起，发热，咳嗽，咽痛，或热病之后出现肢体软弱不用脾胃：四肢痿软，食少便溏，面浮足肿，纳呆腹胀肝肾：下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩（二）审虚实痿证以虚为本，或本虚标实感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。劳倦内伤，或久病不愈，累及脏腑，肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证。常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。(一)治分虚实祛邪

肺热津伤

清热润燥

湿热浸淫

清热利湿

补养

脾胃虚弱

健脾益气

肝肾亏虚

滋养肝肾

虚证

实证

虚实兼杂

分别主次兼顾调治

祛瘀、化痰、通络

二治疗原则阳明是五脏六腑之海，润宗筋，宗筋主束骨而利机关。津液、精血源于脾胃，若脾胃运化不健，则化源匮乏，筋脉失养，痿躄不用。不论是选方用药或针灸取穴，都须重视这一原则。(二)独取阳明

《素问·痿论》（三）痿病不可妄用风药《丹溪心法》：“痿证断不可作风治而用风药。”治风之剂，发散风邪，开通腠理。若误用则阴血愈燥，酿成坏病。三、证治分类(一)肺热津伤发病急，病起发热，或热后突现肢体软弱无力皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤，大便干燥。舌红，苔黄，脉细数。证机：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。主方：清燥救肺汤。

沙参、西洋参、麦冬、生草——甘润生津养阴阿胶、胡麻仁——养血润燥生石膏、桑叶、杏仁、炙枇杷叶——清热宣肺(二)湿热浸淫起病较缓，渐现肢体困重，痿软无力，下肢或两足为甚。兼肢体微肿，麻木，扪及微热，喜凉恶热，或发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数证机：湿热浸淫，壅遏经脉，营卫受阻。治法：清热利湿，通利经脉。主方：加味二妙散。苍术、黄柏——清热燥湿萆薢、防己、薏苡仁、泽泻——渗湿分利蚕砂、木瓜、牛膝、五加皮——利湿通经龟版——滋阴益肾强骨

(三)脾胃虚弱起病缓慢，软弱无力逐渐加重，肌萎。神疲肢倦，少气懒言，纳呆便溏，面浮无华。证机：生化乏源，气血亏虚，筋脉失养治法：补中益气，健脾升清。主方：参苓白术散合补中益气汤加减。参、术、药、草、枣——补脾益气黄芪、当归——益气养血苡仁、茯苓、砂仁、陈皮——健脾理气化湿升麻、柴胡——升举清阳

(四)肝肾亏损起病缓慢，渐见肢体痿软无力，下肢明显，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，月经不调。舌红少苔，脉细数。证机：肝肾亏损，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。主方：虎潜丸。狗脊、牛膝、杜仲—壮筋骨，利关节熟地、龟版、知、柏—填精补髓、滋阴补肾、清虚热锁阳—温肾益精当归、白芍、首乌—养血柔肝陈皮、干姜—理气温中和胃，防苦寒败胃，补而不滞

久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露。肌肉活动时隐痛不适。舌萎不能伸缩，舌暗淡或瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀。主方：圣愈汤合补阳还五汤。人参、黄芪—益气当归、川芎、熟地、白芍—养血和血川膝、地龙、桃、红、鸡血藤—活血化瘀通脉(五)脉络瘀阻【预防调护】翻身拍背，患肢保暖，保持肢体功能位，避免冻伤或烫伤

太极拳，五禽戏；轻拍患肢，促进肢体气血运行

清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食清淡富有营养，忌油腻、辛辣

1.避居湿地防御外邪侵袭2.加强日常护理

3.进行适当锻炼

4.注意精神饮食调养【临证备要】2.重视调畅气血

1.祛邪不可伤正补益防止助邪3.治痿独取阳明

4.治痿慎用风药