太阳风热表证与阳明病的相关性及转化

太阳风热表证与阳明病的相关性及转化

阳明病是伤寒中气盛正气的阶段。由于阳明经为多气、多血之经,所以感邪之后所呈现的证候也是多实、多热,其热在气分,易形成邪热,无论是其经证的无形之热,还是腑证的有形之热,多为实热实证。阳明病属于多实多热,但需分清是在经还是在腑,是有形邪热还是无形邪热,所以治疗时就有当下、不当下、禁汗、禁火等治疗禁忌。本章将对阳明病与汗、小便、大便之间的关系及预后宜忌治疗等进行介绍。1“食难用饱,则食了,则是中寒”第189条为三阳合病,条文一开始冠以“阳明中风”,有三点意义:(1)确定不是阳明中寒,“能食者为中风”,即是中风能食,提示腹满不是寒盛气滞,能食而腹满,应是由于热盛气滞所为,恐人以为中寒;确定了感邪性质;(2)提示本条虽属三阳合病,但以阳明为主,“阳明中风”属于无形邪热,邪气在经,确定了受邪部位。(3)因症状中有“腹满而喘”,颇似重证大承气汤证,恐有人误以为实,所以先以“阳明中风”界定,为后面的腹满而喘属无形邪热作注脚,界定了病机。由于是三阳合病,所以发热恶寒,脉浮而紧,是太阳经证,但这个脉象又并非单纯的太阳浮紧,其中阳明的热盛,鼓动血行,脉也可见浮;少阳邪盛,脉呈弦象,紧脉与弦脉属于类似脉象,《濒湖脉诀》所谓“紧言其力弦言像”,所以这里的浮紧脉象是三阳合病的共同脉象;邪在少阳,风火过旺,耗伤津液,胆气上腾,所以口苦咽干,即“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”;因阳明热盛,热伤气滞,气滞不通而腹满,因腹满而碍及肺气的宣降,所以见喘,其喘的出现,“聚于肺,关于胃”,即所谓的“肺胃相关”。因邪气在表宜发散,邪在少阳宜和解,阳明无形邪热宜清散,此三阳合病均不宜攻下,如果误下,徒伤中气,中焦气机不通,致使腹满加剧;下伤津液,气化不及,所以见小便不利。第194条“阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”按照第190条“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒”所说,不能食者为中寒,本条所指为阳明中寒,内无实邪,且所中为寒邪,必定损伤阳气而致阳气不足,故称“虚冷”,以冷为因,以虚为果。若误用苦寒攻下,致使中焦胃气大伤,则势必胃气上逆而成哕,所谓哕,即“有声有物谓之呕,有物无声谓之吐,有声无物谓之哕”,清代陈修圆说“呕吐哕,皆属胃”,这里的哕,是一种干呕,并不是有些医家所说的呃逆,因所伤为寒,且胃中无宿食,故有呕之声而无吐之物。第195条说“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”阳明病脉迟,如果是沉迟有力,则说明里实已成,本条脉迟,伴有“食难用饱”,即不能吃饱,如果按照正常饭量吃饱的话,会出现微烦头眩的症状,“食难用饱”与阳明中寒的“不能食”,虽然有程度上的差别,但应该同属于中寒所致,只是“食难用饱”较“不能食”症情较轻,如果强食,则食谷不化,清气不升,上窍失养,浊气不降,干扰心神,所以可以见到微烦头眩。由于中焦的寒邪伤阳,脾胃阳气不足,水谷精微不被运化而成水湿,水湿停留而致小便难,湿邪停滞体内,阻遏肝胆疏泄,导致周身发黄,就形成了“谷瘅”。对于阳明中寒,水湿内停的病证,且不可使用泻下的方法治疗,如果误下,不仅原有的因中寒气滞不畅而产生的腹满症状不能消除,还会发生其他更重的症状,之所以如此,是因为脉迟的原因,也就是说是因为中寒的缘故。本条原文在原有的阳明中寒,不能食的基础上,又补充了阳明中寒者脉迟。阳明病多实多热,不能使用火法治疗,如果误用火法,使内热加剧,若又不能周身作汗,散除热邪,仅仅额上微汗出兼有小便不利,热不得散,湿不得利,内热与湿蕴结,蒸腾于上所致;湿热郁蒸,必定导致肝胆枢机不利,疏泄失常,所以发黄自在理中,正如第200条所说:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”如果在伤寒病过程中,呕吐的现象比较明显,病机趋势向上,即便是见到有阳明证可下之征,也不可逆病机趋势而贸然攻下,即第204条“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”阳明病如果仅见心下硬满,是脾胃气机不舒,而致脾胃气机不舒的原因有虚,也有实,且阳明病攻下的指征是燥屎在肠而非在胃,所以不可攻之,如果误用攻下,可使胃肠之气大伤而导致下利不止,形成危重证候,如果下利能够停止,疾病的预后就比较乐观。如果阳明病脸面发红,即原文所说“面合色赤”,说明是无形邪热尚在经中,邪热蒸腾向上,未至腑实,且不可攻下。如果发热的同时,又兼小便不利,极易湿热相合蕴郁,而致发黄。从第189条到206条的相关条文中,列出了阳明病的治疗禁忌,包括:(1)三阳合病,腑未成实,禁用攻下;(2)阳明中寒,阳有所伤,禁用攻下;(3)阳明中寒,内有湿邪,忌用泻下;(4)阳明病多热多实,不论是经证、腑证,皆禁用火法迫汗;(5)伤寒病过程中呕吐较多者,病机趋势向上,即使有阳明证,也忌用泻下;(6)阳明病无形邪热在经,忌用攻下。2“一证”本的“汗出”病和“胃中”大异第192条“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。”“阳明病,初欲食”,这一“初”字,反映了阳明病的动态变化,即之前病人可能是不欲食的,按照能食者为中风,不能食者为中寒来判断,一开始为阳明中寒,经过一段时间的治疗或者机体的自身恢复,病人开始想吃饭了,这标志着寒邪渐去,疾病向愈的趋势。但病人尚见有小便不利、大便自调、骨节疼、发热等症状,说明病人虽然寒气已去,但水湿停留。水湿阻遏气化而致小便不利;津液未伤而水湿犹在故大便自调;水湿阻遏肌肉、关节,营卫之气运行不畅所以见骨节疼、翕翕发热。如果此时再见到脉象紧而有力,病人奄然发狂,周身汗出的话,疾病即可痊愈,这是阳明胃气恢复,正气旺盛,驱除水湿之气,和汗液一起外出的结果。奄然有一致、忽然、奄忽、不明等多层意思,这里是忽然的意思;谷气,在这里是指胃气、营卫之气,前文的“初欲食”即说明了胃气的恢复,与后文的“水不胜谷气”相互照应。小便不利是水气停留,而“濈然汗出而解”是水湿从汗而散,可见治疗水湿停除了利小便外,发汗也是一种途径,汗与小便之间也存在着相关关系。第203条“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”本条原文虽然拗口,但意思却比较简单:阳明病本来就有汗出,医生又用发汗方法治疗,虽然基本痊愈了,但病人还觉着有点烦躁,这是因为汗多伤津,肠道干燥,大便不通畅所致。诊断时应当看其小便的变化情况,如果原来一天三四次,现在变成两次,小便次数减少了,体内的津液会逐渐恢复,大便不久就通畅了。这里的“胃中干燥”“津液当还入胃中”,两处“胃中”应该都是指的大肠,后文还有“胃中有燥屎”“胃中必有燥屎五六枚也”的提法,燥屎绝对不会停在胃中,显然“胃中”指的是肠道。本条原文指出了大小便之间的相关关系。汗出、小便以及大便和津液都有着密切关系,津液在人体有着一定的量,过多可能成为水湿,过少则形成燥证,所以汗、溲、便三者以津液为基础,就存在着相互关联的关系。汗与溲、便的关系,在生理上有汗多则溲少,汗少则溲多的相反关系,暑天汗多时小便就少,而冬天天冷时小便就多,这是汗与小便两者的相反关系。太阳病发汗过多,伤津化燥可以形成“不更衣”的太阳阳明证,少阳病误用发汗损伤津液,也可以形成少阳阳明证的“大便难”。第192条湿气内停,小便不利,可以通过汗出而使湿气不从小便而从汗而外出,都说明了汗与大小便之间的相关关系。至于大小便之间的关系,则更为密切,存在着正相关、负相关和正负相关相互转换的关系。负相关关系,是指大便、小便失常出现在同一证候中,并且表现相反,两者互相关连,互为因果。即小便数者,大便干结或不通;或者大便泄泻,而小便不利或者短少。这种大便、小便负相关的现象,多出现在津液代谢失常的病变中,表现在两个方面:(1)阳明热盛津伤,多见小便利数而大便秘结。由于津液不足,偏走小肠而小便数,大肠失润而大便干结不通,小便次数越多大便愈干燥。(2)水湿停蓄,多见泄泻同时见小便不利,是由于脾运失常或肾关失调,导致水液下趋至大肠而见泄泻,小便越是不利,水湿停留越多,泄泻就越重,对于水湿停留泄泻的治疗,需利水通小便,就是常说的“利小便即所以实大便”。所谓正相关,是大便、小便二者出现同步病变,即大便泄泻的同时,也见到小便利数;或者大便不通时兼有小便不利。这种正相关的关系,多出现在阴阳偏极的一类病变之中。其一,阳衰阴盛,肾关不固,因而导致下利清谷,小便数而清长。其二,是阳邪过盛,阴津耗竭,小便气化无源,大便肠道失润,二便出现闭则同闭的现象。阴津灼伤,既有小便难,又有不大便,二者同为津液枯竭所导致,有同步相关的关系。临床上二便的正负相关关系,随着病情的变化,可以发生转化,即负相关的关系可转为正相关的关系;而正相关的关系也可转为负相关的关系。例如阳明腑实初起的小便频数,大便秘结的负相关关系,随病情深重,热灼津亏,则会出现小便告竭,大便闭结的正相关关系;而小便不利大便泄泻的病人,日久亦可形成关格之证而见大小便不通。二便的正相关关系,有时也可转为负相关关系,如虚寒泄泻,日久不愈,津液遂伤,泄泻未愈又见小便不利。由于汗、小便、大便与津液都有着密切关系,他们的正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了其正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。3反无汗则反恶热,无病则重无汗阳明病多实多热,是其生理特点所决定的。但疾病发展千变万化,有时也可能出现虚证或者寒证。第196条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”即是阳明的虚证。一般情况下,阳明病不论“汗出濈然”还是“濈濈然汗出”,都是形容阳明病的汗出是主症且量大。如果反而出现无汗,而且其周身发痒,就像许多虫子在皮里爬行一般,这是由于津液久虚,不能作汗所致。津液为化汗之源,因津液不足,不能化汗,当出汗而不能出,所以感觉身痒如虫子爬行。在太阳病表郁证中也有身痒的现象出现,但两者无论是病性和病理都截然不同。表郁证的身痒,是因为邪郁肌表,不能外散,营卫郁阻,运行不畅,属于邪实,治疗宜解表散邪;本证的身痒,是津液不足,不能化汗,欲出不能,属于津亏,治疗宜滋阴补津。“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。”阳明病实热证以汗出多、不恶寒反恶热为其特点,这里“反无汗而小便利”,第一,“反无汗”说明本条所指虽是阳明病,但并不是实热证;第二,明确提出“小便利”,说明虽有水液代谢病变,但病变不在下焦;第三,暗示本证是阳明有寒,水饮停聚于中焦,有可能波及上焦。上一条反无汗,伴有身痒如虫行皮中,是津液久虚而不能作汗。本条伴有咳、呕、厥,是津液过盛而成水饮。水饮停聚中焦,胃气不得和降,反而上逆,所以呕吐;饮邪上干,肺失宣降,所以咳;脾胃主肌肉四肢,饮阻中焦,阳气不能通行,所以四肢厥逆;饮邪中阻,清阳不升,浊阴上干清窍,所以头痛。如果不咳、不呕,手足也不厥逆,说明中焦并无停饮,所以不会头痛。第196条和第197条两条原文虽都是阳明病,但所反映的截然不同,一为中风,一为中寒,一属津亏,一属饮停,是机体津液代谢失常的两个方面,为什么阳明病会出现津液的代谢障碍呢?因为胃为津液之府,与脾互为表里,脾主运化水湿,所以阳明病极易出现津液代谢的失常。第198条说“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛。若不咳者,咽不痛。”“不恶寒”是阳明热病的特征,能食则是阳明中风的诊断标志,从能食、不恶寒可知是阳明本有内热,外感风邪,内外合邪,风火相扇,风热上扰,所以头眩;风热犯肺,肺失宣肃,所以咳嗽,邪气上行,所以咽痛。如果不咳,则是阳明风热未犯及肺经,自然就不会咽痛。阳明病的特点是汗出、不恶寒反恶热。上一条“反无汗而小便利”,应是阳明中寒,寒邪伤阳,水气内停,是本有水湿不化,又复感寒邪;本条“不恶寒,能食而咳”,属于阳明内热,外感风邪。风火相扇,是本有内热较盛,又外感风邪。“阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时。但浮者,必盗汗出。”脉浮而紧,一般多为伤寒表证,但本条冠以“阳明病”,可知已非表证,而是阳明实热邪结,这里的脉浮是热盛的表现,而紧脉则是指脉象的力度,其力度较强而现紧脉,说明邪气结滞,因邪实结滞,热邪亢盛,所以脉象浮紧;正邪交争必然会出现潮热发作有时,是阳明腑实证已经形成。如果但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。一般都认为盗汗是内伤杂病所见,其实外感病中也可见到盗汗症状。内伤杂病的盗汗,多为病程较长,有脏腑阴虚的表现;而外感盗汗,自然应有外感病史,病程较短,也可随病情发展迅速消失。在《伤寒论》中,三阳病皆有盗汗的出现,如第134条“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”即是太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;第268条“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”则是三阳合病,少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病虽然都有盗汗,但其盗汗的病理则不相同,所以治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜和畅气机,调和阴阳。4语率虚则郑声语言错乱,根据表现不同,又分为谵语、郑声、独语、错语等几种。“谵语”是指神识不清,语无伦次,声高有力的症状,属实证。多见于外感热病,阳明实热证或温邪内入心包、邪热扰乱心神等。谵语为实,实者,邪实也。如伤寒阳明实热,上乘于心,心神被热邪所扰,则神魂昏乱而谵妄不休者,是实邪为病。实邪为病,其声音高亢,其气势粗壮,脉搏有力,声色俱厉,登高骂詈,狂呼躁扰等。谵语的发病,有因燥屎停滞在肠者,有瘀血留阻在脏者,也有火盛热极所致者,也有腹胀便秘、口疮咽烂所致者。“郑声”原指春秋战国时期郑国的音乐。因与孔子等儒家提倡的雅乐不同,故受儒家排斥,此后,凡与雅乐相背的音乐,甚至一般的民间音乐,均被崇“雅”黜“俗”者斥为“郑声”,后世一般将不是正规的、档次偏低的、民间粗俗的音乐称之为“郑声”,属于不正常的声音。医学上的“郑声”,指神识不清,语言重复,时断时续,语声低弱模糊的症状。多因久病脏气衰竭,心神散乱所致,多属虚证。见于多种疾病的晚期、危重阶段。郑声属虚,虚指神虚。伤寒病过程中元神失守,为邪所乘,神志昏沉而错乱不正,此正虚邪乘所致。因虚为病,其声音必然偏低,其气息也偏短,其脉搏也必然是无力的,其面色也必然是萎黄憔悴的。凡是自言自语,喃喃不全,或者见鬼怪,或者惊恐不休,或者问之不应、答之不符之类都属于郑声。郑声的产生,有因过汗亡阳者,有因大下亡阴者;也有焦思抑郁,竭尽心气所致者;也有劳力内伤,致损脾肾所致者;还有日用消耗,暗残中气所致者。与谵语狂妄,不听人劝阻不同,郑声的病人遏之即止,不像实邪所致而难以制服,是正气不足所导致的。独语指自言自语,喃喃不休,见人语止,首尾不续的症状。多因心气虚弱,神气不足,或气郁痰阻,蒙蔽心神所致,属阴证。常见于癫病、郁病。错语指病人神识清楚而语言时有错乱,语后自知言错的症状。证有虚实之分,虚证多因心气虚弱,神气不足所致;实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致。《伤寒论》阳明病在以上4种语言错乱的表现,提到了谵语、郑声和独语3种,并可以此判断疾病的预后。第210条“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视、谵语、喘满者死,下利者亦死。”阳明病人出现邪气盛实,出现直视、谵语、喘满和下利,均属于死症。由于阳明邪热亢极,热炽灼阴五脏阴精之气消灼殆尽,不能向上荣养于目,直视不眴;火热扰乱心神,所以出现谵语妄言;阴精竭绝,阳失依附,气机滞塞,喘而胸腹满闷。如果再见下利,则是中气衰败气机下陷。一派邪盛正衰气象,其病陷于不治,所以成为死症。第211条“发汗多,若重发汗者,亡其阳;谵语,脉短者死,脉自和者不死。”这里的“发汗多”,可能是表证当汗,但发汗过多,一是一次发汗,汗出过多;一是多次发汗,汗出过多。也可能是阳明病汗出过多,一是阳明病不能发汗而误用发汗使汗出过多;一是阳明病自身汗出过多。不管是何种情况,如果又一次发汗,使汗出过多,阳气反复损伤以至于亡阳,心阳亡而心神不守,故而出现谵语,如果脉象短小,说明阳气将绝,不能鼓动血行和脉搏,所以是死症;但如果脉象自和,就是还具有胃、神、根,说明阳气虽然受到重创,但尚不至于将绝的程度,极有恢复的可能,所以预后较好,尚可挽治。虽然有“实则谵语,虚则郑声”的说法,但本条的谵语,明显属于虚证。这里主要是提示我们,一是谵语和郑声,在理论上很好区分,但