老年人常见疾病的用药-心血管系统疾病用药

心血管系统药物2第一节抗高血压药一定义高血压（highbloodpressure,HBP）是指体循环动脉血压持续升高，是一种可导致心、脑、肾和血管改变的最常见的临床综合征。什么是高血压二分型原发性高血压可分为良性高血压和恶性高血压。1.原发性高血压（特发性高血压）是我国最常见的（占90%~95%）心血管疾病，是一种原因未明的、以体循环动脉压升高为主要表现的独立性全身性疾病。高血压分为...2.继发性高血压（症状性高血压）较少见（占5%~10%），是指患有某些疾病时出现的血压升高，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎所引起的肾性高血压，也称肾血管性高血压。3.特殊类型高血压是指妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象，如高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉缩窄及子痫等。三临床表现（一）良性高血压（缓进行高血压）1.功能紊乱期临床表现不明显，但有波动性血压升高，可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常，一般不需服用降压药。2.动脉病变期临床表现为明显的血压升高，失去波动性，需服降压药。3.内脏病变期（1）心脏病变：心悸，严重可出现心力衰竭。（2）肾脏病变:水肿，蛋白尿和肾病综合征，严重可出现尿毒症。（3）脑病变①脑水肿——头痛，头晕，眼花，呕吐，视力障碍，有时血压急剧升高，患者可出现剧烈头痛，意识障碍，抽搐等症状，称为高血压危象；②脑出血——内囊出血可引起对侧肢体偏瘫而感觉消失。出血破入侧脑室时，患者发生昏迷，甚至死亡。左侧脑出血常引起失语。脑桥出血可引起同侧面神经及对侧上下肢瘫痪。脑出血可因血肿占位及血肿，引起颅内高压，并发脑疝形成；③视网膜病变——严重者视盘水肿，视网膜出血，视力减退。多见于青少年，血压显著升高，常超过230/130mmHg,病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾衰竭或常出现视网膜出血及视盘水肿（二）恶性高血压四诊断指标分期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80高血压前期（或正常高值）120~13980~89高血压Ⅰ期140~15990~99高血压Ⅱ期160~179100~109高血压Ⅲ期≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90高血压的定义和分期（JNC2003/中国2005）注：JNC（美国全国联合委员会）；1mmHg=1.333kPa五流行病学高血压的发病率国外比国内高，但随着人民生活水平不断提高和饮食结构改变等因素变化，其发病率也呈上升势头。据调查，1979年大规模普查其发病率为7.8%，1991年全国30个省市调查结果为11.88%，而因高血压所致的心脑血管并发症死亡率居中国疾病死亡率之首。六危险因素1.遗传和基因因素2.超重肥胖，高盐膳食及饮酒3.社会心理因素4.体力活动5.神经内分泌性因素七预防与治疗（一）预防内容目标合理饮食减少脂肪摄入，适量蔬菜水果每日1斤左右减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克规律运动每周3~5次中量运动控制体重BMI<24Kg/，胸围男<90CM,女<85CM戒烟，限酒每日白酒<1两，红酒<2两，啤酒<5两心理平衡调节情绪，缓解压力㎡(二)治疗

常用药物①血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利；依那普利②噻嗪类利尿药③β受体阻断药：普萘洛尔；阿替洛尔；拉贝洛尔；卡维地洛④钙通道阻滞药：硝苯地平：尼群地平：拉西地平，氨氯地平⑤交感神经抑制药常用抗高血压药物1.第一线抗高血压药（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（2）利尿药（3）β受体阻断药（4）钙拮抗药2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药一、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抵制药（ACEI）卡托普利Captopri[作用及特点]1.使血液中AngⅡ生成减少及缓激肽水平提高，从而扩张血管及水钠潴留减少，导致血压下降。2.使组织中AngⅡ生成减少，防止和逆转心血管重构,从而保护靶器官。3.对血脂、血糖无不良影响；不加快心率。[临床应用]1.用于各型高血压，是治疗伴有心衰或糖尿病及肾病高血压的首选药2.与利尿药及地高辛合用，治疗心衰1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服2.刺激性干咳：有时需停药3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.血管神经性水肿少见而危险5.可增强利尿药及地高辛的作用[不良反应及药疗须知]（二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦Losartan缬沙坦Valsartan[降压特点]1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体，故作用选择性更强2.不影响ACE介导的激肽的降解，故不出现干咳3.用于服ACEI发生干咳而不能耐受的高血压患者二、利尿药氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide[降压特点]1.通过排钠利尿而发挥温和、持久的降压作用2.可单独治疗轻度高血压，也可与其他降压药合用治疗中、重度高血压3.其他作用和不良反应三、肾上腺素受体阻断药（一）α1受体阻断药哌唑嗪（Prazosin）的降压特点1.降压而不加快心率，不影响肾血流量2.对血脂代谢有良好的作用，故对伴血脂紊乱的高血压疗效好3.易出现首剂现象，若首次用小剂量，睡前服，可避免之（二）β受体阻断药普萘洛尔（Propranolol）的降压特点及应用1.降压作用，缓慢而持久；不引起直立性低血压和水钠潴留2.长期应用不易产生耐受性，但会引起三酰甘油升高3.单用于轻度高血压。与利尿药、血管扩张合用于中、重度高血压，伴有心绞痛、心律失常、高肾素活性者疗效亦好普萘洛尔的不良反应及药疗须知1.心动过缓、支气管痉挛、末梢循环不良、恶心及乏力等2.精神方面：多梦、幻觉、失眠及抑郁等3.久用不可突停，应渐量而缓慢停药，避免停药综合征出现。4.传导阻滞、心动过缓及哮喘病史者禁用。心功不全、糖尿病及血脂紊乱者慎用。四、钙拮抗药的分类WHO分（1987）选择性钙通道拮抗剂分为三类：1.二氢吡啶类：如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等2.苯烷胺类：如维拉帕米、加洛帕米等3.地尔硫类：如地尔硫、克仑硫等硝苯地平Nifedipine降压特点：1.对血管平滑肌细胞钙拮抗作用强，易致心率加快2.作用确切而迅速，适用于各期高血压3.对血脂、血糖无不良影响五、交感神经抑制药（一）中枢性降压药的特点：可乐定：中等度的降压作用，适用于伴有消化性溃疡的高血压，但长期应用突然停药时可引起反跳现象。莫索尼定：降压作用持久，不良反应少见，亦无反跳现象。（二）神经节阻断药：降压作用强大而迅速，但不良反应多见且严重，仅用于高血压危象及手术时控制性降压（三）去甲肾上腺素能神经

末梢阻滞药的特点1.降压作用缓慢、温和而持久2.不良反应多见，现已很少单独使用3.用其复方制剂治疗轻、中度高血压（四）扩张血管药直接扩张血管药硝普钠的作用特点1.降压作用强大，快速而短暂，而用于高血压危象、高血压脑病和急性左心衰竭2.静脉滴点时，应控制滴速，并严密监测血压、脉搏、呼吸及尿量的变化29第二节抗慢性心功能不全药第2节治疗慢性心功能不全药慢性心功能不全

亦称慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭，是各种原因引起的心脏病变最终导致的心功能失代偿表现，是临床常见的综合征，为临床极为常见的危重症，也是最主要的死亡原因一、慢性心功能不全的病理生理学及药物的作用环节心功障碍前负荷↑后负荷↑动脉静脉输出量↓（收缩功能↓，舒张功能↓）交感神经AngⅡ↑钠水潴留血容量↑血管收缩儿茶酚胺↑RAAS↑醛固酮分泌外阻↑正性肌力药利尿药醛固酮受体拮抗药扩血管药作用于RAAS2.治疗心功能不全的药物分类类别亚类别代表药正性肌力药1.强心苷类地高辛2.非强心苷类氨力农减轻心肌负荷药1.利尿药氢氯噻嗪2.血管扩张药硝酸甘油作用于RAAS的药1.血管紧张素转化酶抑制药卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦3．醛固酮受体拮抗药螺内酯β受体阻断药β1受体阻断药美托洛尔一、正性肌力药强心苷类的药理作用1.正性肌力（加强心肌收缩）作用2.负性频率（减慢心率）作用3.负性传导（减慢传导）作用4.利尿作用强心苷类正性肌力的特点1.加快心肌收缩速度：有利于静脉回流2.降低衰竭心脏的耗氧量：是强心苷治疗心衰的理论依据，也是区别于儿茶酚胺类药物的主要特点3.增加衰竭心脏的输出量强心苷的临床应用1.是治疗心衰的主要药物，但对不同原因引起的心衰疗效不同2.治疗某些心律失常，如心房纤颤、心房扑动。治疗目的不在于终止房颤及房扑，而在于保护心室强心苷常见的不良反应1.胃肠道反应是最常见的早期中毒症状，应与心衰未能控制所致的胃肠反应相鉴别2.神经系统反应出现视觉障碍为停药指征3.心脏毒性反应是最严重、最危险的反应，表现为：（1）心律失常如室性早搏（33%）、房室结性心动过速（17%）、室性心动过速（8%）等（2）房室传导阻滞（10%）（3）窦性心动过缓使用强心苷的药疗须知1.注意配伍用药禁与钙剂合用，与糖皮质激素、排钾利尿药合用时注意补钾2.确定给药方案（1）经典的给药方法是全效量后再用维持，现少用（2）目前倾向于小剂量维持疗法，此法的优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性心衰的治疗3.中毒的预防（1）剂量个体化必要时监测血药浓度（2）警惕中毒先兆出现室性早搏、心率低于60次/分，视觉障碍应立即停药（3）避免中毒诱因如低血钾、血镁、高血钙、肺心病、心肌缺血及老人肾功能低下者4.中毒的治疗（1）停药：立即停用强心苷及排钾利尿药（2）补钾：轻者口服，重者静滴，但传导阻滞者禁用（3）抗心律失常：①心动过缓、传导阻滞者用阿托品②快速型心率失常，选用苯妥英钠、利多卡因，严重中毒者用地高辛抗体Fab片断三、减轻心脏负荷药心衰时利尿药的选择1.轻度心衰：单独应用氢氯噻嗪2.中度心衰：口服呋噻米或氢氯噻嗪和保钾利尿药3.重度心衰合并肺水肿时静注呋噻咪4.伴有高醛固酮血症的心衰，选用螺内酯四、RAAS抑制药在心衰中应用1.是目前慢性心衰标准治疗中的主要药物2.慢性心衰不论有无心衰症状均需应用本类药物3.药效缓慢（1～2个月或更长）须坚持长期用药五、β受体阻断药[作用和用途]1.拮抗心衰时过高的交感神经活性及RAAS的激活2.抑制高浓度儿茶酚胺对心肌的损害，改善心肌重构从而保护心肌3.对扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的心衰疗效好[不良反应及药疗须知]1.支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用2.一般宜从小剂量开始，渐增量能耐受为止3.不可用于急性心衰的救治4.易发生低血压及心钠潴留，有时可致心衰恶化45第三节抗心绞痛药

是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量剧增使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型特点是胸骨后或心前区阵发性压榨感或紧缩感。可放射至左肩、左臂，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。发生机制：心肌缺血、缺氧——代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积——刺激心脏局部神经末梢——传至大脑，产生痛觉。心绞痛

发病机制平时心肌细胞已摄取血液氧含量的65%-75%，已接近最大值，当氧供再需增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来增加。剧烈活动是，冠状动脉适当扩张，血流量可增加到休息时的6~7倍。冠状动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄，扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定。如果尚能应付心脏平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动、左心衰竭等，心肌耗氧量增加，而冠状动脉的供血不能增加，则可引起心绞痛。症状发作性胸痛部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。性质：压迫、发闷或紧缩感。诱因：体力劳动或情绪激动（愤怒、着急、过度兴奋），饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克。持续时间：3-5分钟。缓解方式：停止诱因，舌下含服硝酸甘油。心绞痛的类型1.劳累性心绞痛（包括稳定型、初发型、恶化型）2.自发性心绞痛（包括卧位型、变异型、中间综合征、梗死性心绞痛）3.混合性心绞痛1和2的混合出现临床上将初发性、恶化性及自发性心绞痛称不稳定型心绞痛心绞痛的发生及药物作用机制心绞痛心肌O2供求失调改善心肌O2供不应求抗心绞痛药耗O2供O2（硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗剂）一、硝酸酯类1、降低心肌耗氧量小剂量扩张静脉回心血量减少前负荷降低心室内压减小射血时间缩短心肌耗氧量减少大剂量还可舒张动脉射血阻力降低心肌耗氧量降低1、降低心肌耗氧量小剂量扩张静脉回心血量减少前负荷降低心室内压减小射血时间缩短心肌耗氧量减少大剂量还可舒张动脉射血阻力降低心肌耗氧量降低2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性4、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤1.血管扩张反应：（1）局部头痛、头晕、面颈部潮红，眼压及颅内压升高，故青光眼，颅内高压及脑出血者禁用（2）全身血压下降而反射性的加快心率，诱发心绞痛，与β受体阻断药剂合用避免之。另外初次用药应