新全过程医疗质量安全管理

全过程医疗质量安全管理新版目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段世界：患者安全挑战运动中国：医疗改革深水区社会：焦点问题暴戾风气法律：第三波法律变动高峰技术：信息手段与管理结合人文：医学向人文科学回归重视流程改进的管理思路向错误学习的医院文化轻规模重管理的思想改进改革大方向的探索与困惑自媒体时代医疗成焦点暴戾风气下纷争成常态侵权法司法解释呼之欲出预防与处理条例最后审议信息化深刻改变管理模式电子文书开始影响证据力永远安慰常常帮助有时治愈医务人员应具有的人文情怀新环境与新挑战目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段质量控制体系风险防范体系纠纷处置体系反馈改进体系建设医疗质量安全管理体系1、质量控制体系全面质量控制

按照等级医院评审标准设计重点质量控制

按照十大患者安全目标设计阶段质量控制

高风险手术评估及管理制度非计划再手术/30天再住院管理 临床应急处置/合理用血管理 病历质量控制

运行病历形式质控/内涵质控

终末病历形式质控/内涵质控2014-2015年度患者安全目标目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四 减少医院感染的风险目标五 提高用药安全目标六 强化临床“危急值”报告制度目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治

目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响2、风险防范体系第一类防范（不出事）第三类防范（不闹事）第二类防范（不生事）010302医务人员/医疗技术准入管理；高风险手术/操作评估及精细化术前准备；品质管理圈建设患者期望值管理；强化知情同意，重点手术前公证与见证；充分利用医疗意外保险等分担机制；暴力不协商原则←→无技巧诉讼；充分利用第三方人民调解机制；妥善应用医疗责任保险等分担机制。手术风险

评估分级管理

术前准备

标准化规范化3、纠纷处置体系路径单一化

多年坚持同一不变处理模式人员专业化

共同的知识基础 趋同的思维逻辑 标准的工作方法流程标准化

投诉接待标准流程 诉讼鉴定标准流程 事后处置标准流程管理信息化

全信息化投诉纠纷管理抓住医疗诉讼四大关键节点时间阶段工作任务工作重心工作难点第一关键点首次开庭之前1.复习病历，访谈人员2.确定代理人，书写答辩状3.制定整体策略，证据准备4.确定拟选的鉴定机构“质证”准备证据的法律效力人员资质瑕疵病历书写缺陷第二关键点医疗鉴定之前1.搞清楚诊疗经过的细节2.理清楚鉴定答辩的思路3.完成专业性针对性答辩意见书写4.进行鉴定会议模拟演对抗练“医学”辩论医疗行为合理性技术质量缺标准因果关系太复杂第三关键点鉴定后再开庭前1.审查鉴定结论，决定是否接受2.考虑要求鉴定人出庭接受质询3.制定法庭辩论阶段策略4.模拟计算赔偿金额“质询”鉴定运用好法律技巧鉴定结论难推翻赔偿计算伸缩大第四关键点法院终审判决后1.安全管理视角重新审视案例2.寻找流程缺陷，PDCA改进3.落实赔偿分担和处罚承担4.案例培训，安全预警“学习”错误分析改进制度流程责任爱推脱观念难改变应用专业化医疗投诉纠纷管理系统4、反馈改进体系反馈改进医务警讯多平台发布机制学习型不良事件报告和改进系统医疗过失/纠纷归因分类编码CMNLPRMWA医疗过失分类编码/纠纷归因分析编码

（CMN编码）一级分类二级分类三级分类编码医疗行政过失资质缺陷医疗机构超范围执业ⅠA01医务人员无资质行医ⅠA02资源缺陷医疗岗位设置缺陷ⅠB01人力资源安排缺陷ⅠB02医用物品配置缺陷ⅠB03制度缺陷重要制度缺失ⅠC01重要制度违法违规ⅠC02放任制度不执行ⅠC03医疗流程过失识别差错患者身份识别差错ⅡA01操作部位识别差错ⅡA02相似物品识别差错ⅡA03岗位不作为擅离职守ⅡB01非正常状态值岗ⅡB02怠于履行岗位职责ⅡB03传递过失危机值未及时报告ⅡC01忽略重要检查结果ⅡC02丢失重要检查结果ⅡC03丢失重要检验标本ⅡC04口头医嘱传递错误ⅡC05匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨台湾：什么是学习型不良事件报告系统简单易填写实匿名随意直报无审批不针对个人仅改进流程协和：不良事件报告界面允许匿名报告目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段管理方法预警发布管理法高压态势管理法绩效考核管理法流程改进管理法期望值控制管理法风险评估管理法病历质控管理法人文沟通管理法目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段

基本检查不完备常见错误1

病情变化不临床常见错误2

疾病突发不处置常见错误3

核对制度不落实常见错误4

术前评估存侥幸常见错误5临床常见医疗错误TOP10

知情同意有硬伤常见错误6

术后病理被忽视常见错误7

用药违反说明书常见错误8

病历修改变伪造常见错误9

人文缺陷生事端常见错误10临床常见医疗错误TOP101

基本检查不完备 [常见错误]【案例回放】 刘某入住某康复医院进行交通事故后的康复治疗，入院时医生要给其做常规检查被拒绝，住院20多天后患者出现胃部不适打嗝牵引胸痛，给予消炎药输液，2天后心前区疼痛伴寒战恶心呃逆，心电图显示左右心室肥大，诊断胃肠痉挛，给予灌肠处理，2天后呼吸急促，恶心呕吐伴胸闷，查体发现明显哮鸣音，建议病人转院。【患者转归】8点半建议转院，10点转到当地人民医院，立即经胸透检查显示左侧液气胸，左肺压缩约四分之三，当日上午11时25分，刘震突发呼吸、心跳停止，经抢救无效于11时40分死亡。【事件处理】医学会：一级甲等医疗事故，主要责任，理由：1）未完成入院常规，2）病情变化后无针对性检查民事：大额赔偿刑事：医疗事故罪定罪，免予刑事处罚。分析与整改基本体检，基本化验，基本辅助检查是对患者和医生二者的基本保护；入院常规检查不是可以轻易放弃的项目；发生病情变化时及时完成针对性检查；遇到疑难病例时，完善基本检查项目是鉴别诊断的重要内容。制定完善和严格实施医院工作制度；用标准临床路径管理病人；建立“主治医师→上级医师→多科会诊”的工作体系2病情变化不临床 [常见错误]【案例回放】 肿瘤晚期终末状态患者在医院维持治疗，某夜11时有病情变化，值班医生刚刚去休息室上床睡觉，护士通知后，考虑到对该患者病情完全了解，遂在床上告知护士口头遗嘱，执行有效。夜里2时患者病情有恶化趋势，护士叫医生，医生未去病房，看中心监护数据后下医嘱。凌晨4点，患者消化道大出血，医护人员积极抢救，病人最终死亡。【事件处理】

一级甲等医疗事故，完全责任 巨额赔偿【法律渊源】 侵权责任法第58条第一款，违反诊疗规范的后果是——推定过错（举证倒置）。 死亡赔偿金与年龄相关，与原发病无关。分析与整改临床医生是在患者床边提供医疗服务的医生；技术手段多先进也不能替代床边问诊和体检；口头医嘱仅用于紧急情形，绝不是书面医嘱的简化；基本诊疗流程的违反在法律上是最大的风险。严格执行医务人员工作的基本制度；护士有权也有义务不执行非必要的口头医嘱；名言：可治者，重患轻眷 不可治者，患眷并重3疾病突发不处置 [常见错误]【患方版本】 某医院一患者在缴费大厅排队时，突然倒地，头部还撞在墙上。当时有一个女医生和一个保安上前察看，见其呼吸急促，但女医生不是替他急救，而是弯腰捡起他手中的缴费单，递给缴费窗口，然后走入人群；保安也同时离开。之后先后有医护人员路过，都没做任何急救，直到倒地9分钟后第11名医生终于蹲下察看病人，就地进行了心肺复苏，复苏不超过2分钟。此期间，旁边站着的一个男医生还在咧嘴大笑。11时11分，所有医生撤离，清洁工也推走急救车，让王伟云继续躺在冷冰冰的地上。【医方版本】 患者王某某（男，59岁）因“腹胀、胸闷、咳嗽”就诊于人民医院（无家属陪护），在收费处排队等待缴费过程中突然晕倒。患者倒地约9分钟内，先后有2位护士和5位医生到达现场；患者倒地约6分钟后，两位医生就地对患者实施了约3分钟的胸外心脏按压，确认患者无生命体征，停止抢救。该院医务科报警110，经派出所及法医确定死亡后，遗体移送太平间。大众：严厉处分！医院院长、医疗业务副院长予以免职；医务人员依法给予警告直至暂停执业活动6个月的处罚；撤销医院二级甲等医院的等次，全员培训，不合格人员调离业务岗位，停薪学习，无法胜任者辞退。

处分极其严厉！ 问题是否解决？专家：管理变革人文：“病人”→“亲人”规矩：白衣在身，视线范围意识：做出动作比做得好坏更重要预案：院区突发事件处置预案能力：CPR培训演习：模拟演练4

核对制度不落实【常见错误】相似物品混淆操作内容错误部位识别错误身份识别错误三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、 处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。人员部位操作物品胃大部切除手术；胃窦腺癌变浅表胃炎；同名同姓同科同日。浙江温州硬膜下血肿钻孔引流；左侧钻孔变成右侧钻孔；判决赔偿10万元四川南充马丁纪念医院医师为7岁患者BenKolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡。美国佛州33东方医院行内镜下息肉摘取；医生未审查申请单；肠镜完成，息肉还在。患者身份识别错误陈某某在某二级医院取病理切边报告单，结果为“胃窦腺癌”，遂至某三级医院基于这份病理报告行胃切除术，切除了三分之二的胃；几天后，另一位患者来到这家二级医院取病理报告，发现报告已经被人拿走了；这时这家二级医院才发现错误，原来两患者姓名相同，性别相同，是同一天同是消化内科开的单子，两人年龄不同（73，,65岁）取错了；已经做完胃大部切除术患者真正病理结果是：浅表性胃炎。操作部位识别错误患者张某头部外伤，决定实施“左侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术”。但在手术过程中，手术医生误将左侧钻孔引流术做成了右侧。在手术之后，张某出现神志不清、小便失禁、不能说话、血压升高等症状；医院发现错误，次日再行左侧手术，术后恢复好，但患者对头部无缘无故被多钻出一个孔构成新的伤情非常气愤，在治疗完毕后找到医院理论，要求赔偿；最终法院判决医院赔偿10万余元操作内容识别错误某市东方医院为曹某行内镜下“息肉摘取”手术，患者临时改为全麻，内镜医师没能与患者在操作前交流，内镜大夫没有核对申请单，仅为曹某做了肠镜检查术，没有摘除息肉；患者不得不二次操作。相似物品识别错误耳鼻喉科：2%硝酸银药棉误作为1%麻黄素棉片塞入鼻腔急诊科：相邻两病床的静脉点滴搞混（病人发现后……）麻醉科：佛州马丁纪念医院医师为7岁患者BenKolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡5术前评估存侥幸

【常见错误】93岁老太青光眼，决定急诊手术案例严重颈椎病，手术后心梗案例照顾熟人，术前结果不等回报直接手术案例

知情同意有硬伤常见错误6

术后病理被忽视常见错误7

用药违反说明书常见错误8

病历修改变伪造常见错误9

人文缺陷生事端常见错误10临床常见医疗错误TOP10如何分辨签字人的身份？紧急情况下的签字怎么签？电子病历怎么实现知情同意签字？6知情同意有硬伤

【常见错误】签字人应当书写什么内容？2如何分辨签字人的身份？3紧急情况下的签字怎么办？4谁应当在知情同意书上签字？1目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段医疗纠纷管理新趋势电子病历风险激增医院防爆多管齐下医疗事故卷土重来目录123456医疗质量安全管理新环境新挑战医疗质量安全管理整体架构设计八项医疗质量安全重要管理方法十个临床常见医疗错误防范三个医疗纠纷处理的新趋势五项医疗纠纷管理辅助手段医疗安全辅助管理手段02事件善后处置标准化03高风险手术前公证见证04医疗责任与医疗意外保险05重大事件媒体应对策略01医院投诉管理信息化举例：案例库的制作急诊心肌炎延误诊断死亡案例1.基本情况患者为女性29岁，平素体健，某晚五点来到急诊室，自述恶心呕吐一天，无其它明显症状，查体血压85/55mmHg，心率110次/分，，无其它明显阳性体征，医生考虑为消化系统疾病，以“呕吐待查”留观，并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低，治疗以补液和对症支持为主。当晚留观期间输入约2000ml液体，呕吐稍好转，留观10余小时内病历中护理记录记载测过3次血压，均为高压65-80mmHg，低压45-55mmHg，治疗仍为持续补液。次日凌晨4时，患者突发心悸，做心电图显示室性心动过速，急入抢救室给予针对性治疗，但病情仍急剧恶化，至早7时心跳、呼吸相继停止，最终抢救无效死亡。医院死亡讨论认为，患者死于“暴发性心肌炎”可能性大，因患者家属不同意尸检未完全证实。2.争议要点

患方对于年轻患者到急诊就诊仅14个小时就死亡不能理解，提出医院诊断失误，对患者长时间休克不予重视，在急诊就诊11个小时才做了第一张心电图，认为这导致心脏病变没有得到及时治疗。

医方认为患者症状不典型，确诊心肌炎难度很大，并提出病历护理记录中的血压是护士对自动血压监测的结果记录，可能不准确，医生曾亲自以普通血压计测血压高于90/60mmHg，但未记入病历。3.处理结果经过第三方调解机构审查，认为医院存在低血压患者未做心电图、长时间休克状态未及时请二线医生和其它科室会诊等医疗缺陷，医院因此对患者的最终死亡承担部分责任。最终根据调解结论医方赔偿患方29万元。4.分析——医学分析

“血压低于90/60叫休克”，这是如此简单却经常被忽略的道理。休克必有原因，必须干预，此案例中患者刚就诊时，医生考虑患者一天来入量不足和呕吐导致体液丢失造成低血压，这个诊断分析在当时是合理的，补液为主的医嘱也算正确。但问题在于，在已经接受了一段时间的补液治疗入量明显补充的情形下，患者的休克状态不纠正，血压还有继续下降的趋势，这必须引起值班医生的高度警觉，寻找其它产生休克的原因并干预，遗憾的是当事医生对此缺乏足够的敏感性。另外，患者来急诊时心率110次/分，已属快速心律失常，当时医生判断患者大老远跑到医院路上劳顿导致心律快也可以理解，但之后在急诊11个小时再不测心率就不可理解了，况且在一开始对心律失常的病人做一个心电图检查不是很有必要吗？上述都是导致暴发性心肌炎没有及时诊断和治疗的原因。有人问：医生这个失误要承担多大责任？这与患者病情变化留给医生的判断时间直接相关，如果患者来急诊后两三小时内猝死，就不能苛求医生对不典型发病的心肌炎做出诊断，责任接近于零；如果已经七八个小时休克不纠正医生还没引起重视，大概要负次要责任，如果十几个小时过去了还延误，那就是主要责任甚至完全责任了，同时是否有其它症状体征上的提示（如心动过速）也是加重或减轻医生责任的因素。4.分析——法律分析

本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！4.分析——社会分析

从社会的角度，现代都市工作压力大，生活节奏快，年轻人“过劳死”愈发多见。仅2013年5月，奥美24岁年轻员工在办公室突发心脏病身亡、搜狐24岁男性员工在上班途中突发心肌炎猝死的消息就先后见诸报端，在此一年前。普华永道的一个年轻女孩得急症不治。因“过劳”引发猝死，罪魁一般都在心脏，都市中的医生应当强化一个社会认识，非常年