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广东省排污许可证申请表一、申请单位基本状况（申请单位填报、环境保护部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联络电话邮政编码法定代表人环境保护联络人手机行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、新建项目□；2、既有项目□；3、改扩建、技改项目□重要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他经营范围：经营规模：年用水量：年能源耗量：二、水污染物排放申请许可状况（申请单位填报、环境保护部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行原则重要污染物名称COD排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可状况（申请单位填报、环境保护部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行原则重要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可状况（申请单位填报、环境保护部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行原则厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间五、申请单位需附有关材料名称规定与否缺漏缺漏等原因阐明1．建设项目环境影响评价及批复文献复印件2.建设项目竣工验收申报表、验收监测汇报及验收批复文献原件、复印件3．污染物排放监测汇报（近来一年）复印件4．排放污染物申报登记登记表原件5．建设项目试生产（运行）批复文献复印件6．申请单位组织机构代码证复印件7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记告知书等合法经营资质证件复印件8．施工过程中使用也许产生噪声污染的机械设备清单原件9．污染防治方案复印件10．从事建筑施工的《规划许可证》复印件11．单位平面示意图原件－12．其他（如危险废物或严控废物委托处理协议、转移联单等）备注：1、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第3项材料。2、第8、10项为申领建筑施工排污许可证的单位提供六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担对应法律责任。经办人：申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环境保护部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限年月至年月经办人：主办部门负责人：年月日发证机关意见审查人：

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