甲状腺手术中冷冻切片检查准确性分析

甲状腺手术中冷冻切片检查准确性分析

甲状腺结节是指甲状腺组织中的边界肿瘤。这是各种甲状腺疾病的症状之一，可以是个别的或多个错误的情况。常见有单纯性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎和甲状腺癌等。B超、CT检查或细针穿刺可提供一定依据,但只能做初步评估,术中冷冻切片(FS)检查由于存在一定假阳(阴)性,有些学者持怀疑态度,本文回顾性分析了近年来1057例甲状腺手术患者的资料,现报告如下。1数据和方法1.1病例选择及指征1998年1月～2002年12月我科收治甲状腺结节患者1057例,男220例,女837例;年龄13～76岁,平均42.16岁。甲状腺结节均经B超检查,单发结节437例,多发结节620例。所有患者均行手术治疗,一部分患者行术中FS检查,其指征为:病史较短,单发结节,B超提示结节有部分钙化或CT提示为冷结节,质硬,术中发现剖面呈鱼肉状、包膜不完整或与周围粘连,共750例,为FS组;另一部分患者术前临床诊断均为良性病变,术中未作FS检查,共307例,为非FS组(NFS组)。1.2fs及其他常规病理检查手术在全身麻醉或颈丛阻滞麻醉下进行。FS组取术中探查发现的甲状腺结节作为标本,标明部位后送病理科,标本分成两份,一份立即行FS检查,一份行常规病理检查。FS取材时应注意:①取材前充分暴露甲状腺并进行全面扪诊,以发现深藏的小结节;②甲状腺肿块不大者应全部送检,较大者应在癌灶可能存在的部位多处取材送检;③如取材不足或临床诊断与FS结果有差异,应多点取材。NFS组根据结节大小行一侧腺叶切除、腺叶部分切除或结节切除术,手术标本全部送常规病理学检查。1.3统计处理采用SPSS10.0软件做统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。2fs检查的意义FS组750例患者术后常规病理检查良性病变623例,恶性127例。患者术中FS检查结果示:良性病变626例,多为甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。明确为恶性肿瘤的117例,其中乳头状癌104例,滤泡状癌2例,髓样癌4例,鳞状细胞癌1例,6例不能明确其类型(为基本符合),后经病理检查确诊,其中乳头状癌3例,髓样癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,神经内分泌癌1例。上述117例患者均一期完成甲状腺全切术、次全切除术或一侧腺叶加峡部切除,全部患者均行患侧选择性颈淋巴清扫术。7例FS检查不能明确者,仅行甲状腺肿块切除术,经常规病理检查,确诊为乳头状癌4例,滤泡癌1例,结节性甲状腺肿1例,亚急性甲状腺炎1例。据临床要求,将结果分为良性病变、恶性病变和不能明确3类,设定FS报告为恶性、常规病理为良性者为假阳性,反之为假阴性;FS报告为恶性、常规病理也为恶性者为真阳性,FS报告为良性、常规病理报告也为良性者为真阴性。本组无假阳性,真阳性(完全符合+基本符合)117例,真阴性621例,假阴性5例。术中FS结果与常规病理结果不符者,4例术中FS检查考虑为甲状腺腺瘤,而术后常规病理检查3例为乳头状癌,另1例为髓样癌;1例术中FS检查为结节肿伴囊性变,而术后常规病理检查为滤泡状癌。根据Davoudi等的计算公式,术中FS检查的敏感性为95.9%,特异性为100.0%,确诊率为98.4%,FS检查与常规病理检查不符合率为1.6%。NFS组患者术前临床诊断均为甲状腺腺瘤或结节等良性病变。所有标本均在术后行常规病理检查,结果表明:良性病变277例,恶性肿瘤30例,分别为乳头状癌23例,滤泡癌6例,髓样癌1例。临床诊断与病理诊断不符合率为9.77%(30/307),其中27例行再次手术。FS组FS检查与常规病理检查符合738例,不符合12例,观察概率为0.0160(即不符合率为1.60%)。将NFS组作为对照组,检验概率设为0.0977(不符合率为9.77%),二项分布检验的结果是双侧概率为P<0.01,行FS检查的诊断不符合率与未行FS检查的诊断不符合率的差异有统计学意义,即FS组的诊断不符合率明显低于NFS组。3公诊断和其他病理检查都得到诊断,引起诊断价值术中FS检查的价值一直受到质疑,一些学者否认术中FS检查的作用,认为不需行常规术中FS检查。Mchenry等认为术中FS检查结果与术前细针穿刺检查结果差异无统计学意义。Davoudi等认为术中行FS检查对更改术式没有帮助,而细针穿刺可作为一个可靠、有效、微创的诊断方法。但其局限性为:①一些囊性病变或出血性病变使得到的细胞成分无法观察,不能得到满意结果;②细针穿刺及细胞涂片技术不恰当,则需再次穿刺;③操作需熟练的细胞病理学医生;④对滤泡性甲状腺癌,细针穿刺很难明确诊断,必须依靠病理检查。另外一些学者主张根据术中FS检查可判断甲状腺结节的良、恶性,以决定术中甲状腺的切除范围。FS组中117例甲状腺恶性肿瘤患者经FS检查在术中均明确诊断,且全部得到最后病理检查证实,占该组甲状腺恶性肿瘤患者的92.13%(117/127),提示医师实施甲状腺全切、次全切除术或一侧腺叶加峡部切除术及患侧选择性颈淋巴清扫术,避免了再次手术的风险。说明多数甲状腺恶性肿瘤的诊断可依靠术中FS检查获得。626例FS检查报告为良性病变的患者行甲状腺部分切除术或结节切除术,其中621例(99.20%)得到最后病理检查证实。NFS组307例临床诊断为甲状腺良性病变者中,30例(9.77%)最后病理检查结果为恶性肿瘤,其中27例行再次手术。经统计学检验,FS组的诊断不符合率明显低于NFS组,提示术中FS检查可明确多数甲状腺结节的性质。术中FS检查可在直视下对甲状腺结节取材,不仅可在术中明确甲状腺结节的良、恶性,还可初步判断甲状腺恶性肿瘤的组织类型和转移情况,对甲状腺术式的选择具有关键性作用,且对患者无危害。因此,术中FS检查对甲状腺结节有定性诊断意义,只要了解FS取材的局限性,注意病变形态的多样性和FS的质量,熟练掌握甲状腺结节的诊断和鉴别诊断要点,术中FS检查是一种准确性较高、可靠性较强的检查手段。甲状腺癌的组织细胞学表现有很大差异,恶性程度低者,其细胞分化程度高,核分裂相、染色不典型,难与良性病变相鉴别,只有在石蜡切片中见到肿瘤被膜受浸润或见到癌性血栓才能确诊。FS制作不良,有时在镜下难以鉴别细胞或组织结构是误诊的原因之一。结节性甲状腺肿,其中一个或几个结节恶变时,取材易遗漏造成误诊。本文有5例出现假阴性,均为组织、细胞结构不典型造成。其中1例FS检查诊断为甲状腺腺瘤,而常规病理检查为髓样癌。复习该切片发现,该患者FS表现为:肿瘤细胞大小形态基本一致,部分细胞呈短梭形,排列成片状、梁状,间质内可见匀质红染无结构物的淀粉样变特征,诊断为玻璃样变