健脾活萎方治疗慢性萎缩性胃炎脾虚胃热证30例

健脾活萎方治疗慢性萎缩性胃炎脾虚胃热证30例

慢性萎缩性胃炎（cag）是一种具有自身胃粘膜上皮异形成和广泛营养化生长量的消化性疾病。多年来一直是消化领域研究的热点,1978年世界卫生组织(WHO)将CAG列为胃癌的癌前状态,在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和(或)中、重度异型增生则被视为胃癌前病变。1978年Correa提出的“慢性胃炎-胃黏膜萎缩-肠上皮化生-异型增生一胃癌”的发展模式,后CAG引起了广大学者的关注。慢性萎缩性胃炎中医无此病名,根据其临床常胃脘痞满(痛或不痛)、胃中嘈杂、食纳减少等主要临床症状,属中医内伤脾胃范畴,与中医“痞证”相类,故早在1990年全国第五届脾胃病学术会议中将其归属为“痞证”范畴。现代医学对本病病因病机的未完全阐明,现代医学主要以对症治疗为主,针对幽门螺杆菌感染者着采用根除幽门螺杆菌;针对消化不良者予以抑酸抗酸、促进胃肠动力、保护胃黏膜等治疗;针对叶酸、维生素缺乏者采用补充维生素及叶酸等治疗。然而临床中发现慢性萎缩性胃炎存在治疗疗程较长,长期服用胃肠动力及抑制胃酸等药物疗效不稳定,且存在较大副作用等情况。中医药在治疗本病,具有疗效显著、副作用小等优点。2012年3月—2013年4月期间,笔者就本院李勇主任医师自拟健脾活萎方治疗慢性萎缩性胃炎进行了系统疗效观察,现报道如下。1临床数据1.1病例的来源纳入本研究的60名CAG患者均来自2012年3月—2013年4月期间上海中医药大学附属市中医医院脾胃病科门诊及住院病人。1.2慢性胃共识意见西医诊断标准参照中华医学会消化病学分会2006年《中国慢性胃炎共识意见》;中医证型诊断标准参照卫生部2002年版《中药新药临床研究指导原则》中脾虚胃热型慢性萎缩性胃炎中医诊断标准。1.3诊断标准及年龄(1)符合慢性萎缩性胃炎西医诊断标准;(2)符合脾虚胃热型慢性萎缩性胃炎中医辨证诊断标准;(3)年龄18~65岁;(4)自愿参加本研究,并能积极配合者。1.4病例选择及一般资料(1)重度Dys及胃肠道肿瘤患者;(2)患者年龄<18岁或>65岁;(3)无法坚持治疗者;(4)合并严重心、肝、胆、胰、肾、造血系统疾患,神经及精神疾病病史患者;(5)妊娠或哺乳妇女;(6)过敏体质和对多种药物过敏者;(7)未按规定服药等影响疗效及安全性评定的患者。1.5清除误纳入者已入组病例但符合以下之一者,应予剔除:(1)误纳入者;(2)符合排除标准;(3)未曾用药者;(4)无任何检测记录者。1.6胃热症状积分标准表1慢性萎缩性胃炎脾虚胃热证评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定,采用表格于用药前后根据患者胃脘胀闷、疼痛、灼热、体倦肢乏、嗳气反酸、食少纳呆、口渴喜饮,口淡乏味、大便异常、小便异常等脾虚胃热症状记录相应症状积分。具体评分标准如下。每个证型均分为主症(胃脘胀闷、胃脘疼痛、胃脘灼热、体倦肢乏)和次症(嗳气反酸、食少纳呆、口干口苦、口淡乏味、腹胀、大便异常、小便异常)。主症:每项主症按无、轻、中、重4个等级,分别计为0、3、6、9分;次症:每项次症按无、轻、中、重3个等级,分别计为0、1、2、3分。症状总分为主症与次症分数之和。1.7胃黏膜病理分级参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中慢性萎缩性胃炎西医诊断标准胃黏膜病理评分,将萎缩、肠化、异型增生、炎症的无、轻、中、重四个等级分别记为0、1、2、3分;各部位组织得分之和为项目总积分。1.8生存质量测量工具SF-36量表即健康调查简表(MOS36itemshortformhealthsurvey,SF-36),是具有广泛应用价值的生存质量测量工具。在Stewartse研制的临床结局研究量表(medicaloutcomesstudy-shortform,MOS-SF)基础上,由美国波士顿健康研究中心发展而来。本研究参照浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版的SF-36生活质量量表。2方法2.1广东南角、白花蛇舌草粉添加量健脾活萎方(药用:党参12g,焦白术12g,白茯苓12g,西砂仁3g,广木香6g,蜀羊泉9g,白花蛇舌草9g,甘草6g)。1剂/d,水煎400mL,每次200mL,早晚餐后半小时温服,3个月为1个疗程。2.2治疗期间用药胃复春(国药准字Z20090697),由杭州胡庆余堂制药厂生产,每次4片,每天3次,餐后半小时服用,3个月为1个疗程。治疗期间用药可根据病情变化酌情加减。呃逆嗳气者,加旋覆花、代赭石;嘈杂、反酸、烧心者,加黄连、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨、浙贝母;便秘者,加全瓜蒌、枳实、望江南;伤食者,加焦六曲、炒谷芽、炒麦芽、炒莱菔子;胃脘冷痛,喜温喜按,得食痛减者加炮姜、白芍、桂枝;痞满明显者,加紫苏梗、香橼皮、枳壳;脾虚便溏者,加焦白术、炒薏米;口黏,舌苔白腻者,加苍术、厚朴、白豆蔻。2.3统计学处理统计分析采用SPSS19.0统计软件,其统计数据以均数±标准差(ue0af±s)及中位数(M)、最大值(Max)、最小值(Min)表示,其中计数资料采用χ2检验,计量资料符合正态分布分析采用t检验,不符合正态分布采用秩合检验,当P值≤0.05时,可认为数值有统计学意义。3评估疗效的标准和结果3.1临床疗效评价证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算:疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%;总有效率=治愈率+显效率+有效率。临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%;有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%;无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。3.2间诊病机之门诊及住院病人入选病例均来自2012年3月至2013年4月期间在上海中医药大学附属市中医医院脾胃病科就诊的门诊及住院病人。所选病人采取随机对照临床试验方法,随机分为治疗组和对照组,每组各30例。3.2.1年龄组的计算CAG患者年龄段及性别组间比较,其中年龄组参照世界卫生组织年龄分段。经χ2检验两组CAG患者在年龄及性别上无显著差异(P>0.05)具有可比性,见表2。3.2.2两组患者不同时间点作为cag患者的独立原因样品测定结果对60例CAG患者胃镜病例及HP阳性率组间差异分析(见表3、表4),结果显示两组CAG患者胃镜病理构成及HP阳性检出率无统计学差异(P>0.05),两组患者具有可比性。3.2.3中医症状总评分对60例CAG患者中医症状总评分组间差异分析(见表5)结果显示两组患者中医症状总评分无统计学差异(P>0.05),两组患者具有可比性。具体结果如下。3.3研究结果3.3.1两组疗效判定标准治疗前后患者症状评分参考《中药新药临床指导原则》制定评分标准,临床疗效(见表6、图1)判定标准采用尼莫地平法计算,两组患者有效率经χ2检验,健脾活萎方治疗组优于胃复春对照组(P=0.038,<0.05)。治疗前后两组CAG患者临床症状积分(见表7)比较,经秩合检验,健脾活萎方组对于患者CAG患者脾胃症状优于胃复春组(P<0.05)。3.3.2g组治疗前后症状积分比较患者治疗前后各症状积分均不符合正态分布,采用非参数检验,用中位数(M)、最小值(Min)、最大值(Max)表示,结果显示两组CAG患者治疗后各症状积分均较治疗前有所改善,其中健脾活萎方在改善患者口淡乏味、腹胀、大便异常症状方面治疗前后无明显差异(P>0.05),胃复春在改善胃脘灼热、口淡乏味、腹胀、大便异常、小便异常、心烦失眠症状方面治疗前后无明显差异(P>0.05),主症中胃脘灼热症状改善方面,健脾活萎方组优于胃复春组(P<0.05),其余各主症及次证经非参数检验健脾活萎方组与胃复春组比无明显差异(P>0.05)(见表8~10)。3.3.3各维度正态分布治疗前后两组患者SF-36质量评分GH(总体健康感)、MH(心理健康)、PCS(生理健康总评)、MCS(心理健康总评)4个维度符合正态分布,采用t检验;PF(生理功能)、RP(躯体角色)、BP(躯体疼痛)、VT(生命活力)、SF社会功能)、RE(情感角色)六个维度不符合正态分布,采用非参数检验,结果显示两组CAG患者经治疗生活质量各维度均较前有所改善(P<0.05),其中健脾活萎方组在生活质量各维度均优于胃复春组(P<0.05)(见表11~13)。3.3.4治疗前后比较对连续服用药物2个疗程以上,部分CAG患者自愿随访胃镜及病理,结果显示:两组患者治疗前无明显统计学差异(P>0.05),健脾活萎方治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),胃复春组治疗前后无明显差异(P>0.05)。两组患者组间病理积分变化比较,健脾活萎方组与胃复春组有统计学差异(P<0.05),见表14。4治疗以健脾气功兼清郁热为基本治慢性萎缩性胃炎其发病机制尚未完全明确,一般认为其可能与幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、胆汁反流、免疫药物、维生素缺乏及各种原因导致胃内微环境改变等因素有关,各种因素引起胃黏膜慢性炎症,使胃黏膜表面反复受到损害,久之导致胃分泌腺体萎缩,胃黏膜变色、变薄、血管显露,胃酸分泌减少,消化功能减弱,胃蠕动功能失调等,从而形成慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎是一种慢性疾病,病程较长,中医认为“久病多虚”,所以脾虚为本。目前多数医家基本认同本病与饮食所伤(饥饱失常、嗜食辛辣肥甘酒食)、劳倦过度、情志所伤及感受外邪等诸多病因有关。饮食所伤则损脾胃之气,脾为气血生化之源,故面色少华、形体瘦消;嗜食辛辣、肥甘、酒食则湿热内蕴,脾胃运化受纳功能受损;七情所伤,恼怒忧思、情绪紧张等均可使肝郁气结,横逆犯脾,气结日久,血流失畅,痰血阻络而引发本病;或因感受外邪,失治误治,邪热入里,郁结于中焦,脾胃升降失职而成本病。归纳本病的病机不外乎虚、滞、湿、痰、瘀、浊毒等几个方面,脾胃虚弱为本病的基本病机。陶丽等通过大样本量的分析研究证明,脾胃虚弱是CAG的主要证型之一,正是在脾胃虚弱的基础上,致胃受纳腐熟功能受损。脾运化不及,肝气横逆犯脾,导致了肝胃郁热、肝胃不和等标象,或因肝失疏泄、胃失和降、郁热或湿热损伤正气,导致脾胃虚弱,其病机的特点为虚实夹杂。虚,重在脾胃气虚、胃阴虚;实,主要是气滞、血瘀、瘀热、热毒。以致胃不能正常的受纳腐熟,脾不能运化转输精微物质,生化乏源,气血俱虚,胃体失于濡养,故脾胃虚弱是本病的病理基础。临床中我们发现,痞证病程一般较长,常兼见郁而化热,热盛伤津之胃脘痞满、口干口苦、舌质淡而苔黄腻等寒热错杂、虚实互见之症。病机虽不外以脾胃气虚为本,热郁、肝郁、湿阻、痰浊为标,但总以脾虚为本,脾气不升、胃气郁而化热为主要病机。结合柯韵伯“实则阳明,虚则太阴”的理论,我们认为,治疗当以健脾益气兼清郁热为基本治法贯穿始终。所设立的健脾活萎方不仅切合脾虚胃热证的主要病机,也体现了“治中焦如衡,非平不安”及治脾胃“无问其病,以平为期”的理论。通过临床观察发现健脾活萎方在慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生逆转方面有明确的疗效。健脾活萎方化裁于四君子汤,由党参、焦白术、白茯苓、西砂仁、广木香、蜀羊泉、白花蛇舌草、甘草八味药物组成。其中党参,甘、温,益气,健脾和胃为君药;白术,甘、苦、性温,健脾燥湿,益气助运;茯苓,甘、淡,健脾渗湿,两药相合白术健脾补中,守而不走;白茯苓渗湿助运,走而不守。相辅相成,健脾助运之功倍为臣药;两药又可和党参相协,益气健脾之力益甚。广木香,辛、苦、温,行气止痛,温中和胃;西砂仁,辛、温,温脾化湿,理气和胃;根据“热郁于中”以蜀羊泉性味苦寒,清热解毒;蛇舌草,甘、淡、凉,清热解毒,消痈散结,四药相合,寒温并用,以和脾胃寒热相反之性共为佐药;甘草,甘、平,益气补中兼以调和诸药是兼佐使之用。全方用药寒热并用,补大于消,攻补兼施,体现了行气消痞,健脾补虚,平调寒热,消补兼施,辛开苦降等之配伍特点。同时现代药理学研究发现四君子汤一方面通过调节植物神经系统,拮抗乙酰胆碱和组胺等作用,提高胃蛋白酶活性,改善消化吸收功能,促使胃肠分泌、消化、运动及营养功能恢复正常;同时还可以增强机体的特异性免疫,具有抗肿瘤、抗突变、改善微循环等功能。砂仁具有抗炎、利胆、镇痛、抗氧化、调节免疫、改善微循环、促进胃排空及肠道传输的作用,其促动力作用与西沙必利具有一定的可比性;广木香具有调节胃肠功能、抗炎、抗溃疡、促进胆囊收缩等功能;白花蛇舌草中的总黄酮具有增强机体特异性免疫功能和非特异性免疫